中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試講義脾胃病癥
第三單元 脾胃病證
胃 痛
【要點(diǎn)一】胃痛的概念
胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。
【要點(diǎn)二】胃痛的病因病機(jī) （一）病因
外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛。 （二）病機(jī)
基本病機(jī)——胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。 病位——胃，與肝、脾的關(guān)系極為密切。 病理因素——?dú)鉁�、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀�?/p>
病理變化比較復(fù)雜。1.胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證。2.若因寒而痛者，寒邪傷陽，脾陽不足，可成脾胃虛寒證。3.若因熱而痛，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。4.虛證胃痛又易受邪，如脾胃虛寒者易受寒邪。5.脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證。
【要點(diǎn)三】胃痛的診斷與類證鑒別——診斷要點(diǎn)
1.上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。 2.常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。
3.發(fā)病特點(diǎn)：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。
【要點(diǎn)三】胃痛的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.胃痛與真心痛 真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃證候。
2.胃痛與脅痛 脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吞腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。
3.胃痛與腹痛 腹痛是以胃脘部以下、恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。
【要點(diǎn)四】西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別 1.急性胃炎
（1）癥狀：上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。 （2）體征：上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等。
（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：①幽門螺桿菌檢查陽性。②糞便隱血試驗(yàn)陽性。③胃鏡檢查：發(fā)病后24～48小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查，可明確診斷不同類型的胃炎。 2.慢性胃炎
（1）癥狀：可以出現(xiàn)上腹痛、飽脹不適，以餐后明顯；有時(shí)伴噯氣、反酸、惡心、嘔吐，少數(shù)患者有
上消化道少量出血的表現(xiàn)。
（2）體征：慢性胃炎除了上腹可有輕壓痛外，一般無明顯的腹部體征。 （3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 3.消化性潰瘍
（1）癥狀：周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
（2）體征：潰瘍發(fā)作期上腹部可有局限性壓痛，但并無特異性，對(duì)診斷幫助不大，若并發(fā)梗阻、穿孔、出血時(shí)則出現(xiàn)重要體征。 （3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （二）鑒別
1.慢性胃炎與消化性潰瘍 2.功能性消化不良與消化性潰瘍
【要點(diǎn)五】胃痛的辨證論治——辨證要點(diǎn) 辨虛實(shí)寒熱；辨在氣在血
實(shí)——痛劇，固定不移，拒按，脈盛； 虛——痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。 寒——胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減； 熱——胃脘灼痛，喜冷惡熱。
初病在氣，久病在血。 在氣——有氣滯、氣虛之分。
氣滯——脹痛，或涉及兩脅，或兼見噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)； 氣虛——脾胃氣虛，胃脘隱痛或空腹痛顯，兼見食少、便溏、乏力等。 在血——疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。
【要點(diǎn)五】胃痛的辨證論治——治療原則 基本原則——理氣和胃（通降）止痛
審證求因，從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，
如散寒、消食、疏肝、泄熱、化瘀、清肝、除濕、祛暑、理氣、養(yǎng)陰、益氣、溫陽等，總以開其郁滯、調(diào)其升降為目的，這樣才能把握住“胃以通為補(bǔ)"的靈魂，靈活應(yīng)用“通”法。 適當(dāng)+辛香理氣之品 1.寒邪客胃證
證候主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。 證機(jī)概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。 治法：溫胃散寒，行氣止痛。 代表方：香蘇散合良附丸加減。
常用藥：高良姜、香附、吳茱萸、烏藥、陳皮、木香等。
加減：1.兼見惡寒、身熱等風(fēng)寒表證——加蘇葉、藿香等以疏散風(fēng)寒；2.兼見胸脘痞悶，胃納呆滯，噯氣或嘔吐等寒夾食滯——加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔；3.寒邪郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜——用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。 2.飲食傷胃證
證候主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。 證機(jī)概要：飲食積滯，阻塞胃氣。 治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。 代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹等。
加減：1.脘腹脹甚——加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯；2.胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實(shí)導(dǎo)滯丸（大黃 枳實(shí) 黃芩 黃連 神曲 白術(shù) 茯苓 澤瀉）以通腑行氣；3.胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥、便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。 3.肝氣犯胃證
證候主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。
代表方：柴胡疏肝散加減（四逆散+川芎、香附、陳皮）
常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。
加減：1.如胃痛較甚——加川楝子、延胡索以加強(qiáng)理氣止痛；2.痛勢(shì)急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之證——改用化肝煎（化肝煎丹梔，青陳貝芍瀉）或丹梔逍遙散加左金丸以疏肝泄熱和胃。此時(shí)理氣藥應(yīng)選擇香櫞、佛手、綠萼梅等理氣而不傷陰的解郁止痛藥。 4.濕熱中阻證
證候主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。 治法：清化濕熱，理氣和胃。 代表方：清中湯加減。
香附 陳皮 黑山梔 金鈴子 延胡索 炙甘草 黃連 《醫(yī)學(xué)心悟》
常用藥：黃連、梔子、半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。
加減：1.濕偏重——加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；2.熱偏重——加蒲公英、黃芩清胃泄熱；3.氣滯腹脹者——加厚樸、枳實(shí)以理氣消脹；4.納呆食少者——加神曲、谷芽、麥芽以消食導(dǎo)滯。 6.胃陰虧耗證
證候主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。 代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、芍藥、甘草。
加減：1.胃脘灼痛、嘈雜泛酸——加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘脹痛較劇，兼有氣滯——加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；3.陰虛胃熱——加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。 5.瘀血停胃證
證候主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。 證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。 治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。 代表方：失笑散合丹參飲加減。
常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。
加減：1.胃痛甚——加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強(qiáng)活血行氣止痛之功；2.四肢不溫，舌淡脈弱，氣虛無以行血——加黨參、黃芪等以益氣活血；3.若口干咽燥，舌光無苔，脈細(xì)為陰虛無以濡養(yǎng)——加生地、麥冬以滋陰潤(rùn)燥。 7.脾胃虛寒證
證候主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。 證機(jī)概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中健脾，和胃止痛。
代表方：黃芪建中湯加減。（黃芪+小建中湯） 小建中湯——桂枝 芍藥 生姜 甘草 大棗 飴糖
常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。
加減：1.泛吐清水較多—加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；2.泛酸—去飴糖，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐，肢冷—加理中丸以溫中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸軟—附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；5.無泛吐清水，無手足不溫——改用香砂六君子湯健脾益氣，和胃止痛。亦可用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪、黨參。
【要點(diǎn)六】西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療 （一）急性胃炎
首先應(yīng)立即祛除病因，停用非留體消炎藥，給予流質(zhì)或軟食，嚴(yán)重嘔吐者應(yīng)禁食。 （二）慢性胃炎 1.一般措施 2.抗菌治療 3.保護(hù)胃黏膜 4.對(duì)癥處理 （三）消化性潰瘍 1.一般治療
適當(dāng)休息，合理飲食，注意調(diào)節(jié)情緒。 2.根除幽門螺桿菌（Hp） 3.抑制胃酸分泌 4.保護(hù)胃黏膜
5.非留體類抗炎藥相關(guān)潰瘍的治療 6.外科治療
【要點(diǎn)七】胃痛的預(yù)防調(diào)護(hù) 了解
【A2型題】患者胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治方應(yīng)首選 A.血府逐瘀湯 B.桃紅四物湯 C.桃仁紅花煎 D.芍藥甘草湯 E.失笑散合丹參飲 痞 滿
【要點(diǎn)一】痞滿的概念
痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。 『正確答案』E
【要點(diǎn)二】痞滿的病因病機(jī) （一）病因
感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等。 （二）病機(jī)
病機(jī)關(guān)鍵——中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職。 基本病位——胃，與肝、脾關(guān)系密切。
