急性冠脈綜合癥的預(yù)防與控制
急性冠狀動脈綜合征的預(yù)防與控制
副主任醫(yī)師 郝建國
山東冠縣疾病預(yù)防控制中心
急性冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是冠心病中急性發(fā)病的臨床類型，在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，粥樣斑塊松動、裂紋或破裂，使斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血小板在受損表面黏附、活化、聚集形成血栓，導(dǎo)致病變的血管完全或不完全閉塞的一組臨床綜合征。包括ST段抬高型ACS【STEMI（ST段抬高型心肌梗死）或AMI（Q波型急性心肌梗死）】以及非ST段抬高型ACS【NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死或非Q波型急性心肌梗死）和UA（不穩(wěn)定型心絞痛）】。STEMI病理基礎(chǔ)為病變血管血栓完全閉塞，STEMI發(fā)生后數(shù)小時所作的冠狀動脈造影顯示，90%以上的相關(guān)動脈發(fā)生完全閉塞；而NSTEMI病理基礎(chǔ)為病變血管血栓不完全閉塞或微栓塞。ACS以左冠狀動脈前降支病變最為多見，其余依次為右冠狀動脈主干，左冠狀動脈主干或左冠狀動脈的左旋支、右冠狀動脈的后降支；75%以上的有一支以上的冠狀動脈嚴(yán)重狹窄；1/3～1/2所有三支冠狀動脈均存在有臨床意義的狹窄。
ACS特別是威脅人類生命安全的危險疾病。AMI在我國近年來發(fā)病逐漸增多，每年新增病例50萬；北方高于南方，城市多于農(nóng)村，男性多于女性。1996年衛(wèi)生部全國統(tǒng)計(jì)年報資料顯示，部分城市冠心病死亡率達(dá)64.25/10萬。近年來，由于藥物溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的廣泛應(yīng)用，使AMI急性期住院病死率由30%降低到6.5%，但對少數(shù)患者AMI卻是致命的，特別是有休克的AMI病人病死率仍高達(dá)80%。ACS是心血管疾病最常見的危重癥，給患者帶來極大痛苦甚至死亡，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)對ACS的預(yù)防和控制，努力防止和減少冠狀動脈突發(fā)事件的發(fā)生，有著極其重要的意義。
1 ACS的發(fā)生。
ACS在春、冬季節(jié)發(fā)病較多，與氣候寒冷、氣溫變化較大有關(guān)；常在安靜或睡眠時發(fā)病，以清晨6時至午間12時發(fā)病較多，與這個時段機(jī)體收縮壓較高、心率較快、血液粘滯度較大以及血漿腎上腺素水平較高有關(guān)。
1.2 ACS的誘發(fā)因素。
最常見的有：“劇烈運(yùn)動、過重的體力勞動、創(chuàng)傷、情緒激動、精神緊張或飽餐后”；急性失血、出血性或感染性休克，主動脈狹窄、發(fā)熱、心動過速，反復(fù)發(fā)作的冠狀動脈痙攣等。凡能引起心肌耗氧量增加，或血液供應(yīng)減少的因素，
都可能誘發(fā)ACS的發(fā)生。
1.3 ACS的發(fā)病因素。
冠狀動脈粥樣硬化形成的粥樣硬化斑塊是引起ACS的病理因素；不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)性病變破裂是引起ACS的直接因素；血小板的激活在ACS中是形成血栓的觸發(fā)和始動因素。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂，使血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露于血流，導(dǎo)致血小板在損傷的部位黏附、活化和聚集而形成血栓。冠狀動脈內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)AMI的血栓形成率為100%，UA的血栓形成率也高達(dá)90%。
冠脈閉塞＜20分鐘，組織學(xué)上無心肌壞死，也無心肌酶或其他標(biāo)志物的釋出，心電圖呈一過性心肌缺血改變，臨床上就表現(xiàn)為UA；如果冠脈閉塞＞20分鐘，受供血的心肌即有少數(shù)壞死，1～2個小時后絕大部分心肌呈凝固性壞死，血清心肌壞死標(biāo)志物異常增高，心電圖呈持續(xù)性心肌缺血改變、或有ST段抬高及病理性Q波的出現(xiàn)。非ST段抬高型ACS很少發(fā)生嚴(yán)重的左心室功能不全；ST段抬高型ACS則較易發(fā)生嚴(yán)重的左心室功能不全，可因左心室舒張期末壓、左房壓與肺楔嵌壓增高出現(xiàn)肺水腫，或因心排血量和動脈壓降低出現(xiàn)心源性休克，或兩者同時出現(xiàn)。
1.3.1冠狀動脈粥樣硬化形成的機(jī)制。
