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昆明還有不少多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在潛伏
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多點執(zhí)業(yè)的改革，將會在多個方面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革配圖
截至5月9日，昆明市已辦理注冊登記的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)人員共計964人。自去年4月10日，昆明市出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試點方案以來，13個月內人數一直沒有"破千"，這個局面讓昆明市衛(wèi)生行政部門有些意外。
而在昆明市已辦理多點執(zhí)業(yè)的964人中，公立醫(yī)院的醫(yī)師有801人，然而，這些專家雖然選擇了多點執(zhí)業(yè)，但形成的卻是醫(yī)院和對應社區(qū)衛(wèi)生服務中心的"雙贏"局面。相應的人事關系、醫(yī)療技術和患者資源等仍然牢牢地掌握在公立綜合醫(yī)院手中。對于這樣的尷尬局面，業(yè)內人士普遍認為，目前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推進緩慢，最大的障礙就是現行的事業(yè)單位人事管理制度。
背景現狀
試點一年多人數仍未破千
2009年4月10日，國家新醫(yī)改方案出臺一個月后，昆明市衛(wèi)生局便在全國率先啟動了注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)(以下簡稱多點執(zhí)業(yè))的改革試點：根據昆明市多點執(zhí)業(yè)試點方案的規(guī)定，凡是具有主治醫(yī)師及其以上職稱，均可向衛(wèi)生行政主管部門申請在1至3個醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。時至今日，《昆明市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理實施辦法(試行)》電子版仍在昆明市衛(wèi)生局網站的首頁上。
其實，據昆明市衛(wèi)生局有關人士介紹，在國家新醫(yī)改方案提出之前，昆明市已經在前期做過充分的準備。早在2008年8月份，省衛(wèi)生廳廳長陳覺民便首次公開提出，昆明市可以先行試點多點執(zhí)業(yè)，為全省推廣這項舉措探索經驗。此后，昆明市衛(wèi)生局就多點執(zhí)業(yè)試點進行了調研和相關的準備。省衛(wèi)生廳和昆明市衛(wèi)生局都希望在多點執(zhí)業(yè)的改革上探索出一條路子，從而為云南省和昆明的改革爭取更多的政策支持。
昨日上午，記者從昆明市民營醫(yī)院服務中心得到一組數據，截至5月9日，昆明市已辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的964人，其中：主任醫(yī)師256人，占26.56%；副主任醫(yī)師424人，占43.98%；主治醫(yī)師284人，占29.46%。申辦多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍排序在前四位的是：內科280人，外科178人，婦產科100人，中醫(yī)87人。申辦多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師中退休人員198人，在職人員766人，占79.46%。公立醫(yī)院申辦多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師共801人，其中省級醫(yī)院110人，市級醫(yī)院654人，縣級醫(yī)院37人。
從去年4月10日試點開始，到去年6月初的11人率先"吃螃蟹"，再到今年年初的八百多人，昆明市多點執(zhí)業(yè)改革推進的速度，與很多人的預期有著較大的差距。試點13個月仍未突破一千人的事實，再次證明了這項改革所面臨的重重阻力。
尷尬局面
"多點"后仍被公立醫(yī)院掌握
據了解，在已經申辦多點執(zhí)業(yè)的人員中，有相當大的一部分醫(yī)師是在與本院有利益關聯的社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)的。
