急診醫(yī)學重點

急診醫(yī)學重點

⒈簡述心搏停止的診斷要點

①主要依據(jù)：突然意識喪失；心音或大動脈（頸動脈，股動脈）搏動消失；心電圖可以有3種表現(xiàn)-------心室顫動，室性自主心律即心肌電-機械分離，心室停搏（心搏停止）

②次要依據(jù)：雙側瞳孔散大，固定，對光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈嘆息或點頭狀呼吸，隨后自主呼吸消失；口唇，甲床等末梢部位出現(xiàn)紫紺

⒉簡述心肺腦復蘇過程的三階段九步驟

三個時期：基礎生命支持，加強生命支持，復蘇后生命維護。

九步驟：A airway：開放氣道B breathing呼吸支持C circulation循環(huán)支持D difibrillation+drug除顫+給藥E electrocardiograph心電圖G gauge監(jiān)測H human mentation保持和恢復人的智能活動I intensive care強化監(jiān)護

⒊簡述急性心力衰竭的治療

以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負荷，增加心肌收縮為主

⑴一般治療：①患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，必要時輪流結扎四肢 ②吸氧

⑵藥物治療：①鎮(zhèn)靜：嗎啡。②快速利尿：呋塞米。③血管擴張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。④增強心肌收縮能力：強心苷類，腎上腺素能受體興奮劑。⑤氨茶堿⑥糖皮質激素

⑶機械輔助循環(huán)：主動脈內囊反搏動 ⑷消除誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病

⒋一般監(jiān)測內容包括哪幾項？簡述重癥監(jiān)護的適應癥

1意識狀態(tài)2體溫3心律與心率脈搏4呼吸頻率與節(jié)律5無創(chuàng)血壓

①心搏，呼吸驟停需CPR或者復蘇后生命體征不穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥②休克③急性呼吸衰竭需機械通氣治療④急性心血管事件⑤各種原因引起的大出血

⑥嚴重水電解質酸堿失衡⑦嚴重創(chuàng)傷，多發(fā)傷⑧MODS

⒌如何診斷ARDS？簡述其治療措施，以及ARDS病因

病因：①休克②嚴重創(chuàng)傷（大面積燒傷）③嚴重感染（敗血癥）④誤吸（誤吸胃內容物，淹溺）⑤吸收有害氣體（氯氣，光氣）⑥急性中毒（急性藥物中毒）⑦代謝紊亂（尿毒癥）⑧過量補液（輸庫存血）⑨其他（婦產科疾病，其他急性疾�。�

診斷：①歐美ARDS聯(lián)席會議：a急性起病b氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmhg（不管PEEP水平為多少）c胸部X線片顯示雙肺浸潤陰影d肺動脈楔壓（PCWP）≤18mmhg或者沒有左房壓升高的臨床證據(jù)

②中華醫(yī)學會呼吸分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥：a有發(fā)病的高危因素b急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫c低氧血癥，ALI時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmhg，ARDS時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmhg d胸部X線片表現(xiàn)為兩肺浸潤陰影e毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmhg或者臨床上能除外心源性肺水腫

治療：原則：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護器官功能，

防止并發(fā)癥，積極治療原發(fā)病

①祛除誘因，積極治療原發(fā)病：及時有效的控制感染，是關鍵②氧療：糾正缺氧為搶救患者的關鍵措施，高濃度給氧3機械通氣： PEEP或者 CPAP④維持液體平衡：限制液體攝入

⑤藥物治療：a非皮質類固醇藥物b肺表面活性物質cNO d糖皮質激素⑥監(jiān)測臟器功能，防止MODS⑦加強支持治療，足夠的熱卡

⒍如何評估上消化道出血患者的出血量

①糞便飲血陽性，出血量大于5ml②糞便柏油樣便，出血量達50~70ml以上③因胃出血而出現(xiàn)嘔血癥狀，胃內積血量大于250~300ml④出血量小于400~500ml，不引起全身癥狀⑤大于500ml引起全身癥狀——頭暈心悸出汗乏力等⑥短時間大于800~1000ml或者循環(huán)血量的20%，可引起急性周圍循環(huán)衰竭，失血性貧血和氮質血癥等