動脈粥樣硬化是“異常脂血癥，高血壓，吸煙、糖尿病、肥胖以及遺傳”等多種危險因素作用的結(jié)果。高低密度脂蛋白血癥和高血壓過強(qiáng)的血流剪切力導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞反復(fù)損傷，是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)。內(nèi)皮細(xì)胞反復(fù)損傷致使其功能紊亂，通透性增高，大量的脂蛋白進(jìn)入動脈內(nèi)膜沉積，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷的同時，還激活細(xì)胞黏附分子表達(dá)，使單核巨噬細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞黏附并移入內(nèi)膜，吞噬大量的脂質(zhì)而轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞與浸入的脂質(zhì)構(gòu)成早期的脂質(zhì)條紋斑塊。隨著內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的激活，釋放出多種生物活性分子，調(diào)控平滑肌細(xì)胞移入斑塊活化、增殖，同時伴有內(nèi)皮細(xì)胞增殖、間質(zhì)增生，在脂質(zhì)和壞死物質(zhì)所形成斑塊外形成一層纖維帽，成為纖維脂質(zhì)斑塊。除外腹主動脈，最易發(fā)生動脈粥樣硬化的就是冠狀動脈。冠狀動脈粥樣硬化病變分布的特點(diǎn)，多發(fā)生心肌壁外的動脈分支，進(jìn)入心肌內(nèi)的動脈分支很少受累。粥樣硬化病變左冠多于右冠，大支多于小支，近端多于遠(yuǎn)端。心肌表面分支的血管受心臟外形的影響，往往有多次方向改變，承受較大的剪切力，且承受較大的剪切力的時間也較長，故易于造成動脈內(nèi)皮細(xì)胞的反復(fù)損傷，易于發(fā)生動脈粥樣硬化，形成粥樣硬化斑塊。斑塊多發(fā)生于冠狀動脈的.心壁側(cè)。
1.3.2 冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的機(jī)制。
AMI患者中，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂發(fā)生率高達(dá)91%～100%。最近研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致粥樣斑塊破裂的機(jī)制如下：①斑塊內(nèi)因素：斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量高，且
有大量的T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，血管平滑肌細(xì)胞含量較少；斑塊內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過合成γ-干擾素（IFN-γ）抑制平滑肌細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊纖維帽結(jié)構(gòu)薄弱而易于破裂；斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞可釋放基質(zhì)金屬蛋白酶和組織蛋白酶等，溶解斑塊中的纖維基質(zhì)，使纖維帽變得更加薄弱以致破裂。②斑塊外因素：冠狀動脈距離心室最近，且心肌壁外的分支在心室收縮（約0.3s）的時間內(nèi)幾乎為一盲端，承受收縮壓的撞擊力最大。在血壓升高，心動過速，冠狀動脈內(nèi)壓力升高、張力增大或痙攣時；心臟過度收縮和舒張的牽拉時；及其過度收縮和舒張時所產(chǎn)生的撞擊力更大時等，均可誘發(fā)冠狀動脈內(nèi)纖維帽較薄弱的粥樣斑塊發(fā)生破裂。
1.3.3 冠狀動脈粥樣硬化血栓形成的機(jī)制。
正常的血管內(nèi)皮表面光滑作為一個屏障，可防止凝血因子和血小板與內(nèi)皮下的成分發(fā)生接觸，從而避免凝血系統(tǒng)和血小板的激活。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后，暴露出內(nèi)皮下的膠原，在1--2秒內(nèi)即有少量的血小板粘附在膠原上，發(fā)生粘性變態(tài)的粘附反應(yīng)；粘附的血小板被激活，釋放纖維蛋白原、5-羥色胺（5-HT）、二磷酸腺苷（ADP）和血栓素A2（TXA2）等活性物質(zhì)，引起局部血管收
縮、血流緩慢；加速血小板聚集反應(yīng)，形成牢固貼附于損傷部位的血小
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板血栓。同時，還激活了凝血途徑，形成血栓。2 ACS的預(yù)防和控制。
預(yù)防和控制冠狀動脈粥樣硬化及其粥樣斑塊的破裂是ACS預(yù)防和控制的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2.1 預(yù)防和控制誘發(fā)因素。
主要是“冠心病和動脈粥樣硬化”的患者，在春、冬氣候寒冷、氣溫變化較大的季節(jié)，要避免“劇烈運(yùn)動、過重的體力勞動、創(chuàng)傷、情緒激動、精神緊張或飽餐”；一旦無法避免或有“發(fā)熱、心動過速，心絞痛反復(fù)發(fā)作”時，要盡快的嚼服“拜阿司匹林”200mg，同時立即含化“硝酸甘油或硝酸異山梨酯”；并對“創(chuàng)傷、發(fā)熱、心動過速，心絞痛”等采取相應(yīng)的治療措施。
