枕骨髁螺釘內(nèi)固定行枕頸融合術(shù)的研究進展

　　枕頸固定融合術(shù)常用于頸枕部不穩(wěn)的治療，常規(guī)手術(shù)方式以枕骨后部作為顱端固定點，要求枕骨后部完整，且有足夠厚度及強度供螺釘固定。對于枕骨后部缺損、顱底骨質(zhì)薄、骨質(zhì)疏松的患者．則不適合采用以上固定技術(shù)。

　　為了解決以上問題．2008年Frank等首次報道枕骨髁螺釘內(nèi)固定術(shù)．提出將枕骨髁作為顱端單獨周定點，經(jīng)后路置人枕骨髁螺釘，結(jié)合寰樞椎側(cè)塊螺釘行枕頸周定融合術(shù)。現(xiàn)將枕骨髁螺釘內(nèi)固定術(shù)的研究進展綜述如下。

　　1 枕骨髁的解剖特征顱頸交界處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，熟練掌握顱頸交界處解剖毗鄰關(guān)系非常重要。枕骨髁關(guān)節(jié)面與下方的C1側(cè)塊關(guān)節(jié)窩形成寰枕關(guān)節(jié)，枕骨髁毗鄰重要的結(jié)構(gòu)：包括上方的舌下神經(jīng)、內(nèi)側(cè)的腦千、后外側(cè)的椎動脈及C1神經(jīng)根、上外側(cè)的導(dǎo)靜脈及乙狀竇、枕骨髁腹側(cè)的咽后軟組織。此外，顱頸交界處還存在解剖結(jié)構(gòu)變異。損傷舌下神經(jīng)可引起舌下神經(jīng)麻痹，故置人枕骨髁螺釘過程中要避免螺釘切人舌下神經(jīng)管而損傷舌下神經(jīng)。舌下神經(jīng)管位于枕骨大前外側(cè)緣，為骨性通道，有內(nèi)外兩口和管部，在傳統(tǒng)上認為是枕骨髁一部分．在胚胎發(fā)育上與椎間孔同源 。其上方毗鄰頸靜脈結(jié)節(jié)，上外側(cè)與頸靜脈孑L相鄰，橫向與乙狀竇相鄰，下方與枕骨髁相鄰，與軸面成45°角并略指向上方，舌下神經(jīng)管距枕骨髁下緣平均距離約為l1．5mm，有足夠空間安放枕骨髁螺釘，圍繞舌下神經(jīng)管的皮質(zhì)骨可為舌下神經(jīng)提供額外保護椎動脈出寰椎橫突孔后，轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)，走行于寰柞后弓上方、側(cè)塊后方，然后穿過寰枕后膜進入枕骨大孔。在暴露髁窩及置釘過程中，要注意保護下方的椎動脈水平段：髁孔和導(dǎo)靜脈為向外側(cè)顯露的橫向限制及解剖標志；頸內(nèi)動脈位于頸內(nèi)靜脈的前方，頸內(nèi)靜脈位于C1的前方、寰枕關(guān)節(jié)外側(cè)：此外，頸動脈及導(dǎo)靜脈都需要加以考慮。因此．枕骨髁螺釘置釘時應(yīng)避免損傷上方舌下神經(jīng)管，下方椎動脈，外側(cè)導(dǎo)靜脈，頸內(nèi)動、靜脈及內(nèi)側(cè)脊髓。椎動脈周圍有豐富靜脈叢，易損傷導(dǎo)致出血，需較高操作技巧。

