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[薦]轉(zhuǎn)載：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師2010臨床執(zhí)業(yè)
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師2010臨床執(zhí)業(yè)水第一站病史采集與病例分析篇考試注意事項(xiàng)
1、進(jìn)入考場(chǎng)一定微笑，向監(jiān)考官問好(印象分很重要)，衣服整潔大方。
2、體格檢查開始，先問好，然后必須暖手(有+分)如為聽診，再加聽診器也要摩熱。
3、不要緊張，如沒聽清楚一定要讓監(jiān)考官再次念題目~避免不必要的損失。
4、操作完畢，和病人說謝謝！并且感謝監(jiān)考官。
分值分布
第一站：病史采集15分，病歷分析22分；第二站：體格檢查20分，基本技能操作20分；第三站：機(jī)考23分(心肺聽診8分，影像CT、X線6分，心電圖7分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2分)。病史采集概述：病史采集臨床上主要是通過問診來(lái)實(shí)現(xiàn)的，因此問診就顯得格外重要，我們要注意問診的內(nèi)容和技巧(該項(xiàng)考試其實(shí)就是把該題目下的問診內(nèi)容用恰當(dāng)?shù)奈淖肿鞒霰硎?。臨床對(duì)于各種不同疾病的問診都有其共同的特點(diǎn)和規(guī)律，內(nèi)容如下：
問診內(nèi)容
一、現(xiàn)病史
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問內(nèi)容包括：原因、誘因；主訴癥狀特點(diǎn)；有助于鑒別診斷的伴隨癥狀；現(xiàn)病史：飲食、大小便、睡眠、體重，為了了解整體情況。
2、診療經(jīng)過是否曾到醫(yī)院就診，檢查情況如何，治療用藥及療效。二、相關(guān)病史
1、藥物過敏史是否有。
2、相關(guān)其他病史相關(guān)的既往病史，必要時(shí)應(yīng)詢問相關(guān)個(gè)人史、家族史，女性必要時(shí)應(yīng)詢問月經(jīng)史、生育史。病史采集考試時(shí)的題目格式
示例：
簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽一周
初步診斷：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
(一)、現(xiàn)病史
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
2、診療經(jīng)過
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
(二)、其他有關(guān)病史
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ正確的回答
示例：
簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽一周
初步診斷：支氣管哮喘
(一)、現(xiàn)病史
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
①發(fā)病的誘因：發(fā)病前有無(wú)受涼感冒，有無(wú)勞累刺激?
②主要癥狀及特點(diǎn)1：呼吸困難發(fā)作的具體情況?緩解因素、持續(xù)時(shí)間?
③主要癥狀及特點(diǎn)2：咳嗽的性質(zhì)與特點(diǎn)?是否伴有咳痰、咯血、紫紺?
④伴隨癥狀：有無(wú)心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸，有無(wú)發(fā)熱?
⑤發(fā)病后的身體一般情況：飲食、睡眠、二便，體重變化情況?2、診療經(jīng)過
①是否到醫(yī)院看過?作過哪些檢查?
②治療情況如何?用過何種藥物?(二)、其他有關(guān)病史
1、藥物過敏及其他過敏史
2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似情況
3、類似疾病的家族史
【病史采集答題模板】可依照此模板進(jìn)行逐項(xiàng)答題
初步診斷：(說明：要寫，但不算分)
(一)、現(xiàn)病史
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
①發(fā)病的誘因：有無(wú)ⅹⅹⅹ?有無(wú)ⅹⅹⅹ?(說明：可寫受涼感冒、不潔飲食、勞累刺激等)
②ⅹⅹⅹ的性質(zhì)和特點(diǎn)，有無(wú)ⅹⅹⅹ?(說明：寫主要癥狀的性質(zhì)和特點(diǎn)或具體情況)
③ⅹⅹⅹ的情況，有無(wú)ⅹⅹⅹ?(說明：寫次要癥狀的性質(zhì)和特點(diǎn)或具體情況，沒有的話要自己加上)
④有無(wú)ⅹⅹⅹ?有無(wú)ⅹⅹⅹ?(說明：寫伴隨癥狀的具體情況，沒有的話要自己加上)
⑤飲食、睡眠、二便，體重變化情況?(說明：可以照抄)2、診療經(jīng)過
①是否到醫(yī)院看過?作過哪些檢查?(說明：可以照抄)
②治療情況如何?用過何種藥物?(說明：可以照抄)(二)、其他有關(guān)病史
1、藥物過敏及其他過敏史(說明：可以照抄)
2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似情況(說明：可以照抄，能夠加點(diǎn)與疾病有關(guān)的內(nèi)容最好)
3、類似疾病的家族史(說明：可以照抄)
4、女性病人的月經(jīng)生育史(要與疾病相關(guān))
問診技巧
一、抓住重點(diǎn)，條理清晰，緊密圍繞病情
一般以主訴癥狀為重點(diǎn)，由簡(jiǎn)易問題開始，然后深入進(jìn)行有目的、順序、層次詢問，把主訴問深問透，再對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀詢問。病人所談內(nèi)容要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)影響問診效果。二、語(yǔ)言通俗易懂，避免暗示和逼問
