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醫(yī)療糾紛法律問題的思考
摘 要：醫(yī)療糾紛一方面涉及到公民的生命健康權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，另一方面也涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大利益，正確處理醫(yī)療糾紛對(duì)于穩(wěn)定社會(huì)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益意義重大。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；成因；醫(yī)方因素；患方因素
中圖分類號(hào)：D92 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）09-0145-02
隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，起訴到法院的醫(yī)療糾紛呈日益增多的趨勢(shì)。縱觀中國(guó)法律、法規(guī)，中國(guó)關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)姆�、法�?guī)主要有《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》與其司法解釋、最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》與最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》。司法實(shí)踐中，由于對(duì)法律、法規(guī)的理解與適用不同，各地對(duì)醫(yī)療糾紛的處理出現(xiàn)千差萬別的結(jié)果。
一、醫(yī)療糾紛的成因
醫(yī)療糾紛成因應(yīng)當(dāng)說多數(shù)是綜合因素所致，引起醫(yī)療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫(yī)療因素、患方因素。
1.背景因素。背景因素也可稱社會(huì)環(huán)境因素或深層次原因。醫(yī)療糾紛不論以什么形式表現(xiàn)出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對(duì)醫(yī)方因素和患方因素都起著作用。首先，在中國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期間，社會(huì)保障體系特別是醫(yī)療保障體系不健全時(shí)存在兩個(gè)問題：一是舊的醫(yī)療保障不復(fù)存在，新的醫(yī)療保障確實(shí)存在保障不夠；二是受保障人群對(duì)新的醫(yī)療保障（包括商業(yè)保險(xiǎn)）需要自己出錢構(gòu)筑認(rèn)識(shí)不足，心理承受力不足。這兩個(gè)問題都會(huì)成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)原因。也就是人們常說的“保患”矛盾（基本醫(yī)療保險(xiǎn)與參保職工的矛盾）轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)患矛盾，或社會(huì)機(jī)制問題。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面是“福利性的公益事業(yè)”受到嚴(yán)重低于成本的價(jià)格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時(shí)“被推向市場(chǎng)，要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”；對(duì)于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費(fèi)者的爭(zhēng)論；源自商業(yè)經(jīng)營(yíng)中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等，所引起的醫(yī)務(wù)人員、病患及家屬在思想認(rèn)識(shí)上的不知所從，必然在日常的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中有所反映。有些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)甚至是醫(yī)療糾紛的直接起因。第三，部分新聞媒體從自身利益出發(fā)不負(fù)責(zé)任的炒作、誤導(dǎo)造成人們?cè)诖藛栴}出現(xiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)也是醫(yī)療糾紛增多的重要原因。以致在醫(yī)療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫(yī)院的口頭禪。第四，由于社會(huì)變革造成人們心理承受發(fā)生問題及部分人對(duì)社會(huì)不滿，轉(zhuǎn)而把醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員當(dāng)做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數(shù)。“要致富做手術(shù)，做了手術(shù)扯事故”并非空穴來風(fēng)。甚至有些病患明說：“你們那么大個(gè)醫(yī)院，給一點(diǎn)算什么嗎！”在一些人心目中只要是國(guó)家的就是不吃白不吃的肥肉。
2.醫(yī)方因素。醫(yī)務(wù)人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫(yī)生反對(duì)自己的子女學(xué)醫(yī)做醫(yī)生的情況非常普遍。醫(yī)療糾紛中按患方不滿醫(yī)方因素可分為服務(wù)態(tài)度問題、價(jià)格問題和醫(yī)療效果及管理的問題幾方面。細(xì)分下來有服務(wù)水平低、醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心細(xì)致的工作作風(fēng)、工作拖拉、對(duì)就診患者漫不經(jīng)心、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當(dāng)、病情解釋或交代不清、違反醫(yī)療常規(guī)和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫(yī)院管理水平不高、記錯(cuò)賬、技術(shù)水平不高及缺乏經(jīng)驗(yàn)等。醫(yī)方因素歸結(jié)到一條就是未完全遵守國(guó)家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范及常規(guī)。