　　Naderi等 通過骨性干標本的研究將人枕骨髁的形態(tài)分為雙半圓型、橢圓型、菱形型、豆狀型、棱鏡型、扁平型、凸型、平凸型、短寬型、長平型及小凸型。Ozer等將人枕骨髁的形狀分為8種類型并報道了其所占比例，橢圓型(59．67％)， 腎型(22．95％)，“S” 型(4．09％)，“8” 字型(4．59％)． 二三角型(4．26％)， 網(wǎng)型(2．45％)，不規(guī)則型(1．63％)，兩份型(0．32％)；Pearson分析發(fā)現(xiàn)枕骨髁長度及周長與面積之間存在明顯相關(guān)性，橢網(wǎng)型枕骨髁周長最大，是行枕髁螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作成功率較高的類型，而三角型、網(wǎng)型、兩份型和不規(guī)則型枕骨髁置釘難度及風(fēng)險較大； 同時指出枕骨髁長度與頭 大小之間不存在相關(guān)性．故不能憑頭圍大／IsN斷置入枕骨髁螺釘?shù)碾y易程度。

　　2 枕骨髁置釘相關(guān)參數(shù)的測量枕骨髁成功置釘?shù)那疤釛l件是枕骨髁有足夠的長、寬、高度以容納一定直徑及長度的螺釘。一般要在骨組織中置人直徑3．5mm螺釘，要求骨組織自身直徑在5ram以上㈣。置釘相關(guān)測量參數(shù)是枕骨髁的長、寬、高度，枕骨髁內(nèi)傾角度與置釘密切相關(guān)，也在調(diào)查之列。Naderi等} 1對成人枕骨髁骨性標本進行測量，枕骨髁高度為9．2+1．4mm，寬度為10．6+1．4mm，長度為23．4+2．5mm，枕骨髁內(nèi)傾角度為29．2°～30．0°±(7．5°-7．9°)，提示行枕骨髁置釘存在可行性 Ozer等 報告352例成人枕骨干性標本(704側(cè)枕骨髁)測量結(jié)果．枕骨髁的長度為23．9±3．40mm(有)、24．0±3．3mm(左)，寬度為l1．9+2．3ram(右)、10．7±2．3mm(左)。

　　南于X線檢查難以準確測量以上數(shù)據(jù)，故枕骨髁影像學(xué)觀測常采用CT掃描。在CT上測量：(1)枕骨髁長度．沿枕骨髁長軸行前后方向掃描，枕骨髁軸面上最前緣到最后緣的距離；(2)枕骨髁寬度，枕骨髁在中軸平面上通過枕骨髁中心垂直于長軸的距離；(3)枕骨髁高度，枕骨髁冠狀面及矢狀面上舌下神經(jīng)管下緣到枕骨髁軟骨的垂直距離：(4)枕骨髁內(nèi)傾角度，枕骨髁中軸線與正中矢狀面的夾角。Frankel等回顧性分析40例正常成人頸椎j維CT數(shù)據(jù)，枕骨髁高度為10餾±1．5mm(8．1～15．Omm)，寬度為11．1±1．4mm (8．5～14．2mm)， 長度為20．3±2．1mm (15．4～24．6m,n)，枕骨髁的內(nèi)傾角度為32．8°±5．2°(20．2°～45．8°)。 I』e等 對170例成人患者的枕骨髁CT進行測量，枕骨髁高度為9．92+1．30mm(5．1～14．3ram)；寬度為11．18±1．44mm(7．4～19．Omm)：長度為22．38+2．19mm(14．7--27．6mm)。 以上測量數(shù)據(jù)表明．不同學(xué)者測量結(jié)果略有差異，造成差異的原因可能包括研究者采用的測量方法、研究對象人種差異等。但研究結(jié)果一致表明：枕骨髁高度接近1lmm，寬度接近10mm．長度接近22mm，可以容納直徑為3．5mm、長度約20mm 的螺釘：枕骨髁形態(tài)多變，且個體差異較大，置釘前應(yīng)根據(jù)CT測量結(jié)果進行評估及個性化設(shè)計。最近林宏衡等 刷用Mimics軟件對經(jīng)LI咽入路枕骨髁置釘進行了影像學(xué)研究．證實了前路置入枕骨髁螺釘?shù)目尚行�，為枕骨髁置釘提供了一個新思路。

