診斷心得

中醫(yī)診法一般說(shuō)有望、聞、問(wèn)、切四種，分別被稱為神、圣、工、巧。

望，就是用眼睛看，一看這個(gè)人，就知道得的什么病，嚴(yán)重不嚴(yán)重，"這太神了！"，所以叫"神"。聽(tīng)說(shuō)有的還能望出氣來(lái)，什么正氣、死氣、妖氣、財(cái)氣，這更神，神怪的神，哈哈！望的高手，首推扁鵲，一看人家蔡桓公的臉色，就知道有沒(méi)有病，輕重如何，能治時(shí)還進(jìn)言幾句，不能治時(shí)扭頭就走，卷鋪蓋走人，"咱惹不起還躲不起嗎?"。

聞，有兩層意思。一個(gè)是用鼻子聞，一個(gè)是用耳朵聽(tīng)，聞一下有什么味道，或聽(tīng)一下你發(fā)什么聲音，就知道你得什么病，死得了死不了，也牛啊，所以叫"圣"，成圣人了。不過(guò)這并不稀奇，一般人也懂點(diǎn)，譬如一聞，這人口氣特厲害，要不是因?yàn)槲顼垥r(shí)吃了太多的大蔥大蒜，那多半是熬夜看世界杯上火了，又或是腸胃消化不好，有積滯；一聽(tīng)，這人咳嗽得厲害，有痰音，那就是這個(gè)人的肺或氣管出毛病了；這人整天打噴嚏，不是鼻炎犯了就是冷氣開(kāi)太大，感冒了；等等。其實(shí)也不是一定要圣人才能知道的事。

問(wèn)，就是問(wèn)情況，讓病人參與進(jìn)來(lái)，大家共同來(lái)研究分析這個(gè)病情，研究這個(gè)治療方案，畢竟最了解患者情況的還是病人自己，診病不能光是醫(yī)生在那里自己搞，讓病人自己一邊涼快去，這不行！所以叫工，就是要一步一步，老老實(shí)實(shí)地去做好每個(gè)步驟、細(xì)節(jié)。其代表人物就是張仲景，整個(gè)《傷寒雜病論》里說(shuō)的方證、辨證論治，都是這樣一點(diǎn)一點(diǎn)收集整理而來(lái)的，而且很細(xì)致精確，毫不馬虎。

切，就是摸、按，好象這個(gè)腹診，按肚子，看脹不脹、實(shí)不實(shí)、疼不疼，按皮膚看有沒(méi)有水腫凹陷等等。另外一個(gè)最為人熟知的就是把脈。把幾個(gè)指頭在病人手上一搭，就知道是什么病了，絕了，這技巧了不得，所以叫巧。

其實(shí)這幾項(xiàng)，都是前人與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)會(huì)了，就都不神，但技巧是都有，不過(guò)只要能踏踏實(shí)實(shí)地學(xué)好了，也沒(méi)有什么特別的，只要臨證時(shí)好好做好每一項(xiàng)應(yīng)該做的工作，就好了。

下面我們先來(lái)談?wù)勥@個(gè)把脈�，F(xiàn)代人把它看得很玄，都說(shuō)光號(hào)脈就能知道什么病、應(yīng)該怎么治，不用病人開(kāi)口說(shuō)話，有的人更以此來(lái)作為考量這個(gè)醫(yī)生是不是有本事的唯一標(biāo)準(zhǔn)，"他說(shuō)不出來(lái)就是他醫(yī)術(shù)不好，我找別人去！"。大家試想想，這醫(yī)生要真這樣有能耐，那么他也就自己能拿主意了，也不用跟你說(shuō)什么、求證什么了。于是這個(gè)病人來(lái)看病，病人坐醫(yī)生面前，一聲不啍，醫(yī)生呢，也是，什么也不說(shuō)、不問(wèn)，只號(hào)脈，號(hào)完了開(kāi)藥，病人拿了藥就走，回家吃藥去了。你看，要是按這樣來(lái)診治啊，是怎么看怎么別扭，哈哈！所以我們病人啊，不能有那個(gè)偏見(jiàn)，而醫(yī)生呢，可以有這種追求，但不要強(qiáng)求，首先得踏踏實(shí)實(shí)地把最基本的脈法掌握好，否則高層次的功夫沒(méi)學(xué)到，最基本的也沒(méi)學(xué)好，那拿什么去指導(dǎo)臨床實(shí)踐呢?其實(shí)真正在臨床時(shí)還得四診合參，再好好跟病人溝通，詳細(xì)了解病情，才能找出好辦法把病治好。有時(shí)候你跟病人耐心談話溝通之后，病人自我感覺(jué)也會(huì)感到輕松了很多的，這對(duì)輔助治療有很大的好處。