病理性質(zhì)——虛實(shí)兩端。實(shí)即實(shí)邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛或陰虛）。 痞滿常與中虛不運(yùn)、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致病邪內(nèi)侵，形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。
【要點(diǎn)三】痞滿的診斷與類證鑒別——診斷要點(diǎn)
1.以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點(diǎn)。 2.發(fā)病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長(zhǎng)。 3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。
【要點(diǎn)三】痞滿的診斷與類證鑒別——類證鑒別 1.痞滿與胃痛 兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。
胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢(shì)多急，壓之可痛。胃痞起病較緩，壓無痛感。
2.痞滿與鼓脹 兩者均為自覺腹部脹滿的病證。
鼓脹以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主癥。胃痞以自覺滿悶不舒、外無脹形為特征。鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘。鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。
3.痞滿與胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運(yùn)無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。 4.痞滿與結(jié)胸 兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點(diǎn)。
【要點(diǎn)四】痞滿的辨證論治——辨證要點(diǎn) 首辨虛實(shí)；次辨寒熱 1.首辨虛實(shí)
實(shí)痞——痞滿能食，食后尤甚，饑時(shí)可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實(shí)有力。 虛痞——饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力。 2.次辨寒熱
寒——痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀。 熱——痞滿勢(shì)急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)。
【要點(diǎn)四】痞滿的辨證論治——治療原則 基本法則——調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿。 實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜補(bǔ)消并用。 扶正——健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃。 祛邪——消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕。
【要點(diǎn)四】痞滿的辨證論治——證治分類 1.飲食內(nèi)停證 2.痰濕中阻證 3.濕熱阻胃證 4.肝胃不和證 5.脾胃虛弱證 6.胃陰不足證 1.飲食內(nèi)停證
證候主癥：脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。
證機(jī)概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機(jī)壅塞。 治法：消食和胃，行氣消痞。 代表方：保和丸加減。
常用藥：山楂、神曲、萊菔子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹等。
加減：（1）若食積較重者，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以消食；（2）脘腹脹滿者，可加枳實(shí)、厚樸、檳榔等理氣除滿；（3）脾虛便溏者，加白術(shù)、扁豆等健脾助運(yùn)，化濕和中，或用枳實(shí)消痞丸 （智識(shí)小痞 曲身拾桿絆住 令將謊破） 麥芽曲 人參 枳實(shí) 炙甘草 半夏曲 白術(shù) 茯苓 干姜 黃連 厚樸 消除痞滿，健脾和胃。
2.痰濕中阻證
證候主癥：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦�，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。
證機(jī)概要：痰濁阻滯，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不和。 治法：除濕化痰，理氣和中。 代表方：二陳平胃湯加減。
常用藥：制半夏、蒼術(shù)、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草等。 加減：
（1）痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實(shí)、紫蘇梗、桔梗等，或合用半夏厚樸湯加強(qiáng)化痰理氣作用。 半瞎后婆，服下粕酥漿 茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜
（2）痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯。 3.濕熱阻胃證
證候主癥：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，氣機(jī)不利。 治法：清熱化濕，和胃消痞。 代表方：瀉心湯合連樸飲加減。
常用藥：大黃、黃連、黃芩、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉等。 加減：
（1）若惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋覆花以止嘔；（2）納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以開胃導(dǎo)滯；（3）寒熱錯(cuò)雜，用半夏瀉心湯苦辛通降。 伴俠寫信 親人早降下草簾
黃芩 人參 大棗 干姜 半夏 炙甘草 黃連
4.肝胃不和證
證候主癥：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣犯胃，胃氣郁滯。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。
常用藥：香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子、枳實(shí)、白術(shù)、荷葉等。 加減：
（1）氣郁明顯，脹滿較甚，改用五磨飲子加減以理氣導(dǎo)滯消脹；（2）郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩瀉火解郁；（3）噯氣甚者，加竹茹、沉香和胃降氣。 實(shí)痞用藥宜忌
治療實(shí)痞，常用辛溫燥濕之品，用量太過易傷胃陰；濕熱蘊(yùn)結(jié)或肝氣郁久均易化火傷陰——用砂仁、厚樸、陳皮、法半夏等辛燥藥治療時(shí)，謹(jǐn)防用藥太過，傷及胃陰。 5.脾胃虛弱證
證候主癥：脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
證機(jī)概要：脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司。 治法：補(bǔ)氣健脾，升清降濁。 代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。
常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮等。 加減：
1.四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；
2.舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊(yùn)者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹。 6.胃陰不足證
證候主癥：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 證機(jī)概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。 治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。 代表方：益胃湯加減。
常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹、冰糖、香櫞等。 加減：
（1）若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強(qiáng)生津； （2）腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹； （3）食滯者加谷芽、麥芽等消食導(dǎo)滯； （4）便秘者，加火麻仁、玄參潤(rùn)腸通便。
【要點(diǎn)五】預(yù)防調(diào)護(hù)
1.患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時(shí)飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。 2.注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。 3.慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。 4.適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 脾胃病證
嘔 吐
【要點(diǎn)一】嘔吐的概念
嘔吐是指胃失和降，氣逆于上；迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。 一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。 臨床嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，故合稱為嘔吐。
【要點(diǎn)二】嘔吐的病因病機(jī) （一）病因
外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、病后體虛。 （二）病機(jī)
病機(jī)總為——胃失和降，胃氣上逆。 病變臟腑——胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。 病理表現(xiàn)不外虛實(shí)兩類。
實(shí)證——外邪、食滯、痰飲、肝氣——邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔。 虛證——脾胃氣陰虧虛，運(yùn)化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。
一般初病多實(shí)，若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。
【要點(diǎn)三】嘔吐的診斷與類證鑒別——診斷要點(diǎn)
1.嘔吐食物、痰涎、水液等，或干嘔無物。初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味。久病嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。常兼有胃痛、痞滿、腹痛、呃逆、噯氣、惡心、納呆、泛酸嘈雜等胃腸癥狀。
2.新病邪實(shí)，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黃、脈弱無力等癥。
3.起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史�；蛞蚴褂没瘜W(xué)藥物、誤食毒物而致。
【要點(diǎn)三】痞滿的診斷與病證鑒別——類證鑒別 1.嘔吐與反胃
同屬胃部的病變。病機(jī)都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。
反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多為未消化之宿食，嘔吐量較多，吐后即感舒適。
嘔吐有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，往往吐無定時(shí)，或輕或重，吐出物為食物或痰涎清水，嘔吐量或多或少。
反胃：胃或食管內(nèi)容物返流到口腔，不伴有惡心，亦不費(fèi)力。 若返流物有膽汁則有苦味�；煊形杆釀t有酸味，亦稱返酸。
反胃 嘔吐
2.嘔吐與噎膈 兩者皆有嘔吐的癥狀。
嘔吐之病，進(jìn)食順暢，吐無定時(shí)。噎膈之病，進(jìn)食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。 嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長(zhǎng)，預(yù)后欠佳。 【要點(diǎn)四】嘔吐的辨證論治——辨證要點(diǎn) 1.首辨可吐不可吐 2.次辨虛實(shí) 3.再辨嘔吐物 降逆止嘔為治療嘔吐的正治之法。