⒎如何判斷上消化道出血是否有繼續(xù)出血

提示有繼續(xù)出血的表現(xiàn)：①反復嘔血或者黑便次數(shù)增多，腸鳴音亢進②周圍循環(huán)衰竭的變現(xiàn)經充分補液輸血未見明顯改善，或者暫時好轉而又惡化③血紅蛋白濃度，紅細胞計數(shù)與紅細胞比容繼續(xù)下降，網織細胞技術持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高

⒏試述上消化道出血病因及治療措施

常見病因：消化性潰瘍，肝硬化食管—為底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變，胃癌。治療：

⑴一般處理：①臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧②肌注地西泮10mg，禁食或者流質食物③插食管④觀察患者意識狀態(tài)，肢體溫度，皮膚與甲床色澤，靜脈充盈度⑤記錄血壓，脈搏，出血量及24小時出入液量，留置導尿管⑥靜脈穿刺，測CVP⑦測血常規(guī)，血型和出凝血時間，血氣分析，血清鉀、鈉等，肝腎功能檢測⑧老年人或者有心血管疾病者檢測心電圖⑨出血后發(fā)熱，不適用抗生素

⑵輸血補液與抗休克 ⑶止血措施：①胃內降溫②口服止血劑③靜脈止血藥物④介入治療⑤內鏡下局部止血（首選）a內鏡直視下止血 b局部注射藥物止血

⑷消化性潰瘍與急性胃粘膜病變出血的治療：①抑制胃酸，保護胃粘膜（H2受體拮抗劑，質子泵抑制劑，生長抑素，前列腺素）②其他（氫氧化鋁凝膠）

⑸食管—胃底靜脈曲張破裂出血的治療：①三腔氣囊管②藥物降低門靜脈壓力（血管加壓素及其衍生物，生長抑素及其衍生物，普萘洛爾，血管擴張劑）③硬化療法與栓塞療法

⑹外科手術治療

⒐簡述休克的分類，常見病因及診斷治療

分類：①失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克②心源性休克、心臟壓塞性休克③感染性休克、過敏性休克、神經源性休克、細胞性休克

病因：①低血容量：大出血，嚴重燒傷，大手術等②心泵功能障礙：急性心肌梗

死 大量心包積液等③心血管功能失常：重癥肺炎，藥物創(chuàng)傷氫化物等

診斷要點：①有誘發(fā)休克的誘因②意識障礙③脈搏細速大于100/每分鐘或者不能觸之④四肢濕冷，胸骨不問皮膚指壓征，皮膚花紋，粘膜蒼白或者發(fā)紺，尿量大于30ml每小時⑤收縮壓小于80mmhg⑥脈壓差小于20mmhg⑦高血壓患者收縮壓較基礎血壓下降30%以上

符合1及234忠的兩項，和567中一項

⒑休克的治療措施

⑴病因防治：積極防治原發(fā)病，去除休克的原始動因如止血，控制感染，輸液鎮(zhèn)痛等 ⑵緊急處理：平臥或者頭胸與下肢抬高30度，保暖鎮(zhèn)靜少搬動。吸氧2~4L每分鐘或者更高，建立靜脈通道，建立必要檢測項目⑶，抗休克的措施： ①補充血容量②糾正電解質與酸堿平衡失調③應用血管活性藥物（擬腎上腺素，腎上腺素能α受體，阻滯劑，硝普鈉，氯丙嗪等）④維護臟器功能⑷其他治療措施 ：①納洛酮②環(huán)氧化酶抑制劑③其他

⒒口服有機磷農藥中毒的治療措施

⑴一般處理 使患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去被污染的衣物佩戴物，保持保持呼吸道通暢

⑵清除毒物：①徹底清晰污染部位②經口中毒者，催吐，2%碳酸氫鈉溶液或者1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，而后催吐，并反復進行③洗胃后導瀉

⑶應用特效解毒藥物：①抗膽堿能藥物 阿托品②膽堿酯酶復能劑 雙復磷

⑷對癥治療，針對呼吸異常、心律失常、肺水腫、休克、腦水腫，抽搐等嚴重表現(xiàn)，應注意加強呼吸功能的支持措施，吸氧，維持水電解質平衡，必要時適量應用糖皮質激素，及時給予呼吸機治療