那么對(duì)于診脈，什么脈才是最基本的、必須首先掌握好的呢?我個(gè)人認(rèn)為有以下幾種脈是最基本的，得先學(xué)好，就是：浮沉、粗細(xì)、有力量還是沒(méi)有力量、快慢、有沒(méi)有停跳。把這幾種狀態(tài)及其含義弄懂了，臨床就有把握了。不要說(shuō)一開(kāi)始就想把脈書(shū)上的24脈、27脈、28脈甚至三十幾種脈都學(xué)通學(xué)透，區(qū)分得很明白，那不可能的。好象這個(gè)滑脈，"往來(lái)流利、如珠走盤(pán)"，說(shuō)得很形象，但是一用呢，糟了，到底指下的這個(gè)感覺(jué)是怎么珠走盤(pán)法啊?又如散脈，"散似楊花無(wú)定蹤"，多浪漫多有詩(shī)意啊，但一上手，糟了，這楊花無(wú)定蹤又是個(gè)怎么樣子呢?又犯糊涂了！所以古人說(shuō)"心中了了，指下難明"，寫(xiě)得很形象啊，很好，看上去很清楚，但一上手，問(wèn)題就來(lái)了，搞不清了。所以我們學(xué)脈不能這樣學(xué)，得先把最基本的學(xué)好，基本功練好了，將來(lái)再?gòu)呐R床上總結(jié)積累，再回頭來(lái)看書(shū)，那時(shí)就會(huì)真正地明白了："啊，原來(lái)這就是滑、這才叫散！"，多好啊，實(shí)踐、學(xué)習(xí)兩不耽誤，這才是真正的學(xué)以致用。

好了，那么到底這個(gè)"浮沉、粗細(xì)、有力量還是沒(méi)有力量、快慢、有沒(méi)有停跳"具體是怎么一個(gè)樣子呢?我準(zhǔn)備從下期開(kāi)始，分期把我的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)?zāi)贸鰜?lái)跟大家共同研究探討，一項(xiàng)一項(xiàng)地來(lái)仔細(xì)分辨。

本期我們先來(lái)研究這個(gè)浮沉的問(wèn)題。

首先我們先來(lái)搞明白這把脈的位置。我們現(xiàn)在用的一般叫寸口脈，把食指貼著這個(gè)掌根(大拇指根部)的那條紋，就是所謂的掌后的橫紋，食指放在近肘的方向而不是近拇指的方向，食指邊緣緊貼這條橫紋(是貼著，不是按住、壓住)；然后把中指從向肘的這個(gè)方向并上去，中指和食指緊緊并排在一起，這時(shí)中指會(huì)摸到手腕上有一塊隆起的骨頭，這就是所謂的"掌后高骨"了，然后再把無(wú)名指也并上去，跟中指并排在一起，這時(shí)候要注意，中指和無(wú)名指不要并緊了，要稍稍留一條小縫隙。這時(shí)候這個(gè)手指就排布好了，看上去呢，三指并排，中指和無(wú)名指的中心距離要比食指和中指的中心距離稍大一些。要是這樣敘述不清楚不形象，可以到書(shū)店或網(wǎng)上找個(gè)圖看看，再對(duì)照著做一下就明白是怎么一回事了。這里不再贅述。