　　3 枕骨髁螺釘?shù)纳�物力學(xué)研究2010年Uribe等㈣對枕骨髁螺釘同定與枕骨板固定進行了生物力學(xué)研究．結(jié)果提示兩種固定方式均可使枕頸部活動度明顯減少，固定牢靠，兩者生物力學(xué)穩(wěn)定性基本相同。Helgeson等對枕骨板系統(tǒng)、單獨枕骨髁螺釘、枕骨髁螺釘加枕骨螺釘固定進行生物力學(xué)比較．結(jié)果顯示三者的生物力學(xué)穩(wěn)定性基本相同。Takigawa等對枕骨板系統(tǒng)、枕骨髁螺釘及后路經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)螺釘固定進行生物力學(xué)比較，結(jié)果提示三種固定方式生物力學(xué)穩(wěn)定性相似，且后兩種方式較前種方式軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更高。 與枕骨板同定系統(tǒng)相比．枕骨髁螺釘固定存在以下優(yōu)勢：(1)枕骨到頸椎的固定點的距離更短，使得連接棒長度減少，且直棒結(jié)構(gòu)能減少變形的可能，增加穩(wěn)定性；(2)可置入更長的螺釘，以增加螺釘?shù)目拱纬隽Γ?3)枕骨髁螺釘固定位置較低，占較少骨面積，可留更多骨表面區(qū)域供植骨；(4)枕骨髁螺釘可與枕骨板系統(tǒng)配合同時使用，增加同定的穩(wěn)定性。

　　4 手術(shù)方法應(yīng)用枕骨髁螺釘行枕頸同定融合術(shù)的主要操作步驟：患者全身麻醉，行顱骨牽引，取俯臥位，C型臂X線機透視，誘發(fā)電位監(jiān)測舌下神經(jīng)，可在導(dǎo)航下進行手術(shù)舊。手術(shù)采用標準枕頸部后正中切口，從枕骨粗隆至C3或C4棘突水平，沿中線切開頸背部韌帶．枕頸后部肌肉作骨膜下剝離，向兩側(cè)牽開肌肉組織，顯露C1后弓沿C1后弓繼續(xù)橫向骨膜下剝離，分離并保護好椎動脈水平段，該區(qū)域周圍有較豐富的靜脈叢，要注意保護，防止出血 。暴露寰枕膜、黃韌帶和枕骨大孔，暴露C1和C2側(cè)塊以備置人側(cè)塊螺釘。使用刮匙將寰枕膜輕輕地從枕骨大孔側(cè)面剝離，直達枕骨髁后方中間位置，可向外剝離至髁孔和導(dǎo)靜脈，髁孔和導(dǎo)靜脈可作為向外剝離程度標識。枕骨髁進釘點處用手術(shù)微型磨鉆去除骨皮質(zhì)進行開口，鉆頭緩慢向前推進直到髁前部皮質(zhì)，可突破前方骨皮質(zhì)，作雙皮質(zhì)螺釘固定，也可不突破前方骨皮質(zhì)，行單皮質(zhì)螺釘固定；用絲錐攻絲；根據(jù)術(shù)前及術(shù)中測量結(jié)果，置人直徑為3．5mm、長度約為28～32mm螺釘，螺釘尾部露于骨質(zhì)外約12mm，螺釘釘尾位于C1后弓上面。常規(guī)方法置人C1和C2側(cè)塊螺釘，連接圓棒行枕頸固定，用磨鉆去除枕后部、C1后弓及C2椎板的骨皮質(zhì)，移植自體髂骨進行融合。

　　大多數(shù)學(xué)者認為，理想枕骨髁螺釘通道為通過枕骨髁橫截面中心、與枕骨髁長軸方向平行。對進釘點的描述意見較一致，認為理想的進釘點位于枕骨髁與枕骨交界處向下約2mm、距離髁內(nèi)側(cè)緣向外4～5ram處(髁后方內(nèi)外側(cè)中點)。關(guān)于置釘通道方向的研究主要體現(xiàn)在通道與顱底的夾角以及通道與正中矢狀面的夾角兩方面。

