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體格檢查證明
體格檢查證明體格檢查證明
體格檢查證明書
暨動力小船駕駛執(zhí)照(含測驗)核、換、補發(fā)申請書
姓 名
Name
出生年月日
Birth Date 年齡
Age
性別
Sex 最近六個月內(nèi)一吋脫帽半身相片
駕照暨國民身分證
統(tǒng)一編號Id Card N0 出生地
Birth Place 駕照、申請類別
□自用Private
□營業(yè)用Business
□學(xué)習(xí)Apprentice
□測驗
戶籍住址
Address
電話
Tel.
體 格 檢 查原發(fā)照機關(guān)、日期
身 高 體 重 耳 聽 力 左 右 耳 疾
Height Weight Ears Hearing LT RT Diseases
眼 視 力 左LT 右RT
Eyes Visual Acuity 矯正視力 裸眼視力 矯正視力 裸眼視力
有 無 色 盲 眼疾 鼻 咽 喉 齒
Color Deficiency Diseases Nose Throat Teeth駕訓(xùn)機構(gòu)及其他紀(jì)錄
胸部 胸部X光(大-片) 肺臟 聽診 雜音
Chest Chest X-Ray Lung Auscultation Rale,Rhonchi,Wheezing
心臟 脈搏 雜音 節(jié) 律 呼吸 血 壓(舒張壓/收縮壓)
Heart Pulse Murmur Rhythm Breathing Blood pressu
腹 部 肝臟 脾 臟 盲 腸 疝 氣 其他
Abdomen Liver Spleen Appendix Hernia Others承辦機關(guān)審核(主管)
脊 柱 及 四 肢 畸 形 骨 膜 關(guān) 節(jié)
Spine & Extremities Deformity Periosteum Joint
皮 膚 病 神經(jīng)系統(tǒng) 尿 糖 尿蛋白
Skin Disease Nervous system Urine Sugar Urine protein
血液檢查 白血球 紅血球 血色素 身體障礙
Blood W.B.C R.B.C Hgb Physical Disability
梅毒血清反應(yīng) 法定傳染病 其 他 病 癥
V.D.R.L Statutory Infectious Diseases Other Diseases
精神疾病 語言障礙 菸酒習(xí)慣
Psychiatric Disorder Language Disability Habits of Tobacco & Alcoho 審核(承辦)員
檢 驗 醫(yī) 院
(Hospital)
(加蓋印信)
(Endorsed)
檢 驗 結(jié) 果(Conclusion)
(請參考體格檢查合格標(biāo)準(zhǔn)勾選)
□ 合格
□ 不合格
年 月 日
Year Month Day
檢驗醫(yī)師
(簽名蓋章)
Signature of Physician
測 驗 日 期測驗成績筆 試實 技 測 驗成 績 登 錄 員
注意事項及檢查標(biāo)準(zhǔn)詳見背面
一、醫(yī)師注意事項：
(一)檢驗醫(yī)師請注意檢查標(biāo)準(zhǔn)。
(二)檢驗醫(yī)師核對身份證及相片無訛後，依本表所列各項目詳細檢驗，逐一記載，並請於檢驗結(jié)果欄內(nèi)註明「合格」或「不合格」其不合格者，請註明該受檢驗人患有檢查標(biāo)準(zhǔn)某項某款疾病名稱。
(三)檢驗完竣後，由檢驗醫(yī)師簽名蓋章，填寫年月日，加蓋印信。
二、小船船員體格檢查要項：
(一)營業(yè)用動力小船駕駛體格檢查合格標(biāo)準(zhǔn)：
1. 視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力均達0.1以上，且兩眼之矯正視力均達0.5以上者。
2. 辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。
3 聽力：無聽力不良致不堪勝任營業(yè)用動力小船駕駛工作者。
4. 疾病：無患有傳染病防制條例所定傳染病且無心臟并癲癇、精神疾并語言機能障礙、運動機能障礙等足以影響營業(yè)用動力小船駕駛工作之疾玻
(二)自用動力小船駕駛體格檢查合格標(biāo)準(zhǔn)：
1.視力：在距離5公尺，以萬國視力表測驗，兩眼裸眼視力或矯正視力達0.5以上者。
2.辨色力：能辨別紅、綠、藍三原色者。
3.聽力：無聽力不良致不堪勝任自用動力小船駕駛工作者。
4.疾病：無因疾病或身體障礙致不堪勝任自用動力小船駕駛工作之疾玻身體有障礙，其障礙經(jīng)以其他方法補救或矯正後，已不致影響自用動力小船駕駛工作者，判定為合格。
三、動力小船駕駛之體格檢查，應(yīng)由中央衛(wèi)生主管機關(guān)評鑑合格之教學(xué)醫(yī)院或公立醫(yī)院辦理，體格檢查證明書之有效期限為3個月。
四、申請動力小船駕駛執(zhí)照應(yīng)檢送之文件：
(一) 駕照換、補發(fā)應(yīng)檢送之文件：1.動力小船駕駛執(zhí)照申請書(以下簡稱申請書) 暨體格檢查證明書(補發(fā)者免附)。2.原領(lǐng)動力小船駕駛執(zhí)照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。
(二) 參加駕照測驗應(yīng)檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發(fā)還)及影本。4學(xué)經(jīng)歷證明文件正本(驗後發(fā)還)及影本。
(三) 學(xué)習(xí)駕照應(yīng)檢送之文件：1.申請書暨體格檢查證明書。2.最近六個月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。3.國民身分證或有效之護照正本(驗後發(fā)還)及影本。4.動力小船駕駛訓(xùn)練機構(gòu)同意指派指導(dǎo)人之同意書、訓(xùn)練用船及其駕照資料。
(四) 駕照異動登記應(yīng)檢送之文件：1.申請書。2.原領(lǐng)動力小船駕駛執(zhí)照。3.國民身分證影本。4.最近六個月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。
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