但人體在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性的嘔吐，使胃內(nèi)有害物質(zhì)排出體外，不需要運(yùn)用止吐的方法。如胃有痰飲、食滯、毒物、癰膿等有害之物發(fā)生嘔吐時(shí)，不可見嘔止嘔，當(dāng)使邪有出路。甚至當(dāng)嘔吐不暢時(shí)，尚可用探吐之法，切不可降逆止嘔，以免留邪。 2.次辨虛實(shí)
實(shí)證嘔吐——起病較急，病程較短，發(fā)病因素明顯，多為感受外邪、傷于飲食、情志失調(diào)等，嘔吐量較多，吐出物多酸臭，形體壯實(shí)，脈多實(shí)而有力；
虛證嘔吐——起病較緩，病程較長(zhǎng)，或表現(xiàn)為時(shí)作時(shí)止，發(fā)病因素不甚明顯，吐出物不多，無酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脈弱無力等癥。
3.再辨嘔吐物
嘔吐物酸腐量多，氣味難聞—食積內(nèi)腐； 嘔吐苦水、黃水—膽熱犯胃； 嘔吐酸水、綠水—肝氣犯胃； 嘔吐濁痰涎沫—痰飲中阻； 嘔吐清水—脾中虛寒； 泛吐少量黏沫—胃陰不足。
【要點(diǎn)四】嘔吐的辨證論治——治療原則 治療原則—和胃降逆
實(shí)證—祛邪＋和胃降逆 用藥應(yīng)主辛通苦降 祛邪—解表、消食、化痰、解郁 虛證—扶正＋降逆止嘔
嘔吐有寒、熱、虛、實(shí)之別，詳審嘔吐物的性狀及氣味，有助辨證。
扶正—健運(yùn)脾胃、益氣溫通、滋養(yǎng)胃陰、柔潤(rùn)和降。
虛實(shí)夾雜—適當(dāng)兼顧+和胃降逆
審其標(biāo)本緩急主次而治。
嘔吐患者一般飲食不馨，脾運(yùn)不健，更是惡于藥味，因此施藥時(shí)應(yīng)盡量選用芳香悅脾之品，以求藥食盡入而不拒。
【要點(diǎn)四】嘔吐的辨證論治——證治分類
1.外邪犯胃證
2.食滯內(nèi)停證
3.痰飲內(nèi)阻證
4.肝氣犯胃證
5.脾胃氣虛證
6.脾胃陽虛證
7.胃陰不足證
1.外邪犯胃證
證候主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。
證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。
治法：疏邪解表，化濁和中。
代表方：藿香正氣散加減。
常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜等。
加減：
（1）伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲以消食導(dǎo)滯；
（2）如風(fēng)寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒，解表邪；
（3）兼氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。
2.食滯內(nèi)停證
證候主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。
證機(jī)概要：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。
治法：消食化滯，和胃降逆。
代表方：保和丸加減。
常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。
加減：
肉食—山楂；米食—谷芽；面食—萊菔子，麥芽；食物中毒—燒鹽方探吐。
3.痰飲內(nèi)阻
證候主癥：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。
證機(jī)概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。
治法：溫中化飲，和胃降逆。
代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。
常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝。
4.肝氣犯胃
證候主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。
治法：疏肝理氣，和胃降逆。
代表方：四七湯加減。半瞎后婆，服下粕酥漿
茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜
常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。
加減：
1.胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。
2.嘔吐酸水，心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等。
3.兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、紅花等活血化瘀。
5.脾胃氣虛
證候主癥：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，胸脘痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。 證機(jī)概要：脾胃氣虛，納運(yùn)無力，胃虛氣逆。
治法：健脾益氣，和胃降逆。
代表方：香砂六君子湯加減。
常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。
6.脾胃陽虛
證候主癥：飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。
證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。
治法：溫中健脾，和胃降逆。
代表方：理中湯加減。
常用藥：人參、白術(shù)、干姜、甘草。
久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，可加制附子、肉桂等溫補(bǔ)脾腎之陽。
7.胃陰不足
證候主癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：胃陰不足，胃失濡潤(rùn)，和降失司。
治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。
代表方：麥門冬湯。（邁門動(dòng)桿 下人遭驚動(dòng)）
常用藥：甘草、半夏、人參、大棗、粳米、麥冬。
【要點(diǎn)五】嘔吐的預(yù)防調(diào)護(hù)
1.起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的入侵。
2.保持心情舒暢，避免精神刺激，對(duì)肝氣犯胃者，尤當(dāng)注意。
3.飲食調(diào)理。脾胃素虛，飲食不宜過多，勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。
4.嘔吐不止，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。盡量選擇刺激性、氣味小的藥物，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳，以減少胃的負(fù)擔(dān)。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復(fù)出。
【A2型題】患者，男性，40歲，午后突然出現(xiàn)嘔吐，多為清水痰涎，脘悶不食，不思飲食，舌淡，苔白膩，脈滑。此時(shí)最佳的方劑是（ ）
A.理中湯
B.香砂六君子湯
C.溫脾湯
D.小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯
E.小半夏湯合茯苓湯
【B型題】
A.藿香正氣散加荊芥、防風(fēng)
B.藿香正氣散加木香、枳殼
C.藿香正氣散去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲
D.新加香薷飲
E.黃連解毒湯
1.外邪犯胃之嘔吐，若伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，治療方宜（ ）
『正確答案』C
2.外邪犯胃之嘔吐，若風(fēng)寒偏重，寒熱無汗，治療方宜（ ）
『正確答案』A
3.外邪犯胃之嘔吐，若兼氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹者，治療方宜（ ）
噎 膈
【要點(diǎn)一】噎膈的概念
噎膈是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。
噎即噎塞，指吞咽之時(shí)哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。
噎雖可單獨(dú)出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。
【要點(diǎn)二】噎膈的病因病機(jī)
（一）病因
七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病年老。
（二）病機(jī)
病位——食道，屬胃所主，病變臟腑與肝、脾、腎有關(guān)。
基本病機(jī)——脾、胃、肝、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)，而致食管干澀，食管、賁門狹窄。
病理因素——?dú)�、痰、瘀�?/p>
病理性質(zhì)——本虛標(biāo)實(shí)。
初期以標(biāo)實(shí)為主，由痰氣交阻于食道和胃，故吞咽之時(shí)梗噎不順，格塞難下，繼則瘀血內(nèi)結(jié)，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降阻塞，上下不通，因此飲食難下，食而復(fù)出。
久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。如陰津日益枯槁，胃腑失其濡養(yǎng)，或陰損及陽，脾胃陽氣衰敗，不能輸化津液，痰氣瘀結(jié)倍甚，多形成虛實(shí)夾雜之候。
【要點(diǎn)三】噎膈的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù) 『正確答案』B 『正確答案』D
1.輕癥患者主要為胸骨后不適，呈燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。
2.重癥患者見持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴(yán)重時(shí)伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。
3.患者常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。
【要點(diǎn)三】噎膈的診斷與類證鑒別
——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇（拓展）
食管癌、賁門癌以及賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等疾病，出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn)時(shí)，可參考本病辨證論治。
【要點(diǎn)三】噎膈的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.噎膈與反胃 兩者皆有食入而吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。
2.噎膈與梅核氣 兩者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，咽中有梗塞不舒的感覺，但無吞咽困難及飲食不下的癥狀。
【要點(diǎn)四】噎膈的辨證論治——辨證要點(diǎn)
1.首辨虛實(shí) 2.次辨標(biāo)本主次
實(shí)——因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻者。新病多實(shí)，或?qū)嵍嗵撋�。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實(shí)。
虛——因熱邪傷津，多郁多思，年老腎虛，而致津枯血燥、氣虛陽微者。久病多虛，或虛中夾實(shí)。食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。
標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣滯、痰阻、血瘀三者之不同。
氣結(jié)為主——梗塞不舒，胸膈痞脹，噯氣則舒；
血瘀為主——胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移；
痰阻——泛吐痰涎，胸膈滿悶。
本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。
發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證，見面色（白光）白，形寒氣短，面浮足腫。
【要點(diǎn)四】嘔吐的辨證論治——治療原則
總的治療原則——理氣開郁、化痰消瘀、滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥。
初期——重在治標(biāo)，治當(dāng)開郁啟膈，和胃降逆，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；
