安陽新農(nóng)合大病保險新政策

新變化讓報銷更規(guī)范合理

據(jù)悉，今年河南省將積極建立以各級醫(yī)療機構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報銷、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報銷、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報銷的支付政策。根據(jù)新的政策，符合分級診療病種診斷的新農(nóng)合患者原則上只能在相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療。

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力不足的病種，應(yīng)出具轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)證明，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。

執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級診療病種患者，新農(nóng)合資金逐步降低報銷比例，直至不予報銷，且轉(zhuǎn)往市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的自付部分費用不得納入新農(nóng)合大病保險保障范圍。

此外，藥品“異�！笔褂脮和Ｑa償除了大病保險政策外，今年新農(nóng)合基本報銷政策也有一些變化。為了控制醫(yī)療機構(gòu)的“過度治療”，各參合機構(gòu)還將實行暫停補償政策。

對不規(guī)范使用且用量大、費用高的目錄內(nèi)藥品、診療項目及醫(yī)用耗材，可在本區(qū)域內(nèi)的全部或部分定點醫(yī)療機構(gòu)暫停納入新農(nóng)合補償范圍，并扣除相應(yīng)的補償費用。

今年還將嚴禁醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員留存、扣押參合人員合作醫(yī)療證，嚴厲查處通過虛開處方、虛造病歷等手段套取資金行為。對于醫(yī)院或醫(yī)生及個人利用新農(nóng)合非法套取資金的行為，將會依照《刑法》第二百六十六條進行處罰。詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

“二次報銷”最高可達70%

新農(nóng)合覆蓋的是哪一類人群?簡單地說，戶口在農(nóng)村，參加的是新農(nóng)合(全稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，主要覆蓋“參合”農(nóng)民。

而大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補充，又被稱為“二次報銷”。參合患者在享受到新農(nóng)合基本報銷后，個人累計費用超過起付線以上的，將分段給予“二次報銷”。

隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，全市新農(nóng)合大病保險報銷比例也逐漸提升。自2014年10月1日，全市實行新農(nóng)合大病保險政策，起付線為1.5萬元，年度內(nèi)補償封頂線30萬元。從今年5月20日起，新農(nóng)合大病保險起付線、封頂線、保障范圍不變，新農(nóng)合補償后合規(guī)自付醫(yī)療費用補償比例將會有所提高。

參合農(nóng)民“二次報銷”時，1.5萬元至5萬元(含5萬元)部分，按50%的比例給予補償;5萬元至10萬元(含10萬元)部分，由原來按55%的比例給予補償調(diào)整為60%;10萬元以上部分，由原來按65%的比例給予補償調(diào)整為70%。

安陽縣新農(nóng)合系統(tǒng)

新農(nóng)合政策

一、基本補償范圍

1、新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。

2、下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基本支付范圍：

(1)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生擔(dān)負的;

(2)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(3)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

(4)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的;

(5)超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

二、住院補償規(guī)定

1、起付線：

(1)成人起付線為：1000元(中醫(yī)院900元)

(2)十四周歲以下的兒童起付線為：500元

(3)參合人員在同年度同級別醫(yī)院二次住院的，起付線降為500元

(4)安陽縣、文峰區(qū)、龍安區(qū)、新區(qū)起付線執(zhí)行2013年政策。成人起付線為：1500元(中醫(yī)院1400元)，十四周歲以下的兒童起付線為：750元，成人同年度同級別醫(yī)院二次住院的，起付線降為750元

2、報銷比例

以下合理費用指的是：住院總費用減去起付線減去自費費用

(1)合理費用在4000元以下的50%報銷

(2)合理費用在4001至5萬元之間的部分70%報銷

(3)合理費用在50001至8萬元之間的部分80%報銷

(4)合理費用超過80001元以上的部分90%報銷

安陽縣、文峰區(qū)、龍安區(qū)、新區(qū)起付線執(zhí)行2013年政策。

如果是非正常轉(zhuǎn)診我市各段均降低20%報銷

3、實行母嬰共享補償。

籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)。

4、規(guī)范跨年度住院補償。

跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用。

三、出院程序

1、住院期間，患者費用全部自理。辦理出院時，患者持蓋以農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)專用章的出院證經(jīng)我院新農(nóng)合窗口工作人員審核，符合直補條件者，蓋“直補專用章”，到住院處可直接領(lǐng)取報銷款。

2、外傷、新生兒及外地的參合農(nóng)民持住院發(fā)票、費用清單、出院證、轉(zhuǎn)診證明、醫(yī)護簽字后的證明患者身份的復(fù)印件、病歷復(fù)印件、新農(nóng)合證、身份證、戶口本等回本縣(區(qū))新農(nóng)合機構(gòu)報銷。

[安陽縣新農(nóng)合系統(tǒng)]