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上海醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

學(xué)人智庫(kù) 時(shí)間:2018-02-10 我要投稿
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  醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中,一方(或多方)當(dāng)事人認(rèn)為另一方(或多方)當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過(guò)失,造成實(shí)際損害后果,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任,但雙方(或多方)當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭(zhēng)執(zhí)、各執(zhí)己見(jiàn)的情形。

  上海醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

  甲方:_____醫(yī)院

  地址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號(hào)碼:__________住址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____

  與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

  (若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

  甲、乙雙方就患者_(dá)_________(身份證號(hào)碼:_____)

  于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  1。(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________。

  2。(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

  3。(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

  4。如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

  5。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

  6。補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

  甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____元。

  7。乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

  8。違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

  9。本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

  10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:(蓋章)

  乙方:(簽字)(患者本人)

  (患者父母)

  (患者配偶)

  (患者所有子女)

  (委托代理人)

  _____年__月__日

  上海醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書范本

  甲方:醫(yī)院

  乙方(患者或患者近親屬):

  患者基本情況:

  姓名:   性別:   年齡:  住址:住院號(hào):

  經(jīng)過(guò)調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方:

  三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

  四、違約責(zé)任:本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金   元。

  五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方:

  乙方:

  年  月  日

  上海醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書最新

  甲方*****診所?負(fù)責(zé)人?

  乙方(患方)?身份證號(hào)?住址

  患者基本情況

  患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病?甲方以“*******”收治入院?*********.

  甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議?但均愿通過(guò)協(xié)商解決?甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則?根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)?經(jīng)充分協(xié)商?雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議:

  一、甲方同意乙方要求?不通過(guò)醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下?自行協(xié)商解決。

  二、甲方同意乙方要求?一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣******元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

  三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

  四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后?甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利?且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  五、甲、乙雙方確認(rèn)?本協(xié)議系雙方在見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過(guò)程中?不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

  六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份?甲乙雙方各執(zhí)一份?兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

  甲方?乙方?

  見(jiàn)證人:

  年月日