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工傷認(rèn)定申請表
宿勞社工認(rèn)字[ ]第 號
職工工傷認(rèn)定申請表
申請類型：□單位□個人 □直系親屬 □工會組織 □代理人
單位 法定代表人 單位地址聯(lián)系人 聯(lián)系電話 手機(jī) 是否參加工傷保險(xiǎn) 單位性質(zhì) 是否參加商業(yè)保險(xiǎn) 事故類型
傷（亡）職工姓名 聯(lián)系電話 家庭住址 郵編 事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間 年 月 日 身份證號 工種 治療醫(yī)院 醫(yī)療費(fèi)用
宿遷市勞動和社會保障局 印制
填 報(bào) 要 求
提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
一、傷（亡）職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。
二、勞動關(guān)系合同書或者事實(shí)勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實(shí)勞動關(guān)系證明材料，如：（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系）等；（二）用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議；（三）與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；（四）當(dāng)事人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療第一文庫網(wǎng)診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。
四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷（亡）事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。（一）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；（二）發(fā)生交通事故而傷（亡）的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證正本、副本）；（三）因工外出發(fā)生事故傷（亡）的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議、調(diào)研、座談會等通知）；（四）職工為維護(hù)國家利益、公共利益而傷（亡）的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見；（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等；（六）職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書；（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷（亡）的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)（場所）、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。
八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對（復(fù)印件使用A4規(guī)格紙張），并由申請人按工傷認(rèn)定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。
注：此頁由用人單位填寫。
復(fù)
注：此頁由受傷職工填寫（要求手寫不得打�。�，受傷職工因體能原因不能書寫，可由直系親屬代筆并簽 名注明，同時提交代筆人身份證復(fù)印件。
事故見證人筆錄
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