工傷鑒定申請(qǐng)
工傷鑒定申請(qǐng)申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
填表日期： 年 月 日
填表說(shuō)明
1，用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2，申請(qǐng)人可以是用人單位，工會(huì)組織或受傷職工，直系親屬。如申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，需加蓋公章。
3，申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人，則填本人;如為直系親屬，則填寫(xiě)父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如為工會(huì)組織則填寫(xiě)工會(huì);如為用工單位則填寫(xiě)單位。
4，傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病，填寫(xiě)疾病名稱(chēng)。
5，診斷時(shí)間一欄。職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
6，職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷書(shū)填寫(xiě);接觸職業(yè)性危害崗位填寫(xiě)崗位名稱(chēng);接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不添。
7，受傷者事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間，地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
8，受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9，用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
家庭詳細(xì)
住 址
職業(yè)，工種或工作崗位
入廠時(shí)間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險(xiǎn)參保日期
年 月 日
職工工傷保險(xiǎn)參保日期
年 月 日
申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷
事故時(shí)間
年 月 日
診斷時(shí)間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱(chēng)
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱(chēng)
單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)
職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
簽字
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
法定代表人簽字
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
年 月 日
申請(qǐng)書(shū)范本
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂(建立)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《》及《辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
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