2.2 冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防與控制
2.2.1 冠狀動脈粥樣硬化的原發(fā)性預(yù)防。
又稱為一級預(yù)防，是針對尚未發(fā)生動脈粥樣硬化人群，為防止或減少動脈粥樣硬化發(fā)生而采取的根本性的預(yù)防措施。①從兒童、青少年時期開始，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。堅(jiān)持合理膳食，經(jīng)常參加體力活動，保持合適體重，戒煙限酒，注意避免過度勞累和情緒激動，保持良好心理狀態(tài)；預(yù)防和及時控制“異常脂血癥、高血壓和糖尿病”，并注意定期進(jìn)行健康體檢。②長期應(yīng)用阿司匹林100mg。是針對所有尚未發(fā)生心肌梗死，但存在“年齡大于50歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史”等高危因素的人群所采取的預(yù)防措
施，預(yù)防首次心肌梗死的發(fā)生，屬于病因預(yù)防或者源頭預(yù)防措施。③常規(guī)應(yīng)用維生素C。維生素C在體內(nèi)參與細(xì)胞呼吸，參與膠原蛋白和組織細(xì)胞間質(zhì)合成，有利于提高血管內(nèi)皮細(xì)胞抗損傷能力及損傷后的修復(fù)能力；已知維生素C缺乏可增加血管通透性，使血液中的脂質(zhì)易于沉積在血管內(nèi)膜，是發(fā)生動脈粥樣硬化的一個重要因素。故應(yīng)用維生素C可防止其缺乏，維持血管正常的通透性，從而預(yù)防或減緩動脈粥樣硬化的發(fā)生。用法：口服，每次100mg,每日2次。
2.2.2 冠狀動脈粥樣硬化的控制與逆轉(zhuǎn)。
又稱為二級預(yù)防，是針對對已經(jīng)發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化的患者，控制、延緩或逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化，防止粥樣斑塊破裂所致的ACS。
2.2.2.1首先是堅(jiān)持規(guī)范化綜合治療。
有效控制好血壓，將血壓控制在120/80毫米汞柱以下；隆冬和早春季節(jié)要防寒保暖；堅(jiān)持適度的有氧運(yùn)動，有利于增強(qiáng)心肺功能，促進(jìn)冠狀動脈建立側(cè)支循環(huán)；生活要有規(guī)律，每天應(yīng)睡足8小時；膳食合理，且忌暴飲暴食，防止便秘、腹瀉，戒煙限酒；預(yù)防各種感染性疾病；注重心理平衡。
2.2.2.2 通過合理的藥物，阻止或減慢動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，或使粥樣斑塊趨于穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)和消退。
①應(yīng)用“他汀類”藥物。該藥物的作用機(jī)制是抑制細(xì)胞合成膽固醇的三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶,使膽固醇合成減少，觸發(fā)肝臟代償性的增加低密度脂蛋白受體的合成，提高了肝臟攝取低密度脂蛋白能力，從而降低了血漿膽固醇、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平。他汀類藥物還可減少炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的數(shù)目，使C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）及其他促炎分子的濃度減少，最終減輕炎性反應(yīng)對血管壁的損害。還可抑制巨噬細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶和組織蛋白酶，并誘導(dǎo)其分泌抑制膠原降解因子，增加血管平滑肌膠原含量，穩(wěn)定纖維帽，以提高斑塊的穩(wěn)定性。
②應(yīng)用“普羅布考”。美國印第安納波利斯健康與消費(fèi)者產(chǎn)品部 Nouv Press Med1980研究結(jié)論：“普羅布考可有效地防治冠心病，不管患者進(jìn)入試驗(yàn)前有無冠心病史，冠心病發(fā)病率均未增加；無預(yù)料外死亡，也無突然死亡或冠脈病死亡”；芬蘭，赫爾辛基大學(xué)，國家公共衛(wèi)生研究院，Espoo市Jorvi醫(yī)院Am J Cardiol1986年研究結(jié)論：“普羅布考可使無冠心病但有高危因素的患者不發(fā)生冠心病”； 美國波斯頓大學(xué)N Engl J Med,1995年研究結(jié)論：“普羅布考可明顯改善冠狀動脈的舒縮性，對改善心肌缺血和減少冠脈病事件有重要意義”； 意大利米蘭大學(xué)和醫(yī)院Journal of Cardiovascular Pharmacology1997年研究結(jié)論：“普羅布考不僅可明顯降低各型病人膽固醇，而且可抑制頸動脈內(nèi)膜中間
厚度增加”；山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，紀(jì)求尚等1999年研究結(jié)論：“普羅布考為一種安全有效的降血脂及減少心絞痛發(fā)作的藥物”。