昆明市一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心是由市中心某三甲醫(yī)院與一家房地產企業(yè)聯合興辦的，該社區(qū)衛(wèi)生服務中心分管醫(yī)療業(yè)務的張副院長是該三甲醫(yī)院的一名科室主任。張副院長介紹，這家醫(yī)院選擇到該社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師有60余人，其中包括該三甲醫(yī)院的院長。這家三甲醫(yī)院申辦過多點執(zhí)業(yè)的專家會根據自己所在的科室，每周安排一兩位專家到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診半天或一天，"由于我們這里的醫(yī)療條件和硬件設施有限，遇到重癥病人，我們會安排轉移到市中心的醫(yī)院本部進行治療�；颊呖梢韵硎芫G色通道待遇，不用掛號排隊就可以直接就診和安排住院。"
另外，今年三月份云南省啟動省市級綜合醫(yī)院對口支援城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心后，一些綜合醫(yī)院也為支援社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專家辦理了多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。同樣的道理，一些患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心無法完成的檢查和診療，也會被安排轉診到專家所在的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院。
這樣一來，專家雖然選擇了多點執(zhí)業(yè)，但是并沒有帶走所在醫(yī)院的患者資源，甚至會為所在的醫(yī)院吸引更多的患者，從而形成醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心"雙贏"的局面。但是，從這些多點執(zhí)業(yè)專家的人事關系、醫(yī)療技術和患者資源等方面來說，仍然牢牢地掌握在公立綜合醫(yī)院手中。
另外一個不容忽視的現象是，雖然在昆明市衛(wèi)生主管部門辦理多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師不足千人，但實際上大量已經在多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師因為種種顧慮，故意選擇了"潛伏"。
陳覺民介紹，就全省范圍來看，多點執(zhí)業(yè)還處在"地上"和"地下"運行同時進行的狀況。昆明市部分醫(yī)師辦理了多點執(zhí)業(yè)的注冊手續(xù)，處于"地上"運行的狀態(tài)，而另外一些醫(yī)師和全省其他州市的專家，多是利用自己的休息時間，私下從事多點執(zhí)業(yè)。
[1]
初期問題
"謹慎歡迎"和院長阻力
昆明市一家民營醫(yī)院院長介紹，時至今日，他們對這項改革仍然持"謹慎歡迎"的態(tài)度。在他們看來，大醫(yī)院不會輕易讓最有競爭力的專家到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)。專家的流失顯然會帶走一大批患者，也會讓其他醫(yī)療機構對其產生競爭威脅，這正是民營醫(yī)院難{1}以從公立醫(yī)療機構獲得技術骨干的原因之一。很多民營醫(yī)院的專家結構中，年輕的醫(yī)生和從公立醫(yī)院離退休的醫(yī)師較多，具有較高技術水平的中青年骨干專家較少，醫(yī)務人才呈現"啞鈴"狀機構。
昆明同仁醫(yī)院院長葛文彤則給出了另外一種解釋："能夠進行多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，一定要具有相當好的技術，這部分醫(yī)生所占的比例不大。另外，醫(yī)生選擇第二執(zhí)業(yè)地點，肯定要選擇他信得過或者是百姓信得過的醫(yī)療機構，這樣才能保證他的價值不會流失或貶值。"他說，"現階段，昆明市的部分股份制民營醫(yī)院，可能還提供不了這樣的平臺。"
而采訪中，一些公立醫(yī)院的醫(yī)師們擔憂的是，一旦邁出這一步，會動搖自己在原單位的地位，甚至會因此而喪失很多機會："到其他醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，回到本單位后還會有我的位置嗎?"
阻礙加上顧慮，使得多點執(zhí)業(yè)的試點工作很不理想。甚至在昆明市衛(wèi)生局采取了種種措施，不斷放寬多點執(zhí)業(yè)的申辦條件后，申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師至今仍未超過一千人。究竟是什么因素限制了醫(yī)療專家開展多點執(zhí)業(yè)的手腳?
