城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題(陜西西安)

1. 什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?

答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn).

2. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是怎么確定的?醫(yī)療保險(xiǎn)的是如何繳費(fèi)的?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工分別按下列比例共同繳納。用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納;職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%繳納;退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工個(gè)人工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納;職工個(gè)人工資收入高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為

基數(shù)繳納。超過(guò)300%以上的部分，不

再作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和核定個(gè)人帳戶的基數(shù)。

職工個(gè)人以本人上年度月平均工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)。

職工個(gè)人月平均工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。包括：計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資。

特殊情況下支付的工資包括：根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的因患病、工傷、產(chǎn)假、計(jì)劃生育假、哺乳假、婚喪假、事假、探親假、定期休假、停工學(xué)習(xí)、執(zhí)行國(guó)家或社會(huì)義務(wù)等原因按計(jì)時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)或按計(jì)件工資標(biāo)準(zhǔn)的一定比例支付的工資。

3. 什么是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶?

答：社會(huì)保險(xiǎn)中的個(gè)人帳戶，是以參保個(gè)人名義建立的保險(xiǎn)帳戶，屬個(gè)人所有，由個(gè)人按有關(guān)規(guī)定支配和使用。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，參保個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶歸個(gè)人所有，主要用于支付小額醫(yī)療費(fèi)。

4. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是由哪幾部分構(gòu)成的?

答：個(gè)人賬戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息三部分構(gòu)成。

5. 每個(gè)月打入醫(yī)�？ǖ慕痤~是多少?

答：職工個(gè)人帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照不同年齡段，以本人繳費(fèi)工資總額的下列比例計(jì)入：

40歲以下的，按2.7%計(jì)入;

41歲至50歲的，按3.0%計(jì)入;

51歲以上的，按3.6%計(jì)入;

退休人員按本人養(yǎng)老金的5.0%計(jì)入

6. 個(gè)人賬戶支付的范圍：

答：門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用;在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄的疾病或門(mén)診緊急挽救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用;門(mén)診或住院期間進(jìn)行特殊檢查，特殊治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

7. 什么是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?

答：社會(huì)統(tǒng)籌體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則，即“集眾人之財(cái)，調(diào)劑使用”，按照“大數(shù)法則”統(tǒng)一籌集，互相調(diào)劑使用。統(tǒng)籌基金的特征是統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一使用。醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的社會(huì)互濟(jì)功能，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付對(duì)象是參保患者，患者醫(yī)療費(fèi)用多的，醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用就多;不患病的不予支付。統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費(fèi)。

8. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

答：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶數(shù)額后的部分;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;按規(guī)定收取的滯納金等其他收入三部分組成

9. 職工門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算?

答：(1)門(mén)診普通病種所發(fā)生的費(fèi)用主要由個(gè)人帳戶通過(guò)IC卡進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由職工用現(xiàn)金支付;

(2)特殊治療中門(mén)診血透?jìng)�(gè)人負(fù)擔(dān)10%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%，其它特殊治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%;

(3)特殊檢查費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%;

10. 職工退休后不夠規(guī)定的繳費(fèi)年限怎么辦?

《基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后退休的職工，退休時(shí)男性繳費(fèi)年限累計(jì)不滿30年，女性繳費(fèi)年限累計(jì)不滿25年，用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定一次性補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可認(rèn)定為繳費(fèi)年限屆滿。

一次性補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式為：

一次性繳費(fèi)金額=繳費(fèi)基數(shù)x9%x[(1+8%)n-1]/8%。其中，n=30年(25年)--職工累計(jì)繳費(fèi)年限，9%為繳費(fèi)比例，8%為每年繳費(fèi)遞增率。

11. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例是多少?

答：根據(jù)住院治療的病種、用藥情況、醫(yī)院級(jí)別及本年度住院次數(shù)在職職工個(gè)人自付比例如下：

統(tǒng)籌與個(gè)人付費(fèi)比例

職工個(gè)人自付比例

醫(yī)院級(jí)別

一級(jí)醫(yī)院

二級(jí)醫(yī)院

三級(jí)醫(yī)院

起付標(biāo)準(zhǔn)

第一次住院

第二次住院

第三次及其以上住院

第一次住院

第二次住院

第三次及其以上住院

第一次住院

第二次住院

第三次及其以上住院

189.3  

126.2  

94.7  

252.5  

157.8  

126.2  

315.6  

220.9  

157.8  

起付標(biāo)準(zhǔn)

14%

16%

18%

5000

12%

14%

16%

10000

10%

12%

14%

20000

8%

10%

12%

注：一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按全市上年度職工平均工資的一定比例，依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)設(shè)置。如下表：

該表按照西安市201職工的平均工資3155.83確定的

醫(yī)院級(jí)別

起付標(biāo)準(zhǔn)

第一次住院

第二次住院

第三次及其以上住院

比列

起付標(biāo)準(zhǔn)

比列

起付標(biāo)準(zhǔn)

比列

起付標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)

10%

315.6  

7%