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醫(yī)改：大醫(yī)院大有作為
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在新醫(yī)改方案中，公立醫(yī)院改革是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。我們的醫(yī)療體系應(yīng)該是金字塔形的，作為三級(jí)醫(yī)院，必須有一個(gè)穩(wěn)固的基礎(chǔ)才能良性發(fā)展。三級(jí)醫(yī)院各種設(shè)施、條件和人才儲(chǔ)備都有了較好的基礎(chǔ)，但因?yàn)槌袚?dān)了許多不應(yīng)該承擔(dān)的任務(wù)，如小病小痛患者也要到大醫(yī)院診治，造成門(mén)診擁擠、住院排隊(duì)，不堪重負(fù)。我認(rèn)為，在新醫(yī)改中，大型公立醫(yī)院改革一要明確定位，回歸其應(yīng)有的職能，即承擔(dān)大病、重病、疑難病診治、教學(xué)科研等；二要加大改革力度，提高管理效率、技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為緩解看病難、看病貴等問(wèn)題作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。職能回歸有很大空間和潛力
在職能回歸過(guò)程中，大型公立醫(yī)院相對(duì)來(lái)說(shuō)是被動(dòng)的，關(guān)鍵要靠基層醫(yī)院的發(fā)展使其有分流病人的能力。這一方面取決于醫(yī)改推進(jìn)的力度和速度，另一方面大醫(yī)院也應(yīng)能主動(dòng)采取一些措施。比如對(duì)口幫扶一些中小醫(yī)院來(lái)分擔(dān)其普通醫(yī)療任務(wù)，努力幫助培訓(xùn)基層醫(yī)師等。但相對(duì)于職能回歸，公立大型醫(yī)院更應(yīng)該把主要精力放在改革上，在這方面大有可為，空間和潛力都很大，尤其在管理、效率、水平和服務(wù)四個(gè)方面。
嘗試?yán)硎聲?huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制
大型公立醫(yī)院的管理如何準(zhǔn)確定位、如何把握發(fā)展方向、如何強(qiáng)化外部和內(nèi)部的監(jiān)督力度等方面，均有值得大膽探索的空間。目前，大醫(yī)院的管理模式主要是地方衛(wèi)生行政系統(tǒng)主管和衛(wèi)生系統(tǒng)管業(yè)務(wù)＋大學(xué)管行政兩種模式。我認(rèn)為，大型公立醫(yī)院管理模式的選擇要根據(jù)醫(yī)院的職能確定。如大學(xué)附屬醫(yī)院除了醫(yī)療職能，還有教學(xué)和科研任務(wù)，在強(qiáng)化院長(zhǎng)作為法人代表獨(dú)立行使職責(zé)的同時(shí)，可以形成理事會(huì)作為決策機(jī)構(gòu)。
理事會(huì)成員應(yīng)該有從教學(xué)和科研角度看問(wèn)題的大學(xué)或教育系統(tǒng)官員、有衛(wèi)生行政系統(tǒng)官員、有投資/捐資方代表、醫(yī)院內(nèi)部職工代表，還應(yīng)該有代表醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的社會(huì)名流等。這樣的理事會(huì)能在討論醫(yī)院發(fā)展的重大決策過(guò)程中，尋求醫(yī)院各項(xiàng)職能的平衡發(fā)展。如醫(yī)教研的關(guān)系、醫(yī)院發(fā)展與職工福利的雙重考慮等；理事會(huì)還會(huì)在招聘和選擇院長(zhǎng)時(shí)，關(guān)注其能否把握全局，真正理解教學(xué)、醫(yī)療和科研工作的內(nèi)在規(guī)律，做到協(xié)調(diào)全面發(fā)展等；代表醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的社會(huì)名流進(jìn)入理事會(huì)，自然會(huì)更多地關(guān)注醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)以及合理收費(fèi)等問(wèn)題。所以，理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制可以作為管辦分開(kāi)的一種方式予以嘗試。 挖掘內(nèi)部潛力監(jiān)督行政運(yùn)作
公立醫(yī)院管理體制的改革，除了強(qiáng)化醫(yī)院外部的監(jiān)督外，還有一個(gè)重要的途徑就是發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部員工的作用。我院從2008年開(kāi)始，嘗試建立了職代會(huì)休會(huì)期間的職代會(huì)常設(shè)委員會(huì)，由不擔(dān)任行政職務(wù)的職工代表公開(kāi)競(jìng)選而成，賦予其一定的待遇和提議、調(diào)查、質(zhì)詢、不信任投票等權(quán)利，形成第二種權(quán)力產(chǎn)生方式，由下而上對(duì)醫(yī)院的行政運(yùn)作進(jìn)行監(jiān)督，有效地疏導(dǎo)民意。這對(duì)于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)頻繁的大型公立醫(yī)院而言，是一種值得探索的制度完善方式。
變粗放管理為精細(xì)調(diào)控