后期——重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥或補(bǔ)氣溫陽為法。
然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療亦當(dāng)顧護(hù)津液，辛散香燥之藥不可多用。后期津液枯槁，陰血虧損，法當(dāng)滋陰補(bǔ)血，但滋膩之品亦不可過用，當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。
【要點(diǎn)四】噎膈的辨證論治——證治分類
1.痰氣交阻
2.瘀血內(nèi)結(jié)
3.津虧熱結(jié)
4.氣虛陽微
1.痰氣交阻
證候主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。
證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰氣交阻，胃氣上逆。
治法：開郁化痰，潤(rùn)燥降氣。
代表方：?jiǎn)㈦跎⒓訙p。
常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。
2.瘀血內(nèi)結(jié)
證候主癥：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。
證機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。
治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。
代表方：通幽湯加減。
常用藥：生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。
加減：如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開膈降逆，隨后再服湯藥。
山慈菇 紅大戟 千金子霜 五倍子 麝香 雄黃
功效：化痰開竅，辟穢解毒，消腫止痛。適應(yīng)證范圍比較廣泛，其病機(jī)為感受穢惡痰濁之邪，腸胃氣機(jī)閉塞，升降失常，以致脘腹脹悶疼痛，吐瀉兼作。
3.津虧熱結(jié)
證候主癥：食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤(rùn)降。
治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。
代表方：沙參麥冬湯加減。沙深埋洞，洞邊紛沙淤草桑
麥冬 扁豆 天花粉 沙參 玉竹 生甘草 桑葉
常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、竹茹、蘆根、甘草。
加減：煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰；若食道干澀，口干咽燥，可用五汁安中飲以生津養(yǎng)胃。
韭汁 牛乳 生姜汁 梨汁 藕汁
4.氣虛陽微
證候主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色（白光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。
證機(jī)概要：脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津。
治法：溫補(bǔ)脾腎。
代表方：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減。
常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗等。
【要點(diǎn)五】預(yù)防調(diào)護(hù)
1.改變不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免進(jìn)燙食、吃飯?zhí)�、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強(qiáng)營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜。
2.及時(shí)治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍
等，防止癌變。
3.加強(qiáng)護(hù)理，囑病人每餐進(jìn)食后，可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內(nèi)積存的食物和黏液，預(yù)防食管黏膜損傷和水腫。
4.保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。
【A1型題】
噎膈的發(fā)病機(jī)制總屬（ ）
A.氣、痰、食交結(jié)
B.氣、痰、毒交結(jié)
C.氣、痰、水交結(jié)
D.氣、痰、熱交結(jié)
E.氣、痰、瘀交結(jié)
【A2型題】
患者吞咽梗阻，胸膈痞悶，情志舒暢時(shí)可稍減輕，口干咽燥，舌偏紅苔薄膩，脈弦滑。治療應(yīng)首選
A.通幽湯
B.滌痰湯
C.溫膽湯
D.玉樞丹
E.啟膈散
脾胃病證
呃 逆
【要點(diǎn)一】呃逆的概念
呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證。
【要點(diǎn)二】呃逆的病因病機(jī)
（一）病因
飲食不當(dāng)、情志不遂、體虛病后。
（二）病機(jī)
病位—膈，關(guān)鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關(guān)。
基本病機(jī)—胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈。
病理性質(zhì)——有虛實(shí)之分。
實(shí)證—寒凝、火郁、氣滯、痰阻，胃失和降；
虛證—脾腎陽虛，或胃陰耗損等正虛氣逆。
亦有虛實(shí)夾雜并見者。
病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強(qiáng)弱。 『正確答案』E 『正確答案』E
【要點(diǎn)三 】呃逆的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)
1.呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時(shí)間不定。
2.常伴有胸膈痞悶、脘中不適、情緒不安等癥狀。
3.多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。
【要點(diǎn)三 】呃逆的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.呃逆與干嘔 兩者同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。
2.呃逆與噯氣
兩者均為胃氣上逆，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴酸腐氣味，食后多發(fā)，與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。
【要點(diǎn)四】呃逆的辨證論治——辨證要點(diǎn)
1.首分虛、實(shí)、寒、熱
實(shí)證——呃逆聲高，氣涌有力，連續(xù)發(fā)作；
虛證——呃逆時(shí)斷時(shí)續(xù)，氣怯聲低乏力；
熱證——呃聲洪亮，沖逆而出，口臭煩渴；
寒證——呃聲沉緩有力，得寒則甚，得熱則減。
2.分清生理、病理。
一時(shí)氣逆而發(fā)的暫時(shí)性呃逆，屬于生理現(xiàn)象，無需治療；若呃逆反復(fù)發(fā)作，兼次癥明顯，或出現(xiàn)在急慢性疾病過程中，則多屬病理反應(yīng)引起的呃逆，當(dāng)辨證論治。
【要點(diǎn)四】呃逆的辨證論治——治療原則
總由胃氣上逆動(dòng)膈而成。
基本治法——理氣和胃、降逆止呃。
寒—祛寒 熱—清熱 虛—補(bǔ)虛 實(shí)—瀉實(shí)
在辨證的基礎(chǔ)上—和胃降逆止呃。
重危病證中出現(xiàn)的呃逆——大補(bǔ)元?dú)猓本任笟狻?/p>
【要點(diǎn)四】腹痛的辨證論治——證治分類
1.胃中寒冷
2.胃火上逆
3.氣機(jī)郁滯
4.脾胃陽虛
5.胃陰不足
1.胃中寒冷
證候主癥：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進(jìn)食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤(rùn)，脈遲緩。
證機(jī)概要：寒蓄中焦，氣機(jī)不利，胃氣上逆。
治法：溫中散寒，降逆止呃。
代表方：丁香散加減。
常用藥：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。
加減：1.寒氣較重，脘腹脹痛，加吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆。2.寒凝食滯，脘悶噯腐，加萊菔子、制半夏、檳榔行氣降逆導(dǎo)滯。3.寒凝氣滯，脘腹痞滿，加枳殼、厚樸、陳皮以行氣消痞。4.氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆。
2.胃火上逆
證候主癥：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。
證機(jī)概要：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。
治法：清胃泄熱，降逆止呃。
代表方：竹葉石膏湯加減。
竹葉石高 竹動(dòng)石靜夏草深
竹葉 麥冬 生石膏 粳米 制半夏 炙甘草 人參
常用藥：竹葉、生石膏、沙參、麥冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。
加減：1.腑氣不通，痞滿便秘者，合用小承氣湯通腑泄熱，使腑氣通，胃氣降，呃自止。2.胸膈煩熱，大便秘結(jié)，用涼膈散攻下泄熱。兩個(gè)小侄聯(lián)合 敢擒大豬 樸硝 梔子 連翹 薄荷 炙甘草 黃芩 大黃 竹葉
3.氣機(jī)郁滯
證候主癥：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆。
治法：順氣解郁，和胃降逆。
代表方：五磨飲子加減。（沉檳實(shí)木烏）
常用藥：木香、烏藥、枳殼、沉香、檳榔、丁香、代赭石。
加減：1.肝郁明顯，加川楝子、郁金疏肝解郁。2.心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃。
3.氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯加陳皮、茯苓（懸符帶者 將身遮下選干棗）生姜 人參 代赭石 半夏 旋復(fù)花 炙甘草 大棗），以順氣降逆，化痰和胃。4.氣滯日久成瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀湯加減以活血化瘀。
4.脾胃陽虛
證候主癥：呃聲低長(zhǎng)無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色（白光）白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
證機(jī)概要：中陽不足，胃失和降，虛氣上逆。
治法：溫補(bǔ)脾胃止呃。
代表方：理中丸加減。
常用藥：人參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、丁香、柿蒂。
加減：1.噯腐吞酸，夾有食滯，加神曲、麥芽消食導(dǎo)滯。2.脘腹脹滿，脾虛氣滯，加法半夏、陳皮理氣化濁。3.若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，加黃芪、黨參或改用補(bǔ)中益氣湯。4.病久及腎，腎陽虧虛，形寒肢冷，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)，為腎失攝納，加肉桂、補(bǔ)骨脂、山萸肉、刀豆子補(bǔ)腎納氣。
5.胃陰不足
證候主癥：呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：陰液不足，胃失濡養(yǎng)，氣失和降。
治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。
代表方：益胃湯合橘皮竹茹湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷葉、柿蒂。
加減：1.咽喉不利，陰虛火旺，胃火上炎者，加石斛、蘆根以養(yǎng)陰清熱。2.神疲乏力，氣陰兩虛者，加黨參或西洋參、山藥以益氣生津。
【A1型題】
呃逆與干嘔、噯氣在病機(jī)上的共同點(diǎn)是（ ）
A.胃氣上逆
B.寒氣上逆
C.肝胃氣逆
D.肺胃氣逆
E.食積化熱上沖
腹 痛
【要點(diǎn)一】腹痛的概念
腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。 『正確答案』A
【要點(diǎn)二】腹痛的病因病機(jī)
（一）病因
外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及素體陽虛等可導(dǎo)致本病。
（二）病機(jī)
基本病機(jī)——臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。 發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多——肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等臟腑，及足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈。