⒓簡述有機磷農藥中毒的臨床表現(xiàn)及“阿托品化”的判斷要點

臨床表現(xiàn)：①毒蕈堿樣表現(xiàn)（最早）： A腺體分泌增加，流淚，流涎，大汗 B平滑肌痙攣，惡心嘔吐，腹痛，腹瀉 C心臟抑制，心動過緩 D瞳孔括約肌收縮，縮小呈指針樣

②煙堿樣表現(xiàn)：肌肉顫動，嚴重時強直痙攣，抽搐，伴脈動加速，血壓升高等

③中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛頭暈，行走不穩(wěn)，共濟失調等，嚴重者煩躁，抽搐，甚至腦水腫④經皮膚黏膜吸收中毒，過敏性皮炎，水泡與剝落性皮炎，少數(shù)遲發(fā)性腦病，中間綜合癥

阿托品化——意識好轉，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音小時，瞳孔較前擴大，心律較前增快等

阿托品中毒——瞳孔擴大，煩躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷

⒔簡述急性酒精中毒的治療措施

⑴興奮期及共濟失調期：多無需特殊處理，可給予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通暢，加強護理避免發(fā)生意外傷害

⑵昏迷期：①保持呼吸道通暢，及時請吃咽喉部分泌物，加強護理，防止發(fā)生窒息，吸氧

②靜脈補液維持

水電解質平衡③促進乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰島素20u靜注，同事肌肉內注射維生素B1，B6以及煙酸各100mg，大劑量維生素C肝臟解毒④應用納洛酮

⑤對癥處理 防止休克

⒕中暑的治療措施

熱痙攣和熱衰竭——陰涼通風處休息或者靜臥，口服涼鹽水，清涼含鹽飲料，周圍循環(huán)衰竭——開通靜脈通路

熱射�。孩傥锢斫禍兀�4℃，按摩②藥物治療：氯丙嗪 觀察血壓③對癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧；補液速度不宜過快，用量適宜；糾正水電解質紊亂和酸中毒；休克者用用升壓藥，心力衰竭-洋地黃制劑，腦水腫-甘露醇，急性腎衰竭-血液透析，彌散性血管內凝血-肝素，必要時加抗纖維蛋白溶解藥物；糖皮質激素用量不宜過大，時間不宜過長；加強護理

⒖NSTEACS的治療

①目的與原則：即可緩解心肌缺血，預防不良后果②抗血小板治療：a阿司匹林-抑制血小板聚集 b氯吡格雷-拮抗血小板ADP受體 c血小板糖蛋白IIb,IIIa受體拮抗劑③抗凝血治療：肝素④溶栓治療：強調使用阿司匹林，低分子肝素等藥物⑤抗心肌缺血治療：a硝酸之類藥物bβ受體阻滯劑c鈣通道阻滯劑 d ACEI⑥調制治療⑦ PCI,CABG治療⑧再次危險度分層

⒗中毒的治療原則

⑴一般處理：①邊實施救治，邊采集病史，留取含有毒物或者采血送檢查②給患者取恰當?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，及時清除口咽鼻腔內分泌物，給氧③及時向患者家屬交待病情及可能發(fā)生的病情變化

⑵消除未吸收的毒物：①口服毒物：催吐，洗胃（口服法、胃管法），導瀉，灌腸②皮膚黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度無的容積徹底洗滌接觸毒物部位，持續(xù)沖洗至少15分鐘以上 ③吸入中毒：立即移離現(xiàn)場，吸氧④注射中毒：止血帶護著布條扎緊注射部位上端，注射部位放射狀注射1%腎上腺素

⑶排出吸收的毒物：①利尿②吸氧③改變尿液酸堿度④血透，血漿置換等

⑷應用特效解毒劑：a氯磷定、解磷定、雙復磷；阿托品—有機磷農藥 b氟馬西尼—苯二氮卓類 c納洛酮—阿片類

⑸腐蝕性毒物的中毒處理：①強酸中毒時服MgO乳劑300ml ②強堿中毒時服橘汁300ml③嚴禁洗胃、導瀉、催吐、灌腸④口服牛奶或豆?jié){100~200ml，一方面稀釋一方面保護胃粘膜