大型公立醫(yī)院改革的第二個(gè)重點(diǎn)是提高效率的問(wèn)題。有一位新上任的院長(zhǎng)跟我說(shuō)，第一個(gè)感覺(jué)就是千萬(wàn)不能把醫(yī)院當(dāng)成家，否則看到相當(dāng)常見(jiàn)的浪費(fèi)、內(nèi)耗、出工不出力、人浮于事、養(yǎng)閑人等現(xiàn)象，你會(huì)被活活氣死�？陀^地說(shuō)，在上個(gè)世紀(jì)市場(chǎng)導(dǎo)向的改革進(jìn)程中，醫(yī)院注重經(jīng)濟(jì)效益，效率明顯地提高，但公立醫(yī)院還是存在管理粗放的現(xiàn)象，提高效率大有潛力、大有空間。
臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院之所以能取得成功，就在于它有一整套非常細(xì)化的定編定崗、成本核算和績(jī)效評(píng)估體系，而且他們的績(jī)效評(píng)估不只是看直接的經(jīng)濟(jì)收益，更偏重于每個(gè)員工付出的技術(shù)勞動(dòng)和創(chuàng)造的社會(huì)效益，對(duì)員工的每一項(xiàng)勞動(dòng)進(jìn)行量化評(píng)估。比如，醫(yī)生做一個(gè)手術(shù)，績(jī)效考核要看手術(shù)的難度、所用的時(shí)間、是主刀還是第一助手等。
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在這種政策的引導(dǎo)下，員工的勞動(dòng)付出與個(gè)人的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬掛鉤，不會(huì)導(dǎo)致大處方、濫開(kāi)檢查和藥物，又能充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源的使用效率。如果說(shuō)公立醫(yī)院管理體制改革有阻力、有難度，那么在管理機(jī)制層面上改革的成本是低廉的，但產(chǎn)生的作用是巨大的。如果每家醫(yī)院能在現(xiàn)有水平上降低成本，提高20%～30%的效率，就等于國(guó)家投資興建了幾十或上百所大型醫(yī)院。
絕不能忽視技術(shù)進(jìn)步
大型公立醫(yī)院改革絕不能忽視醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步。醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的前提是規(guī)范。最近，衛(wèi)生部組織單病種臨床診治路徑的制定，在規(guī)范管理方面邁出了有益的一步，下一步的關(guān)鍵是如何通過(guò)衛(wèi)生行政監(jiān)管的力量，使之成為醫(yī)院自覺(jué)遵守的準(zhǔn)則。在規(guī)范技術(shù)管理的基礎(chǔ)上，應(yīng)該讓大醫(yī)院有積極性去發(fā)展新技術(shù)。這方面工作可以結(jié)合“名醫(yī)工程”進(jìn)行，讓名醫(yī)成為技術(shù)進(jìn)步的載體和最強(qiáng)勁的動(dòng)力。
在新醫(yī)改指導(dǎo)文件中，還特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)療人才隊(duì)伍的建設(shè)。在這方面，大醫(yī)院更是可以大有作為。衛(wèi)生部已經(jīng)在全面推行�？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，這是改變醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊、保證醫(yī)療質(zhì)量、提升技術(shù)水平非常重要的措施。大醫(yī)院可以積極申辦普通�？萍皝唽？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，嚴(yán)格按要求對(duì)住院醫(yī)師群體進(jìn)行訓(xùn)練。這個(gè)過(guò)程既是為國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，也可以通過(guò)這一途徑獲得國(guó)家資助，并緩解醫(yī)院低年資醫(yī)師不足的現(xiàn)象。 改進(jìn)服務(wù)態(tài)度成本低、效益大
服務(wù)態(tài)度至今仍是許多大醫(yī)院被詬病的焦點(diǎn)。盡管“以病人為中心”的口號(hào)提出了許多年，醫(yī)院在服務(wù)方面也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍然存在著“求醫(yī)”的觀念。患者到大醫(yī)院就醫(yī)排隊(duì)長(zhǎng)、排隊(duì)多、就診時(shí)間短仍是常見(jiàn)的現(xiàn)象。醫(yī)院里的大部分投訴是因臉難看、話太少、醫(yī)患溝通不夠引起。改進(jìn)服務(wù)態(tài)度的問(wèn)題成本就更低了，但影響卻是巨大的�；颊邔�(duì)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步感受可能會(huì)遲緩一些，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的改善能立刻就體會(huì)得到。所以，讓患者感覺(jué)從“求醫(yī)”到“就醫(yī)”，是改善目前比較緊張的醫(yī)患關(guān)系最好的藥劑。
此外，完善深層次的服務(wù)，如優(yōu)化流程、美化環(huán)境、廣泛開(kāi)展心理護(hù)理等，都是醫(yī)院能夠自主推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)的內(nèi)部改革，對(duì)提升患者就醫(yī)滿意度有極大的促進(jìn)作用。
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