病理因素——寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。
病理性質(zhì)——寒、熱、虛、實(shí)四端。
寒證—寒邪凝注或積滯于腹中臟腑經(jīng)脈，氣機(jī)阻滯而成。熱證—六淫化熱入里，濕熱交阻，使氣機(jī)不和，傳導(dǎo)失職。實(shí)證—邪氣郁滯，不通則痛。虛證—中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。
四者往往相互錯(cuò)雜，或寒熱交錯(cuò)，或虛實(shí)夾雜，或?yàn)樘摵�，或�(yàn)閷?shí)熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。
1.寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱。2.熱痛日久，治療不當(dāng)，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯(cuò)之證。3.素體脾虛不運(yùn)，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實(shí)之證。4.氣滯影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機(jī)通暢導(dǎo)致氣滯。
【要點(diǎn)三】腹痛的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)
1.凡是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛。若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢(shì)纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進(jìn)一步辨病。
2.注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。
3.根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何臟何腑受病，明確病理性質(zhì)。
【要點(diǎn)三】腹痛的診斷與類證鑒別——類證鑒別
1.腹痛與胃痛 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的'表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。
2.腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。
3.內(nèi)科腹痛與外科、婦科腹痛
內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷。
【要點(diǎn)四】西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別
（一）診斷
1.急性胰腺炎
（1）臨床表現(xiàn)：起病十分突然，常在飽餐或飲酒后1～2小時(shí)起病，以腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常見的癥狀，多數(shù)患者感到腹部劇烈而持續(xù)的疼痛，上腹痛多數(shù)在進(jìn)餐后加重，進(jìn)食油膩食物也會(huì)加劇腹痛。嘔吐：約2/3的急性胰腺炎患者有嘔吐，嘔吐次數(shù)多少不等。
（2）體征：腹部壓痛，并有反跳痛，腹脹，腸鳴音消失。
（3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：外周血白細(xì)胞增高；血、尿淀粉酶測(cè)定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值；B超可見胰腺腫大；CT檢查見胰腺腫大、炎癥改變。
2.慢性胰腺炎
3.結(jié)核性腹膜炎
（二）鑒別
1.急性胰腺炎與其他急腹癥
2.慢性胰腺炎與結(jié)核性腹膜炎
【要點(diǎn)五】腹痛的辨證論治——辨證要點(diǎn)
1.辨腹痛性質(zhì)
腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減——寒痛。痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，或伴有便秘，得涼痛減——熱痛。腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕——?dú)鉁础?/p>
少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗——血瘀痛。 因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減——傷食痛。 暴痛多實(shí)，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢(shì)綿綿，喜揉喜按。 2.再辨腹痛部位
脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證，為足厥陰、足少陽經(jīng)脈所主。大腹疼痛多為脾胃病證，為足太陰、足陽明經(jīng)脈所主。臍腹疼痛多為大小腸病證，為手陽明、手太陽經(jīng)脈所主。臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證，為足少陰、足太陽經(jīng)脈及沖、任、帶脈所主。
【要點(diǎn)五】腹痛的辨證論治——治療原則
以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。
實(shí)證——祛邪疏導(dǎo)，所謂“痛隨利減”； 虛痛——溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。 久痛入絡(luò)，綿綿不愈——辛潤(rùn)活血通絡(luò)。
【要點(diǎn)五】腹痛的辨證論治——證治分類 1.寒邪內(nèi)阻 2.濕熱壅滯 3.飲食積滯 4.肝郁氣滯 5.瘀血內(nèi)停 6.中虛臟寒 1.寒邪內(nèi)阻
證候主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便清稀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。
證機(jī)概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。 治法：散寒溫里，理氣止痛。 代表方：良附丸合正氣天香散加減。
常用藥：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮。
加減：1.寒氣上逆致腹中切痛雷鳴，胸脅逆滿嘔吐者，用附子粳米湯（制附子 半夏 甘草 大棗 粳米）溫中降逆。2.腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝湯（烏頭+桂枝湯）溫里散寒。3.寒實(shí)積聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黃附子湯（大黃、附子、細(xì)辛）溫瀉寒積。4.夏日感受寒濕，伴見惡心嘔吐，胸悶，納呆，身重，倦怠，舌苔白膩者，可酌加藿香、蒼術(shù)、厚樸、蔻仁、半夏，以溫中散寒，化濕運(yùn)脾。還可辨證選用附子理中丸、烏梅丸等。 2.濕熱壅滯
證候主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。 治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。
常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)。
加減：1.燥熱不甚，濕熱偏重，大便不爽者，可去芒硝，加梔子、黃芩等。2.痛引兩脅，可加郁金、柴胡。3.腹痛劇烈，寒熱往來，惡心嘔吐，大便秘結(jié)者，改用大柴胡湯 秦皇只要半壺棗醬（黃芩 大黃 枳實(shí) 芍藥 半夏 柴胡 大棗 生姜）表里雙解。 3.飲食積滯
證候主癥：脘腹脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。
證機(jī)概要：食滯內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和。 治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。
代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減 三只神靈宰黃豬
常用藥：大黃、黃芩、黃連、枳實(shí)、神曲、茯苓澤瀉、白術(shù)。
加減：1.腹痛脹滿者，加厚樸、木香行氣止痛。2.兼大便自利，惡心嘔吐者，去大黃，加陳皮、半夏、蒼術(shù)理氣燥濕，降逆止嘔。3.如食滯不重，腹痛較輕者，用保和丸。 4.肝郁氣滯
證候主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌淡紅，苔薄白，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。 代表方：柴胡疏肝散加減。
常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。
加減：1.氣滯較重,胸肋脹痛者,川楝子、郁金。2.痛引少腹、睪丸者，加橘核、荔枝核。3.腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方。4.少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺(tái)烏藥散 天臺(tái)霧颻 把酒會(huì)情郎 相戀兩悟（巴豆 酒 小茴香 青皮 檳榔 木香川楝子 良姜 烏藥）。5.肝郁日久化熱者，加丹皮、山梔子清肝泄熱。 5.瘀血內(nèi)停
證候主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。 證機(jī)概要：瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通。 治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。 代表方：少腹逐瘀湯
常用藥：川芎、赤芍、當(dāng)歸、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、肉桂、干姜、小茴香等。 少腹逐瘀湯 顏回要官熊赤子歸浦江 延胡索 小茴香 沒藥 官桂 川芎 赤芍 五靈脂 當(dāng)歸 蒲黃 干姜
加減：1.腹部術(shù)后作痛，或跌仆損傷作痛，可加澤蘭、沒藥、三七。2.瘀血日久發(fā)熱，可加丹參、丹皮、王不留行。3.若兼有寒象，腹痛喜溫，脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯 五靈兄桃紅母胡吃香草烏龜殼（五靈脂 川芎桃仁 紅花 牡丹皮 元胡 赤芍 香附 甘草 烏藥 當(dāng)歸 枳殼）。4.若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承氣湯。 6.中虛臟寒
證候主癥：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
證機(jī)概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。
常用藥：桂枝、生姜、飴糖、大棗、芍藥、炙甘草。
加減：1.若腹中大寒，嘔吐肢冷，可用大建中湯 答見忠將以身教（干姜 飴糖 人參 蜀椒）溫中散寒。2.腹痛下利，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯。3.大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯 文痞大干人將腐（大黃 甘草 人參 干姜 制附子）。4.若中氣大虛，少氣懶言，可用補(bǔ)中益氣湯，還可辨證選用當(dāng)歸四逆湯、黃芪建中湯等。5.如胃氣虛寒，臍中冷痛，連及少腹，宜加胡蘆巴、川椒、蓽澄茄溫腎散寒止痛。6.血?dú)馓撊�，腹中拘急冷痛，困倦，短氣，納少，自汗者，酌加當(dāng)歸、黃芪調(diào)補(bǔ)氣血。
要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療 （一）急性胰腺炎 1.一般治療
監(jiān)護(hù)，吸氧，禁食，輸液補(bǔ)充熱量、水分及維持電解質(zhì)平衡。病情較重，嘔吐頻繁時(shí)，行胃腸減壓，以減少胃液刺激胰腺，有利于胰腺的恢復(fù)。 2.藥物治療
解痙止痛藥如阿托品、654-2等肌注；抑制胃酸藥如雷尼替丁、法莫替丁等靜脈點(diǎn)滴；抑制胰腺分泌藥如生長(zhǎng)抑素等靜脈點(diǎn)滴；可選用適當(dāng)品種的抗生素。 3.手術(shù)
急性出血壞死型胰腺炎時(shí)，應(yīng)迅速進(jìn)行手術(shù)治療。 （二）慢性胰腺炎 1.一般治療
戒酒和治愈膽結(jié)石、膽囊炎等。 2.抑酸劑或質(zhì)子泵抑制劑
抑酸劑如雷尼替丁、法莫替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等。 3.胰酶
補(bǔ)充胰酶，如胰酶制劑（viokase，每片含脂肪酶16000單位、淀粉酶70000單位、蛋白酶70000單位），每次8片，每天3次，飯后口服。 4.生長(zhǎng)抑素 5.止痛劑 6.降糖藥 7.營養(yǎng)素 8.外科治療