3.患方因素。患方因素導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的有患者的個(gè)體差異，而患方對(duì)此沒有相應(yīng)認(rèn)識(shí)、因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)疾病的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足、對(duì)醫(yī)療效果期望值過高、甚至有病人進(jìn)醫(yī)院等于進(jìn)“保險(xiǎn)箱”認(rèn)識(shí)誤區(qū)對(duì)醫(yī)院規(guī)章制度理解不準(zhǔn)確、有個(gè)別醫(yī)療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經(jīng)濟(jì)或人際關(guān)系不良的情緒轉(zhuǎn)移、患者及其家屬持有不同心理等因素等�；挤揭蛩刂胁慌懦贁�(shù)在其他地方（包括非醫(yī)療服務(wù)行業(yè)）“鬧事”嘗到甜頭的故意行為。
二、對(duì)醫(yī)療糾紛案件相關(guān)法律問題的思考
（一）醫(yī)患法律關(guān)系分析
在法院受理的與醫(yī)療相關(guān)的民事案件中，絕大多數(shù)案件是患者或其近親屬以醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)為由起訴，只有少部分案件是醫(yī)院起訴患者要求交納醫(yī)療費(fèi)或騰退病房，這些案件均涉及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)問題。
1.患者的權(quán)利。關(guān)于患者的權(quán)利，憲法、民法及醫(yī)療衛(wèi)生法律以及其他法律、法規(guī)均規(guī)定了患者的權(quán)利，歸納起來，主要有以下幾項(xiàng)：（1）生命健康權(quán)，《民法通則》第98條規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)。（2）平等醫(yī)療保障權(quán)，中國(guó)憲法第45條規(guī)定，中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。（3）自主權(quán)，即指具有行為能力并處于醫(yī)療關(guān)系中的患者，在尋求醫(yī)療服務(wù)的過程中，經(jīng)過自主思考，就關(guān)于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價(jià)值觀的決定，并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)。（4）知情同意權(quán)，即指病人有權(quán)知曉自己的病情，并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的防治措施決定取舍。（5）人格權(quán)，《民法通則》第101條規(guī)定，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)。（6）隱私保護(hù)權(quán)。
2.患者的義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，患者的義務(wù)主要有：（1）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)；（2）尊重醫(yī)務(wù)人員人格和工作的義務(wù)；（3）合作醫(yī)療的義務(wù)；（4）接受醫(yī)學(xué)檢查的義務(wù)；（5）交納治療費(fèi)用的義務(wù)。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)者的義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患的關(guān)系是相互依存的，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)與患者的權(quán)利和義務(wù)是密切聯(lián)系的，患者的權(quán)利，往往是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。概括地說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)者的義務(wù)主要有：（1）執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務(wù)；（2）提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)；（3）提供醫(yī)療服務(wù)的告知義務(wù)；（4）緊急治療的義務(wù)；（5）醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)；（6）醫(yī)療轉(zhuǎn)診的義務(wù)；（7）醫(yī)師的報(bào)告義務(wù)。
4.醫(yī)療服務(wù)者的權(quán)利。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員與就診患者相關(guān)的權(quán)利主要有：（1）治療權(quán)；（2）特殊干涉權(quán)；（3）醫(yī)學(xué)研究權(quán)；（4）人格尊嚴(yán)權(quán)。以上分析了醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利義務(wù)。需要指出的是，法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，應(yīng)對(duì)醫(yī)患雙方的地位有正確的認(rèn)識(shí)，雖然患者在醫(yī)學(xué)知識(shí)以及舉證能力方面處于弱者的地位，但同時(shí)也要看到，目前有許多糾紛屬于患者或其近親屬的認(rèn)識(shí)或?qū)I(yè)知識(shí)存在局限而引發(fā)的，有的更是屬于患者無理纏訟所致，對(duì)此法官一定要有清醒的認(rèn)識(shí)。 5.醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的主體。要正確確定醫(yī)療糾紛的訴訟主體，首先需要明確醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的主體。