名解：

1急診：突然發(fā)生的急性疾病以及意外傷害。

2急診醫(yī)學：在急救醫(yī)學的基礎上，危重病醫(yī)學，復蘇醫(yī)學，災害學，急性中毒學，創(chuàng)傷學，急診醫(yī)學管理學等逐步發(fā)展，共同組成了現(xiàn)代急診醫(yī)學。

3院前急救：事發(fā)現(xiàn)場的第一目擊者實行的初步急救，實施急救的地點可以是家庭，公共場所，社區(qū)，野外等，施救者可以使院前急救專業(yè)人員，院前急救輔助人員，

全科醫(yī)生，公民或者公民本人。

4反應時間：接到患者呼救信息至急救力量到達現(xiàn)場所需要的時間，為國際上用以衡量急救系統(tǒng)質量的重要指標，按照國際化慣例，失去的反應時間不超過8分鐘，郊區(qū)的反應時間不超過15~30分鐘。

5急診醫(yī)療服務體系(EMSS)：急診醫(yī)學將院前急救，醫(yī)院急診室，重癥監(jiān)護病房三部分組成一個完整的體系。

6�？菩虸CU：�？平ㄔO的衍生和發(fā)展，是英語�？平ㄔO醫(yī)院或者專業(yè)特色十分明顯的學科。收治某一專業(yè)分為內的危重患者。

綜合性ICU:跨學科，面向全院的監(jiān)護病房，其任務是收治多科為重患者，適應絕大多數(shù)醫(yī)院。

7院內獲得性感染：入院前無感染，入院后48~72小時后發(fā)生的感染，常見獲得性肺炎，血源性感染，泌尿系統(tǒng)感染，外科感染等等。

8心肺腦復蘇術：心跳呼吸驟停后，是自主心臟和自主呼吸得以恢復并積極保護腦功能的急救技術。

9生存鏈：用來描述VF所致SCA患者復蘇時間重要性的一個四環(huán)接鏈。包括：早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)，或者聯(lián)系當?shù)丶本确磻�系統(tǒng)，呼叫120。早期由目擊者進行CPR，早期進行電擊除顫，早期由醫(yī)務工作者進行復蘇后的高級生命支持。

10黃金時間：發(fā)生傷病后的前四分鐘。

11休克：是集體遭受強烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量顯著下降，不能維持機體臟器與組織的正常灌注，繼而發(fā)生全身微循環(huán)功能障礙的一種危急重癥。

12心源性休克：狹義上是指心臟泵血功能衰竭引起的休克綜合癥，見于大面積急性心肌梗死等，廣義上是指各種原因所致的心臟泵功能極度衰減退，心室充盈或者射血障礙，導致心排血量銳減，多重要臟器和周圍組織灌注不足而發(fā)生的一系列代謝與功能障礙綜合癥。

精神源性休克：即神經原性休克或者中樞循環(huán)衰竭，是指由于強烈的神經刺激如創(chuàng)傷，劇烈疼痛等，引起某些血管活性物質如緩激肽，5——羥色胺等釋放增加，或者腦損傷缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓損傷交感神經傳出通路被阻斷，最終導致周圍血管擴張，大量血瘀滯于擴張的血管中，有效循環(huán)血量突然減少而引起的休克。

13 MODS（多器官功能障礙綜合征）：是指機體在經受嚴重損害如嚴重疾病，外傷，手術，感染等之后，同時或者序貫性發(fā)生兩個或者以上急性器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。

14 SIRS（全身性炎性反應綜合征）：當機體經受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應過程。

15 ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）：由于肺外或者肺內的嚴重疾病引起肺毛細血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)以急性高通透性肺水腫和進行性缺氧為臨床特征的急性呼吸衰

竭，是急性呼吸衰竭常見類型，也是急性肺損傷（ALI）的病情發(fā)展結局。

16 PEEP（呼吸末正壓通氣）：為機械呼吸機在吸氣相產生正壓氣體進入肺部，在呼吸末起到開放時，祈禱壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。

17急性心力衰竭：是指由于急性心臟病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合癥，為常見循環(huán)系統(tǒng)急癥。