腹痛嚴(yán)重、阻塞性黃疸等可以采取手術(shù)治療。 （三）結(jié)核性腹膜炎
【要點(diǎn)七】預(yù)防調(diào)護(hù)
加強(qiáng)精神調(diào)攝，平時(shí)要保持心情舒暢，避免憂思過度、暴怒驚恐。平素宜飲食有節(jié)，進(jìn)食易消化、富有營養(yǎng)的飲食，忌暴飲暴食及食生冷、不潔之食物。虛寒者宜進(jìn)熱食；熱證忌辛辣煎炸、肥甘厚膩之品；食積腹痛者宜暫禁食或少食。
醫(yī)生 密切注意患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。如見患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。
【A2型題】患者腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，大便溏薄，神疲氣短，舌淡苔白，脈沉
細(xì)。治療主方為（ ） A.補(bǔ)中益氣湯 B.附子粳米湯 C.保和丸 D.小建中湯 E.四逆湯
【B型題】 A.柴胡疏肝散 B.逍遙散
C.良附丸合正氣天香散 D.木香順氣散 E.小建中湯
1.肝郁氣滯型腹痛，治療首選（ ）
『正確答案』A
2.寒邪內(nèi)阻型腹痛，治療首選（ ）
『正確答案』C
3.中虛臟寒型腹痛，治療首選（ ） 泄 瀉
要點(diǎn)一 泄瀉的概念
泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古有將大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。
要點(diǎn)二 泄瀉的病因病機(jī) （一）病因
感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足。 （二）病機(jī)
病機(jī)特點(diǎn)——脾虛和濕盛，腸道功能失司。
外邪致瀉以濕邪最為重要，其他諸多邪氣需與濕邪兼夾，方易成瀉；內(nèi)因則以脾虛最為關(guān)鍵。 病位在腸，主病之臟屬脾，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。 病理因素——濕。 病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。
暴瀉——實(shí)證，以濕盛為主�；驖袷�，或食滯生濕，壅滯中焦，脾為濕困。
久瀉——虛證，由脾虛不運(yùn)而生濕，或他臟及脾，如肝木乘脾，或腎虛火不暖脾，水谷不化所致。 『正確答案』E
『正確答案』D
濕邪與脾虛相互影響，互為因果，濕盛可困遏脾運(yùn)，脾虛又可生濕。 虛實(shí)之間相互轉(zhuǎn)化夾雜。
要點(diǎn)三 泄瀉的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)
1.大便糞質(zhì)稀溏，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十?dāng)?shù)次以上。 2.常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。
3.起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。
要點(diǎn)三 泄瀉的診斷與類證鑒別——病證鑒別
1.相同點(diǎn)：多發(fā)于夏秋季節(jié)；排便次數(shù)增多糞質(zhì)稀�。煌飧袝r(shí)邪，內(nèi)傷飲食引發(fā)，可以相互轉(zhuǎn)化；病變部位均在腸間。
2.泄瀉與霍亂 霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點(diǎn)是來勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。
要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別 （一）診斷
腸易激綜合征（腹瀉型）
（1）癥狀：以腹部不適或腹痛、排便異常為主。腹部不適或腹痛以下腹部為多，也可游走，發(fā)作和持續(xù)時(shí)間不定，常在排氣或排便后緩解。腹瀉多在晨起或餐后出現(xiàn)。常有消化不良癥狀。常伴有不同程度的精神癥狀。
（2）體征：可有腹部壓痛，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛門痙攣和痛感。
（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸，血、尿、糞常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)，血生化，血沉，腹部B超等檢查以排除器質(zhì)性疾病。 （二）鑒別
主要應(yīng)與腸道炎癥、結(jié)直腸腫瘤相鑒別，觀察有無發(fā)熱、消痩、膿血便，并進(jìn)行血常規(guī)、糞培養(yǎng)、結(jié)腸鏡等檢查加以明確。還應(yīng)與甲狀腺功能亢進(jìn)相鑒別，進(jìn)行甲狀腺功能（T3、T4、FT3、 FT4、TSH）、甲狀腺B超等檢查加以明確。
要點(diǎn)五 泄瀉的辨證論治——辨證要點(diǎn)
1.辨暴瀉與久瀉 2.辨寒熱 3.辨虛實(shí) 4.辨證候特征
暴瀉——發(fā)病急、病程短，多以濕盛邪實(shí)為主，泄瀉次數(shù)頻多； 久瀉——發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，常以脾虛為主，泄瀉呈間歇性發(fā)作。
要點(diǎn)五 泄瀉的辨證論治——治療原則 治療大法——運(yùn)脾化濕
急性泄瀉——濕盛為主——重在化濕，佐以分利。
寒濕——溫化寒濕，濕熱——清化濕熱。夾有表邪——佐以疏解； 夾有暑邪——佐以清暑；兼有傷食——佐以消導(dǎo)。 暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇； 久瀉——脾虛為主——當(dāng)重健脾。
肝氣乘脾——抑肝扶脾； 腎陽虛衰——溫腎健脾。 中氣下陷——升提； 久泄不止——固澀。 久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。
要點(diǎn)五 泄瀉的辨證論治——證治分類 暴瀉 久瀉
1.寒濕內(nèi)盛證 4.脾胃虛弱證 2.濕熱傷中證 5.腎陽虛衰證 3.食滯腸胃證 6.肝氣乘脾證
證候主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。
證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。 治法：芳香化濕，解表散寒。 代表方：藿香正氣散加減。
常用藥：藿香、蒼術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗、木香等。
加減：1.若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒；2.外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可用純陽正氣丸（藿香 肉桂 陳皮 半夏 公丁香 小茴香 紫蘇 茯苓 制蒼術(shù) 生白術(shù) 紅靈丹）溫中散寒，理氣化濕。3.濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯健脾行氣祛濕。 2.濕熱傷中證
證候主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。 治法：清熱燥濕，分利止瀉。 代表方：葛根芩連湯加減。
常用藥：葛根、黃芩、黃連、木香、甘草、車前草、茯苓等。 加減：
夾食滯——加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯；
濕邪偏重——加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕。
夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，——新加香薷飲合六一散表里同治，解暑清熱，利濕止瀉。 3.食滯腸胃證
證候主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。
治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。 代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽等。 加減：
食積較重，脘腹脹滿，可因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸（大黃 枳實(shí) 黃芩 黃連 神曲 白術(shù) 茯苓 澤瀉）；
食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉； 兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。 4.脾胃虛弱證
證候主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：脾虛失運(yùn)，清濁不分。 治法：健脾益氣，化濕止瀉。 代表方：參苓白術(shù)散加減。
常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁等。 加減：
脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛——理中丸以溫中散寒；
久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛——補(bǔ)中益氣湯以益氣健脾，升陽止瀉。 5.腎陽虛衰證
證候主癥：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。
證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 代表方：四神丸加減。
常用藥：補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、附子、炮姜等。 加減：
臍腹冷痛——加附子理中丸溫中健脾；
年老體衰，久瀉不止，脫肛——中氣下陷——加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽； 瀉下滑脫不禁，或虛坐努責(zé)——真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉； 真人養(yǎng)臟當(dāng)鶴主，深草叩塋跪燒香
當(dāng)歸 訶子 白術(shù) 人參 炙甘草 肉豆蔻 罌粟殼 肉桂 白芍 木香
脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，寒熱錯(cuò)雜——烏梅丸；烏梅江心唱二黃，蜀嬌貴婦身而貴
烏梅 干姜 細(xì)辛 黃連 黃柏 蜀椒 桂枝 附子 人參 當(dāng)歸 6.肝氣乘脾證
證候主癥：泄瀉腸鳴，腹痛攻竄，矢氣頻作，伴有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張而發(fā)，舌淡紅，脈弦。
證機(jī)概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。
常用藥：白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)等。
要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療 腸易激綜合征 1.一般治療
加強(qiáng)與患者溝通，也可給予心理療法，調(diào)整生活方式，減少容易引起腹瀉的食物攝入，如纖維素等。 2.藥物治療
①解痙劑：腹痛時(shí)選用，包括抗膽堿藥、平滑肌抑制藥、胃腸道選擇性鈣離子拮抗劑、外周阿片受體拮抗劑等；②止瀉劑：洛哌丁胺、復(fù)方苯乙哌啶、八面體蒙脫石等；③動(dòng)力感覺調(diào)節(jié)劑：5-HT3受體拮抗劑等；④抗精神病藥物：抗抑郁劑；⑤益生菌：如整腸生、培裴康等。
要點(diǎn)七 預(yù)防調(diào)護(hù)
1.起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。
2.飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對(duì)消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實(shí)等。避免進(jìn)食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤(rùn)滑食物。
3.急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。 【A2型題】
患者大便時(shí)溏時(shí)泄，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，食后脘悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法為（ ） A.健脾益氣 B.溫腎健脾 C.固澀止瀉 D.補(bǔ)中益氣 E.益氣升清 痢 疾
要點(diǎn)一 痢疾的概念
痢疾是以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主癥的病證。是夏秋季常見的腸道傳染病。
要點(diǎn)二 痢疾的病因病機(jī) （一）病因
外感時(shí)邪、飲食不節(jié)。感邪有三：一為疫毒之邪，二為濕熱之邪，三為夏暑感寒傷濕。 （二）病機(jī)
主要病機(jī)—邪滯于腸，氣血壅滯，腸道傳化失司，脂絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而為痢。 病位—腸，與脾胃密切相關(guān)，可涉及腎。 病理因素——濕熱疫毒為主。
