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四聯(lián)療法治療銀屑病67例療效觀察分析
銀屑病俗稱牛皮癬，特征性損害為紅色丘疹或斑疹，上覆多層銀白色鱗屑。該病是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，病程長，一般冬重夏輕。雖然近年來對本病的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，但是本病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，大部分研究認(rèn)為本病與遺傳、免疫、感染、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神、生活習(xí)慣、藥物、環(huán)境等因素有關(guān)。根據(jù)臨床特征本病可分為尋常型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型膿疤型，按照病程分為進(jìn)展期、靜止期及消退期三期。本研究采用湯山溫泉水浴四聯(lián)療法治療銀屑病取得了較好的療效�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料:本研究觀察67例靜止期銀屑病患者，全部來自2009年1月至2012年1月于本院門診就診的銀屑病患者。其中男40例，女27例，按照皮膚病臨床分型:尋常型60例，關(guān)節(jié)型7例。年齡16~72歲，平均34歲;病史1~30年。銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評分為14. 57~28. 79分。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn):受試者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為靜止期銀屑病患者，診斷參照趙辨《臨床皮膚病學(xué)》制定，年齡15 } 75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病;妊娠及哺乳期婦女，4周內(nèi)使用過皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物等系統(tǒng)治療者;;2周內(nèi)曾接受過任何標(biāo)準(zhǔn)的局部抗銀屑病治療者;紫外線過敏者;并發(fā)其他嚴(yán)重的必須治療的皮膚病。
1.3方法:67例靜止期銀屑病患者均采用溫泉水療、外用藥物治療、窄譜中波紫外線光療、心理治療相結(jié)合的四聯(lián)療法進(jìn)行治療，30 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。觀察并記錄治療前及治療后紅斑、浸潤肥厚、鱗屑、皮損面積等情況，并進(jìn)行銀屑病PASI評分。
1.3.1溫泉水療:南京湯山溫泉浸泡，采用全身浸泡法，放溫泉水至池中，水深約100 cm，采用溫浴，待溫泉水自然冷卻至水溫38~ 42℃開始浸泡，浸泡過程中可借助溫泉水的浮力間斷在水中做舒展、復(fù)健運(yùn)動(dòng)，每次浸泡20 min，早晚各1次，浸泡完畢后擦干，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，30 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。
1.3.2外用藥物治療:根據(jù)患者的皮損情況選用不同的外用藥物治療，如糖皮質(zhì)激素類制劑:0. 1%丁酸氫化可的松軟膏、0. 1 %糠酸莫米松軟膏;焦油制劑(包括2%~10%煤焦油、松焦油、黑豆餾油和糠餾油);0. 1%維A酸軟膏;;3%~5%硫磺軟膏;20%~40%尿素軟膏和0. 1%~2%蕙林軟膏;0. 005%卡泊三醇(鈣泊三醇)軟膏等，通常1~2次//d,30 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。
1.3.3窄譜中波紫外線光療:使用U V7001 I型全身光療儀(德國Waldmann公司)照射，波長為311 nm，距離為10 cm，初始劑量為50%~70 %，最小紅斑量0.3 J/cmz，以后每次增加原劑量的20 %，若患者出現(xiàn)水疤、紅斑、痙癢等則酌情減少照射劑量或停止增量，甚至減量，每周3次，隔日照射1次，30 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。治療時(shí)患者需戴紫外線防護(hù)眼鏡，全身照射時(shí)要求穿短褲，以保護(hù)外生殖器。