在一般情況下，醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的請(qǐng)求權(quán)主體為患者及其近親屬。即當(dāng)醫(yī)療損害導(dǎo)致患者傷殘時(shí)，損害賠償請(qǐng)求權(quán)的主體是患者本人；當(dāng)醫(yī)療損害導(dǎo)致患者死亡時(shí)，損害賠償請(qǐng)求權(quán)就歸屬于其近親屬。但是，在患者的身體遭受嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，其近親屬也可請(qǐng)求精神損害賠償。而醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的賠償義務(wù)主體，則有所不同。國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)院所致的醫(yī)療損害，賠償義務(wù)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)即醫(yī)院，而非具體的經(jīng)治醫(yī)生，受害人不能以醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生為被告起訴，而應(yīng)以醫(yī)院為被告。
（二）醫(yī)療糾紛案件的法律適用
目前，處理醫(yī)療糾紛適用的法律規(guī)范尚不完善，主要有：（1）中國(guó)參加的國(guó)際公約，如《世界衛(wèi)生組織憲章》等；（2）憲法；（3）《民法通則》和有關(guān)司法解釋；（4）藥品管理法；（5）醫(yī)療法律，主要有醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法等；（6）醫(yī)療行政法規(guī)如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；（7）其他法律法規(guī)，如產(chǎn)品質(zhì)量法等。當(dāng)前，醫(yī)療糾紛法律適用的關(guān)鍵問題是要明確醫(yī)療事故的性質(zhì)及所涉及的利益關(guān)系，并由此準(zhǔn)確界定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《民法通則》及民法理論的關(guān)系。
一方面，醫(yī)療行為是一種民事行為，醫(yī)療事故的基本性質(zhì)是侵權(quán)損害，對(duì)醫(yī)療事故的處理應(yīng)當(dāng)受到民法及其理論的約束，同時(shí)也要遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定。但是，根據(jù)中國(guó)《立法法》第79條規(guī)定，法律的效力高于行政法規(guī)、地方性規(guī)章。由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不是對(duì)民法通則中有關(guān)侵權(quán)損害賠償?shù)囊话阋?guī)定，在特殊領(lǐng)域（醫(yī)療行為）適用的具體規(guī)定，不能構(gòu)成特別法和一般法的關(guān)系，在下位法與上位法抵觸時(shí)，應(yīng)當(dāng)適用上位法。另一方面，與一般的民事侵權(quán)主要涉及當(dāng)事人雙方的利益不同，醫(yī)療事故所處的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和人的生命健康密切相關(guān)，因此，在醫(yī)療事故的處理中，在平衡患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益時(shí)，需夾入對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展這一社會(huì)利益的考慮。當(dāng)然，這種利益的考慮要適當(dāng)，否則不但損害了患者的合法權(quán)益，而且減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，在實(shí)際上放縱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不盡其職責(zé)的庇護(hù)傘，最終反而不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
（三）醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的舉證責(zé)任問題
舉證責(zé)任是當(dāng)事人對(duì)訴訟中提出的事實(shí)主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明并在不能證明時(shí)承擔(dān)不利后果的責(zé)任�！蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”一般認(rèn)為，舉證責(zé)任有兩層含義，即行為意義上的舉證責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任，簡(jiǎn)言之，即行為責(zé)任和結(jié)果責(zé)任。行為意義上的舉證責(zé)任即就特定事實(shí)主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明的責(zé)任，結(jié)果意義上的舉證責(zé)任即就特定事實(shí)主張如不能提供證據(jù)加以證明則要承擔(dān)的不利后果，這個(gè)不利后果就是敗訴。舉證責(zé)任的分配即由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任，它對(duì)當(dāng)事人的權(quán)益有重大影響，是舉證責(zé)任的根本問題。應(yīng)當(dāng)看到，舉證責(zé)任的分配是確定的，不存在著訴訟中發(fā)生轉(zhuǎn)移即由一方轉(zhuǎn)至另一方的問題。舉證責(zé)任分配有兩種方式，即“誰主張、誰舉證”和“舉證責(zé)任倒置”。
綜上，人民法院在確定醫(yī)療糾紛案件的賠償范圍及賠償數(shù)額時(shí)，主要應(yīng)當(dāng)依照民法通則及有關(guān)司法解釋的規(guī)定，并參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的合理規(guī)定，根據(jù)案件具體情況確定，從而既要保護(hù)受害人的合法權(quán)益，又要防止因賠償數(shù)額過分加重醫(yī)療單位的負(fù)擔(dān)。
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