病性—寒熱虛實(shí)。初期—實(shí)證。下痢日久—由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，寒熱并見。
疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴—疫毒痢。疫毒上沖于胃，可使胃氣逆而不降—噤口痢。外感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣—下痢赤白、肛門灼熱—濕熱痢。寒濕陰邪，內(nèi)困脾土，脾失健運(yùn)，邪留腸中，氣機(jī)阻滯—下痢白多赤少—寒濕痢。下痢日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，『正確答案』A
寒熱并見—久痢。
疫毒熱盛傷津或濕熱內(nèi)郁不清，日久則傷陰、傷氣，或素體陰虛感邪—下痢黏稠，虛坐努責(zé)，臍腹灼痛—陰虛痢；脾胃素虛而感寒濕患痢，或濕熱痢過服寒涼藥物—脾虛中寒，寒濕留滯腸中，日久累及腎陽，關(guān)門不固—下痢稀薄帶有白凍，甚則滑脫不禁，腰酸腹冷—虛寒痢。如痢疾失治，遷延日久，或治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門留寇—正虛邪戀—下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，日久難愈—休息痢。
要點(diǎn)三 痢疾的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)
1.以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便為主癥。
2.暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；久痢起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn)，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。
3.多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。
要點(diǎn)三 痢疾的診斷與類證鑒別—類證鑒別 痢疾與泄瀉
相同點(diǎn)：均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，外感時(shí)邪，內(nèi)傷飲食引發(fā)癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。
可以相互轉(zhuǎn)化。有先瀉后轉(zhuǎn)痢者，病情加重；也有先痢后轉(zhuǎn)瀉者，病情減輕。
要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別 （一）診斷 1.細(xì)菌性痢疾
（1）流行病學(xué)資料：夏秋季有進(jìn)食不潔食物史或有與菌痢病人接觸史。
（2）癥狀：有發(fā)熱、腹痛、膿血便及里急后重。中毒型起病急驟，伴意識(shí)障礙及循環(huán)或呼吸衰竭，而胃腸道癥狀早期表現(xiàn)不明顯。病程超過兩個(gè)月者為慢性菌痢。
（3）體征：左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。休克型有口唇發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼，血壓下降甚至測(cè)不出，脈搏細(xì)數(shù)，意識(shí)障礙。腦型有昏迷，呼吸改變，瞳孔變化。
（4）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：①血象：急性期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，慢性期可有貧血。②糞常規(guī)：有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，如見巨噬細(xì)胞有助于診斷。③糞便培養(yǎng)：可檢出痢疾桿菌。 2.潰瘍性結(jié)腸炎
（1）癥狀：①消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉，膿血便，甚至大量血便，腹痛，腹脹，常有里急后重，嚴(yán)重病例有食欲減退、惡心、嘔吐。②全身表現(xiàn)：中、重型患者活動(dòng)期常有發(fā)熱。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。③腸外表現(xiàn)：包括關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝、膽等。
（2）體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患
者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。嚴(yán)重者可有消瘦、貧血、浮腫等體征。 （3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：
①血液檢查：可有貧血。活動(dòng)期白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有增高、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白增高。嚴(yán)重者可有血清白蛋白下降。
②糞便檢查：有黏液膿血。
③結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。 ④鋇劑灌腸檢查。 （二）鑒別 1.阿米巴痢疾
糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。 2.結(jié)腸癌
結(jié)腸鏡與鋇劑灌腸檢查有價(jià)值，活檢可確診。 3.克羅恩病
結(jié)腸鏡及病理活檢、鋇劑灌腸有助于鑒別。 4.腸易激綜合征
糞便有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。 5.其他
如其他感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。
要點(diǎn)五 痢疾的辨證論治——辨證要點(diǎn) 1.首辨久暴，察虛實(shí)主次； 2.次識(shí)寒熱偏重； 3.再辨?zhèn)麣�、傷血�?/p>
1. 實(shí) 虛
2. 熱 寒
3.下痢白多赤少，濕邪傷及氣分；
赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。
要點(diǎn)五 痢疾的辨證論治——證治分類
1.濕熱痢
2.疫毒痢
3.寒濕痢
4.陰虛痢
5.虛寒痢
6.休息痢
1.濕熱痢
證候主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯。
治法：清腸化濕，調(diào)氣和血。
代表方：芍藥湯加減。
常用藥：黃芩、黃連、芍藥、當(dāng)歸、甘草、木香、檳榔、大黃、肉桂、金銀花等。
加減：1.痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者，配白頭翁、秦皮、黃柏清熱解毒。2.若瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀。3.若痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，可去當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等健脾燥濕。4.若兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿者，加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯。5.若食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳實(shí)導(dǎo)滯丸（大黃、黃芩、黃連、枳實(shí)、神曲、白術(shù)、茯苓、澤瀉）行氣導(dǎo)滯，瀉熱止痢，乃通因通用之法。
6.若痢疾初起，兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭痛身重者，可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟。7.如表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解。
2.疫毒痢
證候主癥：起病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。
證機(jī)概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。
治法：清熱解毒，涼血除積。
代表方：白頭翁湯合芍藥湯加減。
常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、芍藥、甘草、木香、檳榔、金銀花、地榆、牡丹皮等。
加減：若見熱毒穢濁壅塞腸道，腹中滿痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞?wù)�，加大黃、枳實(shí)、芒硝通腑泄?jié)�；神昏譫語，甚則痙厥，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈細(xì)數(shù)，屬熱毒深入營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼血開竅；若熱極風(fēng)動(dòng)，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明以息風(fēng)鎮(zhèn)痙。若暴痢致脫，癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，應(yīng)急服獨(dú)參湯或參附湯，加用參麥注射液等以益氣固脫。
3.寒濕痢
證候主癥：痢下赤白黏凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變觯雇淳屑�，里急后重，口淡乏味，脘脹腹�(jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。
證機(jī)概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司。
治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。
代表方：不換金正氣散加減。
不換金正氣散，陳蒼樸草藿香半（平胃+藿香半）
常用藥：藿香、蒼術(shù)、半夏、厚樸、生姜、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實(shí)等。
加減：若痢下白中兼赤者，加當(dāng)歸、芍藥調(diào)營和血；脾虛納呆者加白術(shù)、神曲健脾開胃；寒積內(nèi)停，腹痛，痢下滯而不爽，加大黃、檳榔，配炮姜、肉桂，溫通導(dǎo)滯。暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。
4.陰虛痢
證候主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：陰虛濕熱，腸絡(luò)受損。
治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕。
代表方：黃連阿膠湯合駐車丸加減。
常用藥：黃連、黃芩、阿膠、芍藥、甘草、當(dāng)歸、干姜、生地榆等。
5.虛寒痢
證候主癥：痢下赤白清稀，無腥臭，或?yàn)榘變�，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。
證機(jī)概要：脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑。
治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。
代表方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。
常用藥：人參、白術(shù)、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂、當(dāng)歸、白芍、木香等。
加減：若積滯未盡，應(yīng)少佐消導(dǎo)積滯之品，如枳殼、山楂、神曲等。若痢久脾虛氣陷，導(dǎo)致少氣脫肛，可加黃芪、柴胡、升麻、黨參以補(bǔ)中益氣，升清舉陷。
6.休息痢
證候主癥：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。
證機(jī)概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利。
治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。
代表方：連理湯加減。（理中湯+黃連）
常用藥：人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草、黃連、枳實(shí)、木香、檳榔等。
加減：若脾陽虛極，用溫脾湯加減；若久痢兼見腎陽虛衰，關(guān)門不固者，宜加四神丸以溫腎暖脾，固腸止�。蝗缇昧∶摳�，神疲乏力，少氣懶言，屬脾胃虛弱，中氣下陷者，可用補(bǔ)中益氣湯加減；若下痢時(shí)作，大便稀溏，心中煩熱，饑不欲食，四肢不溫，證屬寒熱錯(cuò)雜者，可用烏梅丸加減。