1.3.4心理治療:銀屑病患者的心理健康狀況整體較差，90%尋常性銀屑病患者有神經(jīng)質(zhì)人格特征，負(fù)性情緒較多，本研究采用心理治療，具體方法如下:支持心理、意識、語言調(diào)節(jié):充分與患者溝通，耐心聽取患者的傾訴，讓患者充分認(rèn)識到心理健康狀況與病情發(fā)展及皮損面積緊密相關(guān)，意識到引起自己情緒波動(dòng)的根源，取得患者的合作和信任，并鼓勵(lì)患者說出自己真實(shí)的內(nèi)在想法和情緒感受，并與患者分析這些想法的現(xiàn)實(shí)性，指出這些想法和情緒與病情發(fā)展的相互關(guān)系。鼓勵(lì)患者減輕負(fù)性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。行為干預(yù)、指導(dǎo)、轉(zhuǎn)移:由心理醫(yī)生和臨床醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行，介紹銀屑病可能的發(fā)病原因、誘發(fā)及加重因素、病程轉(zhuǎn)歸、治療要點(diǎn)及治療效果等，特別對一些盲目追求根治而濫用激素及強(qiáng)效刺激性藥物的患者，通過指導(dǎo)使其明白正規(guī)治療的重要性，轉(zhuǎn)移注意力，豐富生活，改變不良的生活習(xí)慣如戒煙、限酒，合理膳食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、平衡營養(yǎng)，指導(dǎo)適合患者本身的體育運(yùn)動(dòng)，及時(shí)給每個(gè)患者發(fā)放病情須知。放松、宣泄訓(xùn)練:在心理醫(yī)生的指導(dǎo)下，讓患者安靜舒適地半躺浸泡于溫泉水中，配特制的音樂20~30 min，每周1次，30 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。
1.4療效評定:根據(jù)銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)(PASI評分)進(jìn)行療效評定。痊愈:PASI積分下降)90%;顯效:PASI積分下降60%~89 %;有效:PASI積分下降25~59%;無效:PASI積分下降25 %。總顯效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)x 100 % 。
2結(jié)果
2. 1臨床療效評價(jià):南京湯山溫泉浸泡四聯(lián)療法治療靜止期銀屑病67例，2個(gè)療程后，痊愈10例(14.9%)，顯效46例(68.7%)，有效9例(13.4% )，無效2例(3. 0% )，總顯效率(痊愈+顯效)為83.6% 。
2. 2不良反應(yīng):窄譜中波紫外線照射治療過程中有16例(23.9%)發(fā)生不良反應(yīng)，均為紅斑反應(yīng)和皮膚痙癢，患者均可耐受。所有患者中均出現(xiàn)輕度皮膚色素沉著，停止照射后均在1 ~2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。無系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生。
3討論
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銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，治療方法較多，但均易反復(fù)。本研究中，以湯山溫泉每日2次的浸泡為主，全程每日外用藥物治療為基本，以每周3次的窄譜中波紫外線光療及每周1次的心理治療為輔助，取得了良好的治療效果。
溫泉水療具有去除皮膚鱗屑，減少皮膚對日光照射的屏障作用。溫泉的溫?zé)嶙饔檬蛊つw毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加速，改善了微循環(huán)，有助于清除沉積于皮膚內(nèi)的免疫復(fù)合物，同時(shí)溫泉中的多種微量元素通過毛囊、汗孔進(jìn)入機(jī)體，能有效的增強(qiáng)針對自由照射的防護(hù)系統(tǒng)。較高濃度的鹽浴有可能會引起受累皮膚的各種化學(xué)趨化因子和前炎癥介質(zhì)的洗脫，還有可能會導(dǎo)致皮膚對紫外線照射的光敏度增加，從而增強(qiáng)光療的效果。人類皮膚經(jīng)過熱浴后會釋放大量的阿片膚，調(diào)節(jié)疼痛閾值和皮膚血漿神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)。窄譜中波紫外線可以通過多種機(jī)制治療銀屑病，如它可以誘導(dǎo)皮膚T淋巴細(xì)胞的凋亡并調(diào)控細(xì)胞因子的分泌;可以抑制皮膚朗格漢斯細(xì)胞的抗原呈遞;可以促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞骨化三醇的合成;可以使皮膚的順式尿昔酸增加從而抑制機(jī)體局部及系統(tǒng)免疫，影響Th細(xì)胞、細(xì)胞因子、朗格漢斯細(xì)胞及某些神經(jīng)膚介導(dǎo)的免疫反應(yīng);可以明顯減少銀屑病患者皮損處真皮微血管的數(shù)量和皮損處血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，從而達(dá)到治療銀屑病的目的;可以抑制異常角蛋白的表達(dá)等。心理治療是銀屑病治療的重中之重，緊張、情緒異常等會使皮膚感覺神經(jīng)釋放P物質(zhì)，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，還通過免疫系統(tǒng)異常加重或誘發(fā)銀屑病。積極的對患者進(jìn)行心理治療，講解有關(guān)知識，使患者正確認(rèn)識疾病，減輕思想壓力，改善心理狀態(tài)，克服心理障礙，去除危險(xiǎn)因素，可加快疾病的消退。
溫泉浴、外用藥、窄譜中波紫外線、心理治療都有治療銀屑病的作用，但是水、藥、光、心四聯(lián)療法相輔相成，比起單一療法，能夠通過多種機(jī)制改善銀屑病。
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