醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修的心得體會(huì)
長(zhǎng)治市人民醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書記李俊:從一滴水中看見(jiàn)太陽(yáng),從一片葉子感知春天。王楊周進(jìn)修歸來(lái),從協(xié)和帶回來(lái)一滴水和一片葉子。
就"救死扶傷,勤業(yè)敬業(yè),精益求精,無(wú)私奉獻(xiàn)"的雪芳精神與"嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)"的協(xié)和精神在內(nèi)涵及本質(zhì)上沒(méi)有區(qū)別。但協(xié)和人對(duì)待責(zé)任的選擇和對(duì)待細(xì)節(jié)的態(tài)度,卻不能不引發(fā)我們深深的思考。
醫(yī)院有大小,但面對(duì)的是同樣的生命,我們承擔(dān)著同樣的責(zé)任。將病人的血壓維持在140-150/60-80mmHg,從生命指標(biāo)上看沒(méi)錯(cuò),但協(xié)和精神讓他們選擇了提高10mmHg,進(jìn)而拯救了患者的生命。責(zé)任從對(duì)生命的生理指標(biāo)達(dá)到了對(duì)生命本質(zhì)責(zé)任的高度。我們常說(shuō),細(xì)節(jié)決定成敗。協(xié)和人開(kāi)始思考,什么決定細(xì)節(jié)?他們的回答是:態(tài)度!由此,我們應(yīng)該得到深刻啟迪:把雪芳精神從宏觀的理論具體化、實(shí)踐化,取決于我們的職業(yè)態(tài)度和人生態(tài)度。作為醫(yī)生,與其說(shuō)是一種職業(yè)選擇,更是一種人生選擇。職業(yè)有節(jié)假日,有上下班,但生命的鐘擺卻不能停歇。因此,醫(yī)生的生命里有了病人的生命,病人的生命讓醫(yī)生的生命有了高于其他人的意義。于是協(xié)和人說(shuō):"救活一個(gè)生命就有這樣的成就,生活中碰到很多很多糟糕的事情,一想到你曾經(jīng)救活了一個(gè)人,你的心情就好了".協(xié)和人突破了上下班的規(guī)定,不是遲到早退,而是提前或延遲,奉獻(xiàn)了自己的節(jié)假日。王楊周問(wèn)為什么?他們回答:我們都去問(wèn)病人,這是所有問(wèn)題的起點(diǎn)和終點(diǎn)。
我的結(jié)論是:因?yàn)閰f(xié)和精神,已經(jīng)融入?yún)f(xié)和人的血液和生命,協(xié)和人在醫(yī)生這個(gè)當(dāng)今"高危"的職業(yè)中,成就了自己全心全意為人民服務(wù)的高貴人生!鯒钪軓膮f(xié)和帶回的這片葉子和這滴水,反映的宏大主題,帶給我們的是深刻的啟迪和思考,值得全院干部職工為她"點(diǎn)贊"!
赴北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的契機(jī)是 20XX年一個(gè)危重病例的專家會(huì)診。一個(gè)車禍導(dǎo)致肋骨骨折、腹部閉合傷的病人,住院期間突發(fā)呼吸困難、循環(huán)衰竭轉(zhuǎn)入我所在的長(zhǎng)治市人民醫(yī)院ICU,我科迅速診斷為張力性氣胸并積極搶救,成功挽救了病人的生命。之后一周,在患者各項(xiàng)生命體征及臟器功能均趨于穩(wěn)定的同時(shí),其腎功能卻在進(jìn)行性惡化,與腹部閉合傷有關(guān)?經(jīng)腹部B超、CT等檢查及普外科會(huì)診,迅速排除了這一可能性。那么,是突發(fā)張力性氣胸時(shí)的缺血缺氧導(dǎo)致的后果?由于搶救及時(shí),患者缺氧及低血壓時(shí)間并不長(zhǎng),之后各項(xiàng)生命體征都維持于正常水平。腎損傷為什么沒(méi)有糾正?醫(yī)源性?因?yàn)槿肟苹颊呔痛嬖诩毙阅I損傷,并沒(méi)有使用腎損傷的藥物。