要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療
（一）細(xì)菌性痢疾
1.對(duì)癥治療
消化道隔離；補(bǔ)充液體，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒；高熱者予以退熱劑及物理降溫；毒血癥狀明顯者酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；腹痛劇烈者可應(yīng)用解痙劑。
2.病原治療
根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯昊虼蟊闩囵B(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，常選用喹諾酮類如左氧氟沙星、氨基糖苷類、頭孢類抗菌藥物等。
3.循環(huán)衰竭處理
積極補(bǔ)充液體，擴(kuò)充血容量，晶體液與膠體液并用。如血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、阿拉明等。
4.呼吸衰竭處理
保持呼吸道通暢，吸氧，控制腦水腫，必要時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑。重癥病人予以氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)。
（二）潰瘍性結(jié)腸炎
1.一般治療
強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。重癥有繼發(fā)感染，應(yīng)積極抗菌治療。
2.藥物治療
氨基水楊酸制劑，常用柳氮磺吡啶等；糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑。
3.手術(shù)治療
緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。
擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變；慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不良反應(yīng)太大不能耐受者。
要點(diǎn)七 痢疾的預(yù)防調(diào)護(hù)
對(duì)于具有傳染性的細(xì)菌性及阿米巴痢疾，應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施，以控制痢疾的傳播和流行，如搞好水、糞的管理，飲食管理，消滅蒼蠅等。
在痢疾流行季節(jié)，可適當(dāng)食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次；或?qū)⒋笏獍攴湃氩耸持惺秤�；亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用，對(duì)防止感染亦有一定作用。痢疾患者，須適當(dāng)禁食，待病情穩(wěn)定后，仍以清淡飲食為宜，忌食油膩葷腥之品。
【A1型題】
疫毒痢的治法是（ ）
A.清熱化濕，調(diào)氣和血
B.養(yǎng)陰和營，清腸化濕
C.清熱解毒，涼血除積
D.清熱解毒，化濕和中
E.溫中燥濕，調(diào)氣和血
【A2型題】
某患者，下痢2天，現(xiàn)下痢赤白黏凍，腹痛，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜選用（ ）
A.葛根芩連湯 B.白頭翁湯
C.連理湯 D.芍藥湯
E.以上都不是
『正確答案』D 『正確答案』C
脾胃病證
便 秘
要點(diǎn)一 便秘的概念
便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。
要點(diǎn)二 便秘的病因病機(jī)
（一）病因
飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪。
（二）病機(jī)
基本病機(jī)——大腸傳導(dǎo)失常，氣機(jī)不暢，糟粕內(nèi)停。與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。 病性——寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。
燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃—熱秘；氣機(jī)郁滯—實(shí)秘；陰寒積滯—冷秘或寒秘；氣血陰陽虧虛—虛秘。 四者又以虛實(shí)為綱。熱秘、氣秘、冷秘屬實(shí)，陰陽氣血不足的便秘屬虛。
寒、熱、虛、實(shí)相互兼夾或相互轉(zhuǎn)化。如熱秘久延不愈，津液漸耗，可致陰津虧虛，腸失濡潤(rùn)，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛。氣機(jī)郁滯，久而化火，則氣滯與熱結(jié)并存。氣血不足者，如受飲食所傷或情志刺激，則虛實(shí)相兼。
要點(diǎn)三 便秘的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)
1.排便間隔時(shí)間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。
2.大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。
3.常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。
4.常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史。
要點(diǎn)三 便秘的診斷與類證鑒別——類證鑒別
便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。
要點(diǎn)四 便秘的辨證論治——辨證要點(diǎn)
（一）便秘的辨證要點(diǎn)
便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。
（二）便秘的治療原則
便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治法。實(shí)秘為邪滯腸胃、壅塞不通所致，故以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、通導(dǎo)之法，使邪去便通；虛秘為腸失潤(rùn)養(yǎng)、推動(dòng)無力而致，故以扶正為先，給予益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之法，使正盛便通。
1.實(shí)秘
（1）熱秘（腸胃積熱）
證候主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。
證機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。
治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。
代表方：麻子仁丸加減。
常用藥：大黃、枳實(shí)、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥等。
加減：1.津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津。2.肺熱氣逆，咳喘便秘者，可加瓜蔞仁、蘇子、黃芩清肺降氣以通便。3.兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸（蘆薈、朱砂）以清肝通便；4.燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。5.熱勢(shì)較盛，痞滿燥實(shí)堅(jiān)者，可用大承氣湯急下存陰。
（2）氣秘
證候主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。
證機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。
治法：順氣導(dǎo)滯。
代表方：六磨湯加減。
常用藥：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實(shí)等。
加減：若腹部脹痛甚，可加厚樸、柴胡、萊菔子以助理氣；若便秘腹痛，舌紅苔黃，氣郁化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、陳皮、代赭石；若七情郁結(jié)，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、桃仁等藥活血化瘀。
（3）冷秘
證候主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。 證機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。
治法：溫里散寒，通便止痛。
代表方：溫脾湯合半硫丸加減
常用藥：附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當(dāng)歸、肉蓯蓉、烏藥等。
加減：若便秘腹痛，可加枳實(shí)、厚樸、木香助瀉下之力；若腹部冷痛，手足不溫，加高良姜、小茴香增散寒之功。
2.虛秘
（4）氣虛秘
證候主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
證機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。
治法：益氣潤(rùn)腸。
代表方：黃芪湯加減。
常用藥：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮等。
加減：若乏力汗出者，可加白術(shù)、黨參助補(bǔ)中益氣；若排便困難，腹部墜脹者，可合用補(bǔ)中益氣湯升提陽氣；若氣息低微，懶言少動(dòng)者，可加用生脈散補(bǔ)肺益氣；若肢倦腰酸者，可用大補(bǔ)元煎滋補(bǔ)腎氣；若脘腹痞滿，舌苔白膩者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛濕；若脘脹納少者，可加炒麥芽、砂仁以和胃消導(dǎo)。
（5）血虛秘
大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦＃募職舛�，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細(xì)。
治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥。
代表方：潤(rùn)腸丸加減。
常用藥：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼等。
加減：若面白，眩暈甚，加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤(rùn)腸；若手足心熱，午后潮熱者，可加知母、胡黃連等以清虛熱；若陰血已復(fù)，便仍干燥，可用五仁丸潤(rùn)滑腸道。
（6）陰虛秘
證候主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤(rùn)。
治法：滋陰通便。
代表方：增液湯加減。
常用藥：玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸、石斛、沙參。
加減：若口干面紅，心煩盜汗者，可加芍藥、玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結(jié)如羊屎狀，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁增潤(rùn)腸之效；若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。
（7）陽虛秘
證候主癥：大便干或不干，排出困難，小便清長(zhǎng)，面色（白光）白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。
證機(jī)概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。
治法：溫陽通便。
代表方：濟(jì)川煎加減。
常用藥：肉蓯蓉、牛膝、附子、火麻仁、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼等。
加減：若寒凝氣滯、腹痛較甚，加肉桂、木香溫中行氣止痛；胃氣不和，惡心嘔吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。
要點(diǎn)五 預(yù)防調(diào)護(hù)
1.飲食調(diào)理，合理膳食，清淡為主，多吃含粗纖維的食物及香蕉、西瓜等水果，勿過食辛辣厚味或飲酒無度。
2.生活規(guī)律，起居有時(shí)，養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣。
3.心情舒暢，加強(qiáng)身體鍛煉，特別是腹肌的鍛煉，有利于胃腸功能的改善。
4.可采用食餌療法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分，研細(xì)，稍加白蜜沖服，對(duì)陰血不足之便秘，頗有功效。
5.外治法可采用灌腸法，如中藥保留灌腸或清潔灌腸等。
【A2型題】
氣虛秘若氣虛下陷，肛門墜脹者，可用補(bǔ)中益氣湯合以下何方（ ）
A.麻子仁丸 B.更衣丸
C.六磨湯 D.黃芪湯
E.大補(bǔ)元煎
『正確答案』D
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