一定要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問，避免用病人不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如"是里急后重"等，還應(yīng)避免誘導(dǎo)病人的暗示詢問。在病史采集過程中，如有病人回答與醫(yī)師的想法不一致時(shí)，不要逼問，以免影響病史資料的可靠性。三、問診態(tài)度
醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微的寬松氛圍，病人能感到醫(yī)師的親切和可信，這樣才能做好配合，成功完成問診。
2010臨床執(zhí)業(yè)(含助理)實(shí)踐技能【大綱考點(diǎn)與解析】
第一項(xiàng)發(fā)熱
發(fā)熱分度
以口腔測(cè)量為準(zhǔn)。
低熱37.3~38℃
中等度熱38.1~39℃
高熱39.1~41℃
超高熱41℃以上熱型
(一)稽留熱：體溫恒定的維持在39~40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24h內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1℃。
(二)弛張熱：體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。
(三)間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期(間隙期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。
(四)波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。
(五)回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。
(六)不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。伴隨癥狀和體征
1.寒戰(zhàn)：例如：急性感染等。
2.結(jié)膜充血：例如：麻疹、流行性出血熱等。
3.單純皰疹：例如：大葉性肺炎可出現(xiàn)口周單純皰疹。
4.淋巴結(jié)腫大：例如：傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤等。
5.肝脾腫大：例如：傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、結(jié)締組織病等。
6.出血：例如：重癥感染、某些急性傳染病(如流行性出血熱)、某些血液病(如急性白血病)。問診要點(diǎn)
1.現(xiàn)病史：發(fā)熱的誘因；起病時(shí)間，起病急緩，病程，熱度，熱型；加重或緩解的因素；有無(wú)相關(guān)伴隨癥狀；是否就診，診療經(jīng)過；一般情況。
2.既往史：尤其注意既往有無(wú)傳染病史，有無(wú)過敏史。
3.個(gè)人史：尤其注意有無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，有無(wú)特殊職業(yè)史，有無(wú)不潔性交史。
4.月經(jīng)婚育史
5.家族史【例題】1
簡(jiǎn)要病史：女性，25歲，2天來(lái)高熱伴尿痛來(lái)急診就診。
(一)現(xiàn)病史
1.發(fā)熱有何誘因，如個(gè)人衛(wèi)生狀況如何。
2.發(fā)熱的程度，熱型特點(diǎn)；尿痛的性質(zhì)，特點(diǎn)。
3.是否伴隨寒戰(zhàn)，下腹痛，腰痛，尿頻，尿急，排尿困難，血尿，膿尿等。
4.哪些情況上述癥狀可緩解或加重。
5.是否就診，是否自行服藥。如就診過，查過哪些檢查，如血、尿常規(guī)，腎功。如已服藥，服用何種藥物，劑量，時(shí)間，療效如何。
6.發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠，精神如何，二便如何，體重有否變化。
(二)相關(guān)病史
1.既往史：既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)糖尿病，結(jié)核病或免疫抑制劑服用史。有無(wú)藥物過敏史。
2.個(gè)人史：有無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，有無(wú)不潔性生活史。
3.月經(jīng)婚育史：尤其注意是否新婚。
4.家族史【例題】2
簡(jiǎn)要病史：男性，52歲，2天來(lái)發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛來(lái)門診就診。
(一)現(xiàn)病史
1.是否有誘因，如足癬，皮膚破損等。
2.發(fā)熱的程度，熱型；右下肢皮膚色澤，邊界，范圍，皮膚病變變化情況，有無(wú)腫脹，流膿；疼痛性質(zhì)，程度，是否影響下肢活動(dòng)。
3.是否伴有寒戰(zhàn)，是否伴有乏力，精神不振，食欲減退，頭痛等全身中毒癥狀。
4.是否有加重或緩解的因素。
5.是否就診，是否檢查血常規(guī)。是否進(jìn)行治療，是否服藥。如已服藥，是否為抗生素，名稱，劑量，時(shí)間，效果。
6.發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠，精神如何，二便如何，體重有否變化。
(二)相關(guān)病史
1.既往史：既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)糖尿病，結(jié)核病或免疫抑制劑服用史。外傷史。有無(wú)藥物過敏史。
2.個(gè)人史：有無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。
3.婚育史
4.家族史
第二項(xiàng)疼痛頭痛
臨床表現(xiàn)
1.發(fā)病情況
急性：感染性疾病，顱內(nèi)血管性疾病等。
慢性：①反復(fù)發(fā)作性：血管性頭痛，神經(jīng)官能癥等；②進(jìn)行性頭痛：顱內(nèi)占位性病變等。
2.頭痛部位
一側(cè)頭痛：偏頭痛，叢集性頭痛等；
深在部位頭痛：顱內(nèi)病變等；
淺表性頭痛：眼源性，鼻源性或齒源性；
全頭痛：高血壓，全身性疾病，顱內(nèi)感染，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
3.頭痛程度
4.頭痛性質(zhì)