再惡化下去就需要使用腎替代治療了,百思不得其解的情況下,我院請(qǐng)到了北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的王小亭副教授會(huì)診。匯報(bào)病例后王老師親自向病人詳細(xì)詢問(wèn)了病史,對(duì)搶救關(guān)鍵時(shí)間段的生命體征變化及搶救措施的核實(shí),精確到了分鐘,同時(shí)做了幾項(xiàng)令我們不解的化驗(yàn),借了超聲機(jī)親自在患者身上幾個(gè)擺弄,測(cè)得幾個(gè)我院超聲科并未常規(guī)開(kāi)展的數(shù)值,得出一個(gè)令人匪夷所思的結(jié)論:醫(yī)源性,我們的血壓目標(biāo)不合理;颊哂懈哐獕翰∈,平時(shí)沒(méi)有規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè),所以我們將血壓維持在了略高于正常的140-150/60-80mmHg,會(huì)診意見(jiàn)居然是讓我們將血壓再提高10mmHg,我不理解,但還是照做了。回北京后,王老師依然每日來(lái)電詢問(wèn)患者的病情,追問(wèn)"上腔靜脈氧飽和度"等"奇怪"的指標(biāo)。盡管不解,但患者的腎功能次日就開(kāi)始好轉(zhuǎn),不到一周就恢復(fù)正常,轉(zhuǎn)出了ICU,最終痊愈。王小亭老師的嚴(yán)謹(jǐn)令我感動(dòng),結(jié)論讓我不解,卻又是不爭(zhēng)的正確,臨床醫(yī)生要自己做超聲,那諸多"奇怪"的指標(biāo)又說(shuō)明了什么?……太多的不解堅(jiān)定了我到協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修的決心。20XX年10月終于成行。這一年的經(jīng)歷,打開(kāi)了我醫(yī)學(xué)生涯的另一扇門,而我如初生的嬰兒,滿眼都是驚喜。
北京協(xié)和醫(yī)院,擁有內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫、婦產(chǎn)科等諸多全國(guó)排名第一的學(xué)科,擁有林巧稚、張孝騫、陳德昌教授等多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的奠基人,百年來(lái)始終在中國(guó)醫(yī)學(xué)界擁有不可撼動(dòng)的地位。重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科,是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。陳德昌教授于1982年在國(guó)內(nèi)率先建立了加強(qiáng)醫(yī)療病房,將重癥醫(yī)學(xué)較早地、系統(tǒng)地介紹到中國(guó),成為中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)最重要的奠基者和開(kāi)拓者。而北京協(xié)和醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科,則是中國(guó)最重要的重癥醫(yī)學(xué)中心之一。從入科第一天,我們就被協(xié)和以 "嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)" 的精神嚴(yán)格要求著。
協(xié)和精神最先給了我下馬威的是其勤奮與奉獻(xiàn)?剖颐咳7:50交班,作為學(xué)生,第一天我趕在7:30匆匆走進(jìn)病房,想要提前熟悉一下病人,然而,協(xié)和本院的住院醫(yī)已經(jīng)詳細(xì)檢查了所有病人,記錄了檢驗(yàn)檢查結(jié)果,帶組教授們也已經(jīng)查完了重點(diǎn)病人,正在討論些什么,我有點(diǎn)懵……然后慢慢習(xí)慣,協(xié)和人的一天并不是從所謂上班時(shí)間開(kāi)始的。而每日早晨、下午兩次主治醫(yī)師查房,上午的教授查房,午間的帶教培訓(xùn),下午的文獻(xiàn)討論,下班后的科研數(shù)據(jù)采集,始終貫穿于診治病人的過(guò)程當(dāng)中,風(fēng)雨無(wú)阻,教授們即使到各地開(kāi)會(huì)、會(huì)診也不能耽誤病房的診療和學(xué)習(xí)。