　　Frank等lll通過影像及人體標本研究首先提出．枕骨髁螺釘進釘角度應(yīng)當向下方與顱底成30°。以保證安全避開舌下神經(jīng)管。在后續(xù)研究中，有學(xué)者認為枕骨髁螺釘向下30。雖然能較好地避免舌下神經(jīng)管損傷，但實際手術(shù)中置釘較困難。Uribe等為枕骨髁螺釘應(yīng)向上與顱底成5°角，而Frankel等認為理想枕骨髁螺釘通道應(yīng)當向上或向下與顱底成角≤lO°。Le等與Frankel等的研究結(jié)果較相似，Le等通過CT研究提示枕骨髁螺釘置釘時螺釘向上與顱底成5°、10°角時。舌下神經(jīng)管損傷發(fā)生率分別為0％、7．1％。向下與顱底成10°、30°時．寰枕關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率為21．8％、99．1％，故Le等建議枕骨髁螺釘與顱底成角不宜超過10°，理想角度應(yīng)與顱底平行。Uribe等認為枕骨髁螺釘通道與正中矢狀面夾角應(yīng)為12° 22°，F(xiàn)rankel等則認為應(yīng)為20°～30°Le等的'研究結(jié)果顯示，枕骨髁螺釘通道與正中矢狀面的夾角分別為10°、20°和25°時，通道的前后距離分別為(17．1±2．8)mm、(20．4±2．8)mm和(22．2±2．9)mm。統(tǒng)計結(jié)果顯示骨髁能容納螺釘?shù)拈L度在釘?shù)琅c正中矢狀面的夾角成10°與20°，10。與25°．以及20°與25°之間的差別極其顯著(P≤0．01)12ol。建議相對于矢狀中線，枕骨髁螺釘通道最優(yōu)軌跡應(yīng)該有一個≥20。的內(nèi)傾角，以確保置人枕骨髁的螺釘有足夠長度：螺釘長度為20．30±2．24mm(13—27．6mm)；置入的角度為內(nèi)傾2O-30°±4．89°(8°一34°)

　　5 臨床應(yīng)用相關(guān)基礎(chǔ)研究證實，枕骨髁螺釘可作為顱端單獨固定點結(jié)合寰樞椎側(cè)塊釘應(yīng)用于枕頸融合術(shù)。枕骨髁螺釘固定術(shù)已成功應(yīng)用于外傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及枕骨大孔成形術(shù)后頸枕不穩(wěn)的治療，其中包括兒童及老年病例。迄今為止已有20余例成功的臨床報道。枕骨缺損、畸形、厚度不足無法使用枕骨板系統(tǒng)同定融合的患者，是使用枕骨髁螺釘同定較佳適應(yīng)證。對于骨質(zhì)疏松患者，可枕骨髁螺釘與枕骨板系統(tǒng)圊定配合使用，以增加固定穩(wěn)定性。對于寰枕關(guān)節(jié)脫位，不宜使用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘，同定，仍可考慮使用枕骨髁螺釘進行復(fù)位固定。

　　2009年Uribe等首次將枕骨髁螺釘固定術(shù)應(yīng)用于臨床，1例22歲男性患者因外傷致齒狀突陳舊性骨折．術(shù)前影像學(xué)檢查提示枕頸部不穩(wěn)定，行枕頸固定融合手術(shù)．置入枕骨髁螺釘及寰樞椎側(cè)塊螺釘，在x線透視及舌下神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測下置釘，枕骨髁螺釘置釘角度內(nèi)傾12°。向上與顱底成角5°；采用規(guī)格為3．5mmx32mm的半螺紋螺釘，螺釘約12mm無螺紋部分露于枕骨髁皮質(zhì)后面．枕骨髁螺釘行雙皮質(zhì)固定；術(shù)后1年復(fù)查枕頸部堅強融合2010年Frankel等將枕骨髁螺釘同定術(shù)成功應(yīng)用于1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致頸枕不穩(wěn)定的70歲女性患者。由于該患者存在顱底凹陷、顱枕部不穩(wěn)，術(shù)前有嚴重頸部疼痛及手臂放射痛，四肢輕癱，肌張力不高，在行枕骨大孔減壓術(shù)及硬腦膜成形術(shù)后，行枕頸融合術(shù)。術(shù)中于雙側(cè)枕骨髁置人規(guī)格為3．5mmx28mm的半螺紋枕骨髁螺釘，與C1 C3側(cè)塊螺釘配合使用。術(shù)后15個月復(fù)查內(nèi)固定器無松動，頸部及手臂疼痛消失，四肢肌力基本恢復(fù)。2010年BeKelis等。