食指的位置叫寸部，主上主外，上指頭、頸、肩這一塊的地區(qū)，外主體表，皮膚、肌肉這一塊，所以也主表證；中指的位置叫關(guān)部，主中，由上往下看，是主整個(gè)胸腹腔的部分，下面一般可以管到肚臍附近，由外往里看呢，是主除了上面說(shuō)的表和里頭的腸胃(消化系統(tǒng))以外的全部地區(qū)，包括肝、心、脾、肺、胰等全部的器官，所以也叫半表半里，主半表半里證；無(wú)名指的位置叫尺部，主下主里，下指肚臍、小肚子以下的部分，包括腎、膀胱、前后陰等，里指里頭的這整個(gè)的消化系統(tǒng)，主要是腸子，也主里證。但由于這個(gè)胃處在胸腔，所以他雖然是消化系統(tǒng)的一部分，但一般在關(guān)部反映的比較多，反映在尺部的比較少。同理，這個(gè)食道由于比較靠上，所以這個(gè)食道、氣管的問(wèn)題有時(shí)也會(huì)反映在寸部，不單純?cè)陉P(guān)部反映。

一般呢，左手主要管左側(cè)身體的區(qū)域，右手主要管右側(cè)身體的區(qū)域。千萬(wàn)別搞什么男左女右那一套，否則錯(cuò)了可別怪我，哈哈！

好了，下面可以開(kāi)始談浮沉了。

浮沉在這里有兩種情況。一種就是我們把手輕輕地放到脈上，只稍稍加了點(diǎn)力，就能摸到明顯的脈動(dòng)，這就叫浮。要是一直摸不著，要不斷加力，快要或者已經(jīng)按到底了，都幾乎或者已經(jīng)按到骨頭了，才能摸到明顯的脈動(dòng)，那么這個(gè)就叫沉。如果浮的時(shí)候沒(méi)摸著，還得稍加點(diǎn)力往里按，但又不至于到沉那種地步，那么這個(gè)就叫不沉不浮，也可以根據(jù)用力大小的情況稱之為偏沉(用力較多)偏浮(用力較少)，統(tǒng)稱為中。

另一種就是當(dāng)我們?nèi)齻�(gè)指頭平衡用力向下尋脈的時(shí)候，只明顯地感到了寸部的脈動(dòng)，而關(guān)、尺部遠(yuǎn)沒(méi)那么明顯，這也叫浮，或者叫脈上促，就是向上靠的意思；如此類(lèi)推，寸關(guān)不明顯而尺明顯，也叫沉；寸尺不明顯而關(guān)明顯，也叫中。這種脈，明顯與不明顯的區(qū)別比較嚴(yán)重時(shí)就是脈書(shū)上所謂的動(dòng)脈了，"無(wú)頭尾，大如豆，厥厥然動(dòng)搖"那個(gè)，一般主痛。哪痛啊，出現(xiàn)在哪個(gè)部位，它對(duì)應(yīng)的地方就痛，簡(jiǎn)單、直接。

浮呢，主上，主外，主表，跟上頭那個(gè)寸部相似；沉呢，主下、主內(nèi)、主里，跟上頭那個(gè)尺部相似；中呢，主半表半里，跟上面那個(gè)關(guān)部相似。

那么為什么這個(gè)脈會(huì)有浮沉之別呢?一般來(lái)說(shuō)，就是人體的保護(hù)機(jī)能與外來(lái)之邪作斗爭(zhēng)，首先想從表這個(gè)地方解決問(wèn)題，津液氣血都集合到這里打仗來(lái)了，所以這里氣血充足，脈就現(xiàn)浮象；當(dāng)在這里不能解決問(wèn)題了，邪向里挺進(jìn)，正氣往里退，氣血津液又集中到中部(半表半里)來(lái)了，脈就現(xiàn)中象；邪氣再勝再往里進(jìn)而正氣再戰(zhàn)敗再往里退卻，就全退到里面來(lái)了，在這里積蓄力量要跟病邪作殊死決戰(zhàn)，正由于這個(gè)力量(氣血、津液)的積蓄，脈就現(xiàn)沉象。