起初的兩個(gè)月,年紀(jì)輕輕的我就像臺(tái)老舊的機(jī)器,始終處于腰酸背痛兩眼酸澀腦袋發(fā)昏的邊緣,一旦坐下,分分鐘就能睡著,待到身體適應(yīng)了協(xié)和生活,始終緊繃的神經(jīng)仍然讓我每日下班后都有如一灘爛泥一般,而協(xié)和的老師們,則開(kāi)始了文獻(xiàn)查閱、科研數(shù)據(jù)采集和分析、會(huì)議及教學(xué)課件整理等工作……更不必說(shuō)所有醫(yī)師都已習(xí)慣的24小時(shí)×7天×365天的待機(jī)狀態(tài),以及協(xié)和的總住院醫(yī)師每周只有半天休息日的魔鬼式訓(xùn)練。帶教老師偶爾交給我一篇文獻(xiàn)討論,就讓我熬夜三四天做翻譯、查資料,做成課件不過(guò)十余分鐘的內(nèi)容。做科研助手時(shí)的近距離接觸,我看到每位醫(yī)師桌面除了電腦、文獻(xiàn),只有各式各樣的茶和咖啡點(diǎn)綴其中,我也第一次知道了可樂(lè)可以提神……終于發(fā)現(xiàn)他們也不是超人,更想知道他們的生活是靠什么支持著幾年、十幾年、幾十年如一日繼續(xù)下去的,崔娜醫(yī)生在《生命緣》中給了我答案:"救活一個(gè)病人就是這樣有成就,能讓你在未來(lái)一年的時(shí)間里,哪怕碰到很多很多糟糕的事情,一想到他,你的心情就好了".劉大為主任在查房時(shí)也給了我答案:"為什么?為什么?那么多為什么,不是你問(wèn)我,也不是我問(wèn)你,我們都要問(wèn)病人,病人是我們最好的老師,也是我們所有問(wèn)題的起點(diǎn)和終點(diǎn)".至今我對(duì)他們的工作方式仍然充滿敬畏,病人至上的原則也扎根在心底。
協(xié)和醫(yī)院的ICU擁有一流的監(jiān)護(hù)系統(tǒng);PB、Drager、Maquet等各種類型功能配置齊全的頂級(jí)呼吸機(jī);Braun、Alaris等各種微量泵、輸液泵以及輸液管理系統(tǒng);可常規(guī)進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管、PiCCO、經(jīng)食道超聲心動(dòng)、經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè);可開(kāi)展CRRT、IABP、HFOV、ECMO等先進(jìn)的治療手段。然而在對(duì)我們的教學(xué)中,強(qiáng)調(diào)最多的卻是細(xì)節(jié)。劉大為主任常把一句話掛在嘴邊:"細(xì)節(jié)決定成敗,什么決定細(xì)節(jié)?態(tài)度!"嚴(yán)謹(jǐn)求精就是協(xié)和人的態(tài)度。在工作中,病人生命體征的采集常規(guī)是以小時(shí)為單位,遇到病情不平穩(wěn)時(shí),如血壓、心率等變化,則要求精確到實(shí)時(shí),每一個(gè)異常的指標(biāo)都必須馬上發(fā)現(xiàn),必須有想法,有想法就必須有行動(dòng),每次一個(gè)動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作都要立即評(píng)估效果,來(lái)判斷是繼續(xù)目前思路治療還是改變處理方向,甚至在患者出現(xiàn)少尿時(shí),等不及每小時(shí)一總結(jié)的尿量,趴到床邊一滴一滴的數(shù)尿的滴數(shù)來(lái)判斷處理的效果。一個(gè)容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致心衰、呼衰,依賴很高條件呼吸機(jī)支持的病例,利尿效果很好,夜班經(jīng)利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、同時(shí)還要保證有效循環(huán)灌注等工作,一夜間利尿達(dá)到8000ml,呼吸機(jī)支持條件迅速減低,查房時(shí)上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)則是:"病人為什么沒(méi)能脫機(jī)?利尿8000ml?為什么不是10000ml?你知道這樣病人的脫機(jī)目標(biāo)就會(huì)減慢幾小時(shí)甚至一天嗎?你知道因此之后所有的`治療進(jìn)度都要推后嗎?你知道所有的治療都如你一般拖沓的話也許病人要多住院一周、一月,甚至?xí)尵鹊臅r(shí)機(jī)嗎?"夜班醫(yī)生委屈嗎?委屈,也不委屈,一代一代協(xié)和人就是在這樣嚴(yán)苛的要求下培養(yǎng)出來(lái)的。