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如何把握患者“知情同意權(quán)”的“度”
長(zhǎng)期以來(lái)，社會(huì)一直在關(guān)注并呼吁重視患者知情同意權(quán)，但以下一則案例卻又讓我們困惑，緊急情況下，醫(yī)院是否有緊急救治權(quán)？有多大的緊急救治權(quán)？當(dāng)它與患者知情同意權(quán)相矛盾時(shí)，到底孰輕孰重？
案情簡(jiǎn)介
患者，張某，70歲。于2012年4月19日突發(fā)腦出血到某醫(yī)院急診治療，23日轉(zhuǎn)入該院神經(jīng)內(nèi)科。因進(jìn)食很差。醫(yī)院采取鼻飼喂食米湯。鼻飼中，患者出現(xiàn)胸悶憋氣，遂拔除胃管，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。30日，患者突然神志不清，下午又出現(xiàn)呼吸、心臟停跳。經(jīng)搶救，后行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等措施，患者病情漸好轉(zhuǎn)。對(duì)于采取的搶救措施，病歷中記載，“征詢家屬意見(jiàn)是否同意呼吸機(jī)維持呼吸，患者家屬尚未表示反對(duì)。”5月3日，患者又出現(xiàn)室顫，血壓降至“0”。搶救中再次使用了呼吸機(jī)。但這一次，病歷中沒(méi)有患方同意的簽字，也沒(méi)有醫(yī)方告知行為的記錄�；颊邠尵葻o(wú)效死亡�；挤綄⑨t(yī)院告上法庭。審理中，患方認(rèn)為：醫(yī)生在為患者使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得患者或其家屬簽字同意，醫(yī)院違反告知義務(wù)，侵害了患者知情同意權(quán)。院方認(rèn)為：此時(shí)情況緊急，來(lái)不及征得患方同意，且使用呼吸機(jī)并不是法定義務(wù)必須要征得惠方同意的，故不承擔(dān)責(zé)任。目前，本案尚在審理之中。
專家解析
本案雙方辯論的焦點(diǎn)是醫(yī)方使用呼吸機(jī)是否需要征得患方同意？本案是否構(gòu)成緊急情況下的免責(zé)？
首先，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意�！睆脑摲l得知，醫(yī)方在需要實(shí)施特殊檢查或特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方履行法定告知義務(wù)，并取得其書(shū)面同意。
其次，使用呼吸機(jī)是否屬于“特殊檢查、特殊治療”？根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：“①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。③臨床試驗(yàn)性檢查和治療。④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療�！�
從本案來(lái)看，如果該患者屬于特殊檢查或特殊治療，應(yīng)該屬于第一項(xiàng)“有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。”那么，臨床上如何判斷是否有危險(xiǎn)呢？臨床實(shí)踐中判斷是否有危險(xiǎn)，一般以是否會(huì)對(duì)患者有損害或造成不良后果為標(biāo)準(zhǔn)，它可分為有創(chuàng)檢查或治療和無(wú)創(chuàng)檢查或治療。前者稱為特殊檢查或治療，后者為常規(guī)檢查或治療。對(duì)于有創(chuàng)檢查或治療，根據(jù)法律規(guī)定，需要
取得患者書(shū)面同意，而無(wú)創(chuàng)檢查或治療則無(wú)此要求。呼吸機(jī)輔助呼吸是運(yùn)用器械進(jìn)行治療的一種方法。機(jī)械通氣分無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)，兩者主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道，如氣管插管或氣管切開(kāi)。如果醫(yī)生為患者采用有創(chuàng)通氣方式使用呼吸機(jī)，則應(yīng)當(dāng)征得患方同意。如采用無(wú)創(chuàng)通氣法，依法則不需取得患方書(shū)面同意。根據(jù)本案案情，醫(yī)院當(dāng)時(shí)采取的是有創(chuàng)通氣法，應(yīng)依侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定征得患方書(shū)面同意，否則即構(gòu)成侵權(quán)。
第三，本案是否構(gòu)成“緊急”情況下的免責(zé)？根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第2項(xiàng)規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)，”醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
本案患者“又出現(xiàn)室顫、血壓降至“0”的情況，此時(shí)醫(yī)方秉承“生命權(quán)高于一切”，實(shí)施緊急救治，符合法律規(guī)定精神，即使造成了不良后果，也不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
從本案我們可以看出，患者知情同意權(quán)要保護(hù)，但此種保護(hù)并非毫無(wú)限制，權(quán)利的絕對(duì)化將意味著權(quán)利的喪失。我們認(rèn)可患方具有至高無(wú)上的“知情同意權(quán)”，但社會(huì)也應(yīng)理解并承認(rèn)醫(yī)方有一定條件下的“醫(yī)療干預(yù)特權(quán)”，這種“特權(quán)”即《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的醫(yī)方的“緊急救治權(quán)”。這種權(quán)利看似對(duì)患方知情同意權(quán)的侵害，但實(shí)則是出于對(duì)患者的生命關(guān)懷，具有正當(dāng)性。當(dāng)然，需要指出的是，醫(yī)院的“緊急救治權(quán)”僅限于高于患者知情權(quán)的生命權(quán)，或重大健康權(quán)受到緊迫危險(xiǎn)時(shí)，即“生命垂�！睍r(shí)方可適用，并不能濫用。除此情況以外，醫(yī)院不告知患者或家屬，擅自給患者動(dòng)手術(shù)或摘除器官，同樣屬侵權(quán)行為，同樣要負(fù)法律責(zé)任。
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