18高血壓急癥：是指原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓在其病變過程中，由于某些誘導因素導致血壓突然或者短時間內升高，造成的心腦腎眼底等主要靶器官功能嚴重障礙的臨床急癥。

19高血壓腦病：急進行或者嚴重的緩進行高血壓病患者，尤其是伴有明顯腦動脈硬化者，在其病程過程中因各種誘因導致的血壓突然或者短時間內明顯升高，突破腦血管自身調節(jié)機制，腦部小動脈發(fā)生持久的痙攣，繼之擴張，導致急性腦循環(huán)障礙，腦水腫和顱內壓增高，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。

20惡性高血壓：為高血壓并的嚴重臨床類型，月1%~5%的中重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機制尚不清楚，可能與不及時治療或者治療不當有關，常伴有心腦腎等靶器官損害，而以腎臟損害更加突出，病情進行性加重，故又稱為急進型高血壓病。

21高血壓危象：高血壓病程中，由于各種誘因導致循環(huán)血液中兒茶酚胺水平升高，交感神經興奮性增加，外周血管阻力突然增加，血壓迅速升高，出現(xiàn)神經精神癥狀，靶器官功能障礙及交感神經興奮性增加表現(xiàn)。

22 ACS（急性冠狀動脈綜合癥）：是指由于冠狀動脈內粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導致冠脈血流量急劇減少而形成的臨床急性綜合癥。

23慢快綜合征：（心動過緩——過速綜合癥）：多出現(xiàn)于疾病晚期，在原有竇性心動過緩的基礎上，發(fā)作快速性心律失常，如陣發(fā)性室上性心動過速，心煩顫動等等。出現(xiàn)突發(fā)心悸，氣急，頭暈，暈厥等臨床表現(xiàn)，嚴重時導致猝死。

24上消化道大出血：是指在數(shù)小時內失血量超出10000ml或者循環(huán)血容量的20%，臨床主要變現(xiàn)為嘔血，和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍性循環(huán)衰竭。

低血糖癥：是指多種病因引起血葡萄糖下降至正常值以下，引起交感神經興奮和中樞神經系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的臨床綜合癥。

25糖尿病危象：指糖尿病控制不佳，在應激情況下誘發(fā)的酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥，糖尿病治療不當或者胰島素分泌異常而引起的低血糖也屬于此類。

26甲狀腺危象（甲狀腺功能亢進癥危象）：是指甲狀腺功能亢進癥的一種嚴重表現(xiàn)，不常見，但是病情嚴重，死亡率高。

27

腎上腺危象：凡有原發(fā)性和繼發(fā)性，急性或者慢性的腎上腺皮質功能不全時，在應激狀態(tài)下不能相應的增加皮質醇的分泌引發(fā)的危急癥。主要表現(xiàn)為高熱，胃腸紊亂，休克和腦功能障礙。

28癲癇持續(xù)狀態(tài)（癲癇狀態(tài)）：是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者多次發(fā)作，發(fā)作間期意識或者神經功能未恢復至正常水平。

29氧合指數(shù)：即PaO2/FiO2，動脈血氧分壓與吸入氧濃度之比，正常值為400~500mmHg.

30急性中毒：一定量的毒物短時間內進入機體，產生相應的毒性損害，起病急病情重，甚至危及生命。

31慢性中毒：長時間反復接觸小劑量毒物而引起的中毒，起病隱匿病程長，已漏診與誤診。

32阿托品化：即應用阿托品后患者出現(xiàn)意識好轉，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音消失，瞳孔較前擴大，心率較前增快等表現(xiàn)。

33濕性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重賽呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。

34干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者無水吸入，喉痙攣導致窒息。

35中暑：人體長時間暴露在高溫或者強烈輻射環(huán)境中，引起以機體溫度調節(jié)中暑功能障礙，汗腺功能衰竭及水電解質紊亂等對高溫環(huán)境適應不全的表現(xiàn)為特點的一組疾病。

36糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是糖尿病的常見急性并發(fā)癥，也是內科急診之一，是以高血糖高酮血癥，代謝性酸中毒為主要特點的臨床綜合癥。由胰島素絕對和相對不足及胰島素拮抗激素增多，引起組織細胞利用葡萄糖障礙，導致代謝紊亂，脂肪分解加重，血清酮體積聚。

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