協(xié)和人能做到,我為什么不能?我們?yōu)槭裁床荒埽孔源,每日我們都安心守在病床前觀察病人的癥狀,詳細(xì)列表記錄患者的生命體征、檢驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化,我們的處置,以及效果,在交接班以及上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)備用。查房時(shí),上級(jí)醫(yī)師總會(huì)提前看過(guò)病人,有時(shí)甚至能糾正我們匯報(bào)中某個(gè)數(shù)值的小失誤,有疑問(wèn)時(shí),往往立即調(diào)閱監(jiān)護(hù)系統(tǒng)或聯(lián)系當(dāng)班醫(yī)護(hù)核實(shí),查房?jī)?nèi)容有時(shí)重點(diǎn)突出,有時(shí)輪廓分明,有時(shí)事無(wú)巨細(xì),有問(wèn)必答,每個(gè)病例都是我們活生生的教科書。偶爾遇到老師不能確定時(shí),沒(méi)有遮掩,沒(méi)有架子,他們會(huì)現(xiàn)場(chǎng)查閱資料或留下討論作業(yè),次日大家一起討論。我非常自信自己對(duì)病人的觀察,也相信自己匯報(bào)的準(zhǔn)確性,老師們?yōu)槭裁纯偸且〞r(shí)間親自看過(guò)所有原始數(shù)據(jù)?這曾讓我感到不被信任,某天,王郝老師對(duì)我們解釋:"你匯報(bào)時(shí)的所謂正常/異常指標(biāo),在這個(gè)病人身上,在經(jīng)過(guò)我的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的分析后也許就不是正常/異常指標(biāo),每個(gè)細(xì)節(jié)都很重要,都不能放過(guò)。"我釋然了,也被嚴(yán)謹(jǐn)、求精的協(xié)和精神深深感動(dòng)了。
一年中許許多多的小故事令我難忘,然而最震撼的還是協(xié)和的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。一個(gè)人精力有限,也難免有惰性,難免有自私自利的一面。在看護(hù)病人的過(guò)程中,尤其值班期間,難免會(huì)更關(guān)注自己主管的病人;在科研、會(huì)議、教學(xué)方面,難免有工作量的分擔(dān)問(wèn)題;在科室與科室間,難免有責(zé)任分?jǐn)、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的問(wèn)題,諸如此類。但是在協(xié)和的一年,我見(jiàn)到的是在老師之間,互相幫忙看護(hù)病人,分析病情;在值班期間,每一個(gè)病人的進(jìn)度都不能落下;在一個(gè)人任務(wù)重時(shí),另一個(gè)主動(dòng)無(wú)私地補(bǔ)上;在搶救病人時(shí),瞬間沒(méi)有了病區(qū),沒(méi)有了組別,只有誰(shuí)在這一環(huán)節(jié)最精通,誰(shuí)就出現(xiàn)在這個(gè)位置……我見(jiàn)到在感控方面,責(zé)任醫(yī)師不怕得罪人地制定出了"責(zé)任到人"、"獎(jiǎng)懲分明"的制度,陸續(xù)制定出各種"麻煩"的制度,如重點(diǎn)病人的所有操作都必須醫(yī)護(hù)雙人"check",從意識(shí)到行動(dòng)上提醒所有醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作、手衛(wèi)生的重要性;如中心靜脈穿刺時(shí)限制病房人數(shù),全身鋪單,操作范圍鋪雙層以上無(wú)菌單;如感控小組每日交班提醒大家重點(diǎn)病人易感因素,護(hù)理要點(diǎn);如每一例院內(nèi)感染必須在每周的例會(huì)中討論原因,制定改進(jìn)措施,推廣實(shí)施,甚至提醒其他科室做相應(yīng)改進(jìn)……這些無(wú)疑增加了每個(gè)人的工作量,然而沒(méi)有人抱怨,反而積極配合,分析不足,提供改進(jìn)思路,結(jié)果是院內(nèi)感染率被控制在極低的水平,病人的安全多了一重保障。