在試點方案出臺之初，大家普遍認為，改革試點方案中有一個明顯的障礙--試點方案中規(guī)定："申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，須經過現執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的同意，否則衛(wèi)生行政主管部門不予辦理手續(xù)。"這意味著，如果掌控著這些優(yōu)質衛(wèi)生人才流動的大型公立醫(yī)院不愿"松綁"，這些醫(yī)師的愿望將難以實現。
昆明市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長楊云鴻介紹，該局多次召開醫(yī)院院長座談會，要求市級各家公立醫(yī)院的院長從大局出發(fā)，支持這項改革。此后，昆明市衛(wèi)生局又對試點方案的規(guī)定進行了適當修改，取消了醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)需要醫(yī)院同意的要求，只要符合條件的醫(yī)師提出多點執(zhí)業(yè)申請，衛(wèi)生局便為他們辦理注冊手續(xù)，"然后由我們直接通知所在醫(yī)院的領導，不需要經過院長的同意。"
"如果院長變成這項改革的阻力的話，我們就要做他們的工作。"楊云鴻說，"只要是衛(wèi)生主管部門看準的工作，你支持也要開展，不支持也要開展。"他強調，作為行政機關，不能看院長的臉色，醫(yī)療服務的主體是醫(yī)生而不是院長。院長是做管理工作的，我們是要解放醫(yī)師的生產力，而不是要解放院長的生產力。
{1}最大障礙
現行人事管理制度困局
實際上，對于這項改革遇到的最大障礙，衛(wèi)生主管部門有著清醒的認識，那就是現行的事業(yè)單位人事管理制度。這一點也是公立醫(yī)院的領導消極支持多點執(zhí)業(yè)的"法寶"。
"如果能把人才盤活，其他體制機制方面的障礙都容易突破，現在突不破的障礙是人事管理制度，這是最大的障礙。"省衛(wèi)生廳廳長陳覺民也稱，醫(yī)院里面，編制內和編制外的待遇是不同的，同工不同酬，編制內人員的"五險一金"，工資、獎金等遠高于編制外的人員。一些公立醫(yī)院編制內的醫(yī)務人員之所以不愿走出來，就是現行的人事制度能給他們帶來很多好處。
"事業(yè)單位{1}的人員管理體制，和醫(yī)生的利益緊緊地捆綁在一起。現在要讓他們流動起來，執(zhí)業(yè)地點多元化，必然會對現在的管理體制帶來沖擊。"楊云鴻表示，"一些公立醫(yī)院的院長，首先考慮的是醫(yī)師是事業(yè)單位的人，是我單位的人，而不是把醫(yī)師看成是社會人。"
楊云鴻指出，多點執(zhí)業(yè)改革最大的目的，就是要讓醫(yī)師資源流動起來，逐漸由單位人過渡到系統人、行業(yè)人，最后過渡到社會人，讓醫(yī)生真正地流動起來。衛(wèi)生部門不能等到管理體制改革后再來推動這項改革，而是希望通過多點執(zhí)業(yè)來推動人事制度改革。
"在一些大醫(yī)院，一些主任醫(yī)師干的是主治醫(yī)師干的活。"楊云鴻說，"因為每個科室的工作環(huán)境就那么大、患者人數就那么多，導致在某些科室內{1}沉淀或聚集大量的人才，同質化競爭很嚴重。與其如此，我們不如把這些人從事業(yè)單位人員管理體制的束縛中解放出來，把醫(yī)生的生產力釋放出來。"
基于這種考慮，為了推進多點執(zhí)業(yè)的開展，昆明市也出臺了一些措施，例如將醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè)的工作量進行登記考核，納入到醫(yī)師晉升職稱的考核指標當中。他還強調，很多障礙都對現有的多點執(zhí)業(yè)改{1}革提出了挑戰(zhàn)，多點執(zhí)業(yè)的改革，將會在多個方面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
據了解，衛(wèi)生廳原計劃4月份在全省范圍內推廣多點執(zhí)業(yè)，上報衛(wèi)生部以后，衛(wèi)生部給出的答復是：要對此進行審查。因為青海玉樹地震的原因，省衛(wèi)生廳至今仍未收到衛(wèi)生部的答復。
"多點執(zhí)業(yè)改革，云南在全國打響了第一槍，我們希望在全省擴大試點范圍，讓更多的醫(yī)療專家從'地下'走到'地上'來。"陳覺民說。
"隨著改革的深入，這些問題會逐漸得到妥善解決。"楊云鴻說，我們不能等著其他部門的改革啟動后，再來推動多點執(zhí)業(yè)，我們現在的改革會影響其他單位和部門關于事業(yè)單位的改革推進力度。
本報記者劉啟銀
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