( )字第 號

　　申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

　　被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

　　法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

　　申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經(jīng)本委主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

　　×××××(寫明協(xié)議的內容，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性)

　　上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。

　　本調解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調解協(xié)議的，此部分應寫明：本調解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依據(jù)有關法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　被申請人：(簽名或蓋章)

　　調解委員會主任：(簽名)

　　調 解 員：(簽名)

　　調 解 員：(簽名)

　　本件與原件核對無異 ×××年××月××日

　　(調解委印)

　　書 記 員：(簽名)

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