我見(jiàn)到值班醫(yī)師了解科室內(nèi)所有病人都如自己主管的病人一樣細(xì)致,所有病人推進(jìn)的檢查治療手段都可以以最快速度完成,所有病人病情變化和調(diào)整都有明確的分析和責(zé)任人,下班時(shí)或假期,我可以放心的埋頭苦睡,在微信群詢問(wèn)病人狀況時(shí),總有當(dāng)班或剛下班的醫(yī)師可以詳盡回復(fù);我見(jiàn)到在需要多科配合處理的病人中,沒(méi)有人推諉,疑難危重高風(fēng)險(xiǎn)病例自己沒(méi)有把握時(shí),總會(huì)有更高一級(jí)醫(yī)師站出來(lái),總會(huì)有其他兄弟科室的醫(yī)師伸出援手;我見(jiàn)到在進(jìn)修醫(yī)師的周末沙龍,總有本院的帶教老師犧牲個(gè)人的休息時(shí)間為我們答疑解惑,或就某個(gè)小專題進(jìn)行講座,沒(méi)有人藏著掖著,沒(méi)有人笑話我們的問(wèn)題幼稚;我見(jiàn)到在文獻(xiàn)討論時(shí)、教授查房時(shí),前一刻還嘻嘻哈哈的老師們往往會(huì)就某個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)得面紅耳赤,火花四濺,但是討論一結(jié)束,或有一個(gè)大多數(shù)人的共識(shí)達(dá)成時(shí),執(zhí)行力可以不需要有絲毫懷疑。我看到的是一個(gè)大家庭,有家長(zhǎng)有孩子,有兄弟有姐妹,互相分擔(dān),互相包容,互相提醒,互相激勵(lì)。
都說(shuō)協(xié)和有三寶:教授、病案、圖書館。然而在我的心中,協(xié)和精神才是真正的寶,是協(xié)和百年不衰的生命源泉,他培養(yǎng)出一代代協(xié)和人,激勵(lì)他們創(chuàng)建出今天的協(xié)和,傳承了醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、臨床思維過(guò)程的積累,也豐富和繼承了協(xié)和精神,代代相傳。陳德昌教授告訴我們:面對(duì)醫(yī)學(xué)新挑戰(zhàn),我們不能囿于"今日之真理",創(chuàng)新思維的步子永遠(yuǎn)不能停歇。如此,突破可能就在下一個(gè)站臺(tái)等著我們。
能有一整年的時(shí)間融入這樣的大家庭,我是幸運(yùn)的。這一年,我擁有了取之不盡的學(xué)習(xí)資源,每天、每時(shí)、每刻都有的各種查房,各種教學(xué)、講座,各種會(huì)議、論壇,免費(fèi)的數(shù)據(jù)庫(kù)和文獻(xiàn)檢索系統(tǒng),更有活生生的有問(wèn)必答的"老師團(tuán)".在老師們身體力行的教導(dǎo)下,我對(duì)醫(yī)學(xué)之路有了更深刻的理解,對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的方向有了更清晰的認(rèn)識(shí);和當(dāng)初那些奇奇怪怪的指標(biāo)成為一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友,共抗病魔;對(duì)各種高大上的機(jī)器設(shè)備、監(jiān)測(cè)手段、治療手段部分熟練掌握,部分有了初步了解;對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲羞^(guò)程初窺門徑。一年間,有些惰怠的我,逐漸跟上協(xié)和的節(jié)奏,從"見(jiàn)習(xí)生"成為"副班"開(kāi)始管理病人,又經(jīng)考核升至"主班"帶著"副班"管理更多病人,承擔(dān)更多責(zé)任,并在結(jié)業(yè)時(shí)得到"優(yōu)秀進(jìn)修生"的鼓勵(lì),這是協(xié)和的大家庭帶給我的巨大改變和提升。然而,更讓我刻骨銘心的卻是協(xié)和精神,病人第一、細(xì)節(jié)無(wú)止盡、創(chuàng)新無(wú)邊界,我將他們深深刻在了心上。
今天,我依依不舍地告別了協(xié)和,帶著學(xué)到的一點(diǎn)學(xué)習(xí)的方法,帶著更多待解的難題,帶著協(xié)和人的精神回了家鄉(xiāng),回到了我的工作單位,希望可以一起走到我們自己的下一個(gè)站臺(tái),鑄起捍衛(wèi)生命的最后一道防線。
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