簡(jiǎn)而言之，正氣(津血、氣血)在哪集結(jié)，就會(huì)在脈的相應(yīng)部位有所反映。我們只要守住這一條，以此觀脈就不難了。要是臨床上的脈象有變化，好象寸關(guān)都明顯而尺不明顯(正氣集結(jié)在上中部或中外部打仗，那里可能有病灶；或者是里頭或下面津血、氣血比較虛，所以這里也可能有問(wèn)題，津血、氣血不到哪里，那里就會(huì)不大好使。)、關(guān)尺都明顯而寸不明顯、又或是寸尺都明顯而關(guān)不明顯(病灶在上和下部，或是中部比較虛弱)等等，我們就可以大致分析出他是哪里有問(wèn)題了。這一個(gè)原則比較重要，在整個(gè)的《傷寒雜病論》脈法里頭，這個(gè)原則是貫穿始終、一以貫之的，遇到問(wèn)題，想想這個(gè)原則，很多問(wèn)題都能迎刃而解，包括對(duì)《傷寒雜病論》里頭的條文的理解。

好了，到這里這個(gè)浮沉就講完了，下回我們接著說(shuō)粗細(xì)。

原計(jì)劃本期是要研究粗細(xì)問(wèn)題的，但我仔細(xì)想了一下，還是先來(lái)研究一下有沒(méi)有力量的問(wèn)題更好些，所以我們這次就先談這個(gè)，粗細(xì)問(wèn)題下次再談。

那么這個(gè)有沒(méi)有力又怎么個(gè)玩法呢?根據(jù)上次說(shuō)的，當(dāng)我們找到了脈之后，不是就此打住了的，還要繼續(xù)搞點(diǎn)小動(dòng)作。什么動(dòng)作呢?就是還得再慢慢加力向下按按，然后再把力減少一點(diǎn)，把手指再提回原處，這組動(dòng)作還需要反復(fù)做上好幾次。"這樣做為什么啊?玩兒?jiǎn)?"當(dāng)然不是玩兒的，哪能這么兒戲啊！這樣做，是想用指頭感受一下這個(gè)脈對(duì)手指有多大的抵抗力。要是按下去的時(shí)候，這個(gè)脈對(duì)手指有很大的抵抗力，按下去感覺(jué)很硬、很實(shí)、反彈力度很強(qiáng)，我們就說(shuō)這個(gè)脈有力量，最有力量是怎樣的呢?硬邦邦的，幾乎讓你的手指按不下去。要是手指按下去沒(méi)遇到多少抵抗，"你愛(ài)按哪兒按哪兒，愛(ài)怎么按怎么按好了，我不反抗！"，那我們就說(shuō)這個(gè)脈沒(méi)力量。最沒(méi)力量是怎樣的呢?稍一加力，脈就沒(méi)有了，摸不到了。那么我們就可以根據(jù)這個(gè)最有力和最沒(méi)有力去比較、衡量這個(gè)脈的力度是怎么個(gè)情形，是偏弱還是偏強(qiáng)了。

那么這個(gè)有沒(méi)有力是怎么來(lái)的呢?這就首先要想想上回說(shuō)的正氣集結(jié)的原則了。正氣充足，力量大，反映到脈上是不是就會(huì)有力啊，要是正氣虛，沒(méi)多少力量，這個(gè)脈能不無(wú)力嗎?來(lái)問(wèn)題了："這正氣弱人病好不了，這好理解啊，但現(xiàn)在脈有力