　　報道首例兒童(6歲)應(yīng)用枕骨髁螺釘固定行枕頸融合術(shù)．患兒因Chiari畸形在 生后22個月時曾行枕骨孔減壓術(shù)，術(shù)后繼發(fā)頸枕不穩(wěn)定；在X線透視和誘發(fā)電位監(jiān)護下進行手術(shù)，術(shù)中在雙側(cè)枕骨髁置入螺紋長15ram、總長度為26mm的半螺紋螺釘，術(shù)后8個月復(fù)查融合良好。2012年Le等ll7峙艮道了一組(6例)患者均在導(dǎo)航引導(dǎo)下手術(shù)并取得成功，共置人12枚枕骨髁螺釘，無并發(fā)癥發(fā)生：其中1例61歲男性患者因肺部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯寰樞椎并壓迫脊髓，行后路椎管減壓，在導(dǎo)航下行枕骨髁螺釘置人頸枕固定融合術(shù)。

　　Frank等認為枕骨髁螺釘同定技術(shù)的缺點是：手術(shù)同定部位接近舌下神經(jīng)管，有損傷舌下神經(jīng)管的可能：枕骨髁位置較深，手術(shù)顯露過程中椎動脈及其周圍靜脈叢處理有一定難度。Ozer等 對枕骨髁觀測結(jié)果顯示枕骨髁形態(tài)各異．體積差別較大，枕骨髁高度、厚度或長度不足的患者，不適宜行枕骨髁螺釘固定術(shù)。

　　關(guān)于術(shù)中是否使用導(dǎo)航．不同學(xué)者提出了不同看法．Le等議在導(dǎo)航輔助下完成手術(shù)，因?qū)Ш娇商岣咧冕斁�度．減少輻射量。但有學(xué)者認為術(shù)中在透視引導(dǎo)下及誘發(fā)電位監(jiān)測下進行即可保證置釘安全性及準確性。

　　總之，使用枕骨髁螺釘內(nèi)同定行枕頸融合術(shù)具有可行性及安全性．是傳統(tǒng)枕頸融合術(shù)的有益補充，為臨床醫(yī)生提供了一種新的選擇。相信隨著枕骨髁螺釘同定技術(shù)研究的逐漸深入以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，枕骨髁作為顱端固定點應(yīng)用于枕頸融合術(shù)會逐漸被接受并掌握，成為常規(guī)手術(shù)之外的有益補充，并有望成為一種常規(guī)的手術(shù)方式。

　　但由于顱頸交界處解剖復(fù)雜，施行該手術(shù)對脊柱外科醫(yī)生來說仍是一個挑戰(zhàn)。

【枕骨髁螺釘內(nèi)固定行枕頸融合術(shù)的研究進展】相關(guān)文章：

肩頸難受引起哪些病02-24

如何哄周歲內(nèi)的寶寶睡覺02-24

業(yè)務(wù)運維是什么，如何實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+業(yè)務(wù)與IT的融合02-24

帶娃出行不懼旅途中如何搞定吃睡行02-24

溺愛的危害遠比你想的更可怕的原因02-24

難以啟齒的柔弱的作文02-24

作文的開頭的常見方式02-23

貼心的小孩是怎樣教出來的02-24

為你唱的小情歌的作文02-24

拍照時調(diào)動孩子的情緒的方法02-24