普羅布考具有調(diào)血脂和抗脂質(zhì)過氧化的作用。調(diào)血脂作用：通過降低膽固醇合成、促進(jìn)膽固醇分解使血膽固醇和低密度脂蛋白降低；通過改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能、影響卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶和膽固醇脂轉(zhuǎn)移蛋白和載脂蛋白E的功能、使脂質(zhì)化的膽固醇/總膽固醇比率回復(fù)正常等作用加強(qiáng)血高密度脂蛋白膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)；通過抑制細(xì)胞間粘附因子-1和P-選擇素的表達(dá)抑制單核細(xì)胞粘附到內(nèi)皮細(xì)胞。因此，可防治動脈粥樣硬化及其所引起的心腦血管疾病。
抗脂質(zhì)過氧化作用：有顯著的抗脂質(zhì)過氧化作用，可抑制致炎因子、致動脈粥樣硬化因子的基因表達(dá)和自由基介導(dǎo)的炎癥，改善血管內(nèi)皮舒張功能，從而抑制泡沫細(xì)胞和動脈粥樣硬化斑塊的形成、消退或減小動脈粥樣硬化斑塊。因此，可抗血管成形術(shù)后再狹窄，并有消黃瘤作用。
③應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，包括“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)拮抗劑(ARB)”。通過降低血壓，可使主動脈壓力降低和冠狀動脈灌注壓降低，使粥樣斑塊纖維帽所受的張力變小，側(cè)壓力降低；通過抑制交感神經(jīng)興奮性，使動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所受的彎曲減少。減輕或消除了粥樣斑塊破裂的斑塊外因素，相對增加了粥樣斑塊的穩(wěn)定性。
2.3 長期抗血小板治療。
血小板在動脈粥樣硬化形成過程中以及在冠狀動脈痙攣、血栓形成等所導(dǎo)致的心肌缺血或梗死中都起著重要的作用。長期抗血小板治療可減少非致死性心肌梗死和心血管死亡的發(fā)生風(fēng)險，降低再梗死率；因此，所有冠心病患者除有禁忌癥外均應(yīng)長期抗血小板治療。
2.3.1 應(yīng)用100毫克阿司匹林用于心肌梗死的預(yù)防。
阿司匹林被譽(yù)為“防治心腦血管事件的基石”。2007年一項(xiàng)針對12萬名健康注冊女護(hù)士的研究顯示，長期服用阿司匹林可以使其首次冠心病和腦梗死風(fēng)險分別降低38%。如果100%的中、高危人群合理使用阿司匹林，每年能避免100萬例死亡。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會主任委員胡大一教授建議，中國的心肌梗死預(yù)防，阿司匹林劑量定在75-150毫克；不建議使用75毫克以下的，因?yàn)樗男Ч儾盍�；也不提倡使�?50毫克以上的，增加劑量會增加副作用，不增加效果。中、高危人群隨身攜帶保健盒里一定要有300毫克非腸溶的阿司匹林，發(fā)病時快速嚼服；患心肌梗死時，用不用阿司匹林的死亡率差別是23%。
2.3.2 應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥。
在ACS的預(yù)防中，血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥可抑制血小板聚集和血栓形成，使冠狀動脈保持通暢。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥的優(yōu)點(diǎn)是：①抗血小板作用強(qiáng)；②不良反應(yīng)少，嚴(yán)重出血不良反應(yīng)更少；③有靜脈、口服2種制劑，使用較方便；④大型臨床試驗(yàn)較多，臨床證據(jù)充分。
2.4冠狀動脈血運(yùn)重建治療。
冠狀動脈血運(yùn)重建治療包括“經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），是ACS治療的重要方法，對預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化斑快破裂和ACS的發(fā)生亦有十分重要的意義。對“左冠狀動脈主干病變狹窄大于50%、不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI的中、高�；颊�；尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血清心肌壞死標(biāo)志物顯著增高、頑固性或反復(fù)發(fā)作心絞痛伴有動態(tài)ST段改變、有心衰或危及生命的心律失常、雖經(jīng)積極藥物治療而癥狀控制不滿意”的患者，應(yīng)早期進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療。
3 參考文獻(xiàn)
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