臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)后，感想諸多，實習(xí)活動已經(jīng)結(jié)束好長時間了，但是直到今天，實習(xí)留給我的思考還在腦子里面回想。我不知道那些感覺、那些思路要在我心里停留多長時間，也不知道這些思路留在心里面是好還是壞。自打有了那樣一些經(jīng)歷之后，整個人都有所變化，現(xiàn)在仿佛還在變化著。給我印象最深的是王教授講的”結(jié)合臨床量表治療強迫癥患者”.在那次課中,我第一次全面接觸到了如何謄寫患者病歷.
病歷的謄寫要體現(xiàn)以下幾個部分:
1患者的一般情況.姓名,年齡,職業(yè),籍貫,住所等等.
2主訴情況.即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況.
3患者的現(xiàn)病史.患者提供的有關(guān)自己的現(xiàn)在患病情況.
4患者的既往史.患者或家屬提供的有關(guān)患者以前患病的情況.特別注意要確定,患者是否有器質(zhì)性腦外傷,還要特別考慮患者是否有酒精依賴.
5患者個人史.包含有順產(chǎn)與否,父母性格,生活環(huán)境,工作情況,學(xué)習(xí)情況,煙酒史,婚姻戀愛史,家族史等等
6精神科檢查.意識障礙檢查,感知覺障礙檢查,思維活動障礙檢查,注意力障礙檢查,記憶力障礙檢查,智力活動障礙檢查,有無自制力檢查,情緒情感活動障礙檢查,意志行為活動障礙檢查等等.
7量表測評,B超檢驗報告,X光檢驗報告等等.
據(jù)王健老師介紹,全部報告要在72小時內(nèi)全部寫完,其中任何一項沒有完成,都要打回去從做,不能給患者確診.
這部分的病歷謄寫要求介紹,只占全部實習(xí)教學(xué)內(nèi)容的一小部分,大概只用了不到三十分鐘的時間,但是我感覺它對我們醫(yī)師來講格外重要.它是醫(yī)師確診的主體思路,換句話說就是你醫(yī)師的思路落實到哪一步,