5.頭痛出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間
6.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素伴隨癥狀
1.劇烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高；
2.眩暈：小腦腫瘤，椎-基底動(dòng)脈供血不足；
3.發(fā)熱：感染性疾�。�
4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀：顱內(nèi)腫瘤；
5.視力障礙：青光眼，腦瘤；
6.腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。問診要點(diǎn)
(一)現(xiàn)病史：
1.起病時(shí)間，急緩，病程，誘因，部位，范圍，性質(zhì)，程度，頻度，持續(xù)時(shí)間，激發(fā)或緩解因素。
2.伴隨癥狀：嘔吐，眩暈，發(fā)熱，視力障礙等。
3.診療經(jīng)過。
4.一般情況。
(二)相關(guān)病史
1.既往史：感染史，高血壓，動(dòng)脈硬化，顱腦外傷，腫瘤等；有無(wú)食物、藥物過敏史。
2.個(gè)人史：有無(wú)毒物接觸史。
3.月經(jīng)婚育史。
4.家族史：家族中有無(wú)類似頭痛疾病史。例題1
簡(jiǎn)要病史：女性，27歲，因劇烈頭痛、發(fā)熱1周伴復(fù)視2天入院。
(一)現(xiàn)病史
1.是否有誘因，如感染。
2.頭痛部位、性質(zhì)、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，是否有加重或減輕的因素。發(fā)熱程度，熱型。
3.有無(wú)伴隨嘔吐，眩暈，抽搐，視物模糊，視力減退，感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)障礙等，有無(wú)寒戰(zhàn)。
4.診療經(jīng)過：是否做相關(guān)檢查，血常規(guī)，腦脊液，頭顱CT、MRI等。是否藥物治療，用何藥物，劑量，時(shí)間，效果。
5.一般情況：飲食、睡眠、精神、二便、體重。
(二)其他病史
1.既往史：有無(wú)肝炎、結(jié)核，糖尿病史，有無(wú)顱腦外傷史，有無(wú)藥物過敏史。
2.個(gè)人史：有無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，有無(wú)毒物、射線接觸史。
3.月經(jīng)婚育史
4.家族史.此處略去若干章節(jié)文字.
附：實(shí)踐技能考試習(xí)題集及評(píng)分要點(diǎn)
試題編號(hào)1
【開放性胸外傷、右側(cè)氣胸】
簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困難。
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容?
時(shí)間：7分鐘
診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸
總分：15分一、問診內(nèi)容(13分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)
①受傷部位、受傷方式、刀器情況(2.5分)
②傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無(wú)皮下氣腫(2分)
③伴隨癥狀：有無(wú)心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度(2.5分)
④有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹(1分)
2.診療經(jīng)過(2分)
①傷口是否覆蓋、按壓(1分)
②是否作過簡(jiǎn)單處理或注射TAT(1分)(二)相關(guān)病史(3分)
1.有無(wú)藥物過敏史(1分)
2.有無(wú)出血性疾病病史，有無(wú)心臟、肺部疾病史(2分)二、問診技巧(2分)
(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)(扣0.5分)
(二)沒有圍繞病情詢問(扣0.5分)
(三)問診語(yǔ)言不恰當(dāng)(扣0.5分)
(四)暗示性問診(扣0.5分)試題編號(hào)2
【肺結(jié)核】
簡(jiǎn)要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月。
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容?
時(shí)間：7分鐘
診斷：肺結(jié)核
總分：15分一、問診內(nèi)容(13分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)
①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)(2分)
②咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀(2.5分)
③發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等(2.5分)
④飲食、睡眠、二便、體重變化情況(1分)
2.診療經(jīng)過(2分)
①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何(1分)
②有無(wú)藥物治療，治療情況如何(1分)(二)相關(guān)病史(3分)
1.有無(wú)藥物過敏史(1分)
2.與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病(結(jié)核、腫瘤)、心血管疾病、有無(wú)肺結(jié)核病人密切接觸史等(2分)二、問診技巧(2分)
(一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)(扣0.5分)
(二)沒有圍繞病情詢問(扣0.5分)
(三)問診語(yǔ)言不恰當(dāng)(扣0.5分)
(四)暗示性問診(扣0.5分)
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