事故處理協(xié)議書

時間：2023-01-29 19:09:20 協(xié)議書我要投稿

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事故處理協(xié)議書

　　在不斷進步的社會中，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。我們該怎么擬定協(xié)議呢？下面是小編為大家整理的事故處理協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

事故處理協(xié)議書

事故處理協(xié)議書1

　　甲方：乙方：

　　20xx年10月15日16時，韋XX駕駛皮卡小貨車（內(nèi)乘黃XX）由XX往XX方向至XX路段時，車輛與橫穿公路的曹XX相撞，造成曹XX搶救無效死亡。現(xiàn)韋XX（甲方）與曹XX的三名近親屬（乙方）就曹XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4。8萬元（肆萬捌仟元整）（未包括喪葬費及醫(yī)療費，喪葬費壹萬捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋XX通過交警支付給了乙方，另醫(yī)療費己由甲方韋XX結清）。

　　二、甲方先將上述_____元于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分_____元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關保險理賠手續(xù)后三日內(nèi)匯入指定帳號。_____指定戶名為：_____指定帳號為：

　　三、曹XX（乙方）的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方__________代表三人內(nèi)部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的`方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行上述匯款義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，

　　七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。

　　甲方姓名：身份證號碼

　　乙方：姓名：身份證號碼：

　　姓名：身份證號碼：

事故處理協(xié)議書2

　　甲方：______________________

　　乙方：______________________

　　____年__月__日晚__時，甲乙方兩輛車發(fā)生交通事故。由于甲方闖紅燈對本次事故負主要責任。事后，事故當事人雙方達成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方此協(xié)議是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、雙方達成協(xié)議如下：

　　1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成車輛、誤工等經(jīng)濟損失費用共計：_______元整（￥____元整）。雙方均承諾以上賠償總額是自愿且符合國家法律規(guī)定的，乙方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，事后再發(fā)生一切費用與甲方無關，甲方均不再負任何法律責任。

　　2、乙方提出出面辦理雙方車輛保險理賠，理賠金額返還甲方。

　　3、關于事故處理罰款甲方負責，提取車輛發(fā)生的費用由甲方負責。

　　4、乙方車上受傷人員發(fā)生的費用和事情的處理由乙方出面辦理。若保險理賠金額不夠，余額由甲方負責。

　　三、本協(xié)議的'所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即生效，本案糾紛即時完結。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，，雙方在協(xié)議書中的承諾單方違背無效。

　　四、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方：______________________

　　乙方：______________________

　　日期：______________________

事故處理協(xié)議書3

　　甲方：，男，住址，駕駛證或身份證證號，準駕車型，聯(lián)系電話： ;

　　乙方：，女，住址，駕駛證或身份證證號，準駕車型，聯(lián)系電話：。

　　年月日時分，甲方駕駛號牌轎車，經(jīng)過路由向行駛到，因為違法行為，甲方車的部位撞擊乙方駕駛的號牌轎車的. 部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。

　　上述事故，雙方自愿達成如下協(xié)議：造成元的經(jīng)濟損失，甲乙由甲方承擔元，由乙方承擔元。

　　上述協(xié)議，雙方簽字后生效。

　　甲方：(簽名) 乙方：(簽名)

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　年月日

　　備注：

　　1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。

　　2、此協(xié)議書，各方當事人、執(zhí)勤民警各留存1分。

事故處理協(xié)議書4

　　甲方(單位)：浙江翔鵬文教用品有限公司

　　乙方(工人)：王科松性別：男年齡：42 身份證號：522426197008213256

　　地址：貴州省納雍縣曙光鄉(xiāng)猴兒關村彎子組

　�。ㄕ膬�(nèi)容手寫無效）

　　乙方王科松于20xx年9月14日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療現(xiàn)已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20000元（大寫：人民幣貳萬元）各項費在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計12000元，現(xiàn)甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣 50000 元(大寫：伍萬元整)。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的'權利。

　　4、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，本協(xié)議為雙方平等、自愿的協(xié)商結果，是雙方真實意思的表達。

　　甲方簽字：時間：

　　乙方簽字：時間：

事故處理協(xié)議書5

　　當事人：

　　委托代理人：

　　當事人：

　　委托代理人：

　　xxx年*月*日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到**醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：（把診斷寫上）。在此期間乙方共花費醫(yī)療費**萬元，乙方在**醫(yī)院住院已***天進行康復休養(yǎng)。目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)**醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

　　一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費**萬元，由甲方承擔。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方**萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

　　四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)�、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。

　　六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，（并且公證書下達后）應當立即給付乙方**萬元人民幣，（如果一次性不能付清，可以分期給付）

　　七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明。

　　八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的`賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　九、（1）本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金***元（一般不超過金錢數(shù)額的20%）。

　�。�2）如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應再給付乙方***元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20%）。如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方***元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20%）。

　　十、本協(xié)議一式兩份，（自公證部門公證后生效）甲乙雙方各執(zhí)一份。公證部門存檔一份。

　　雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由***人民法院裁決。

　　協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。

　　我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

事故處理協(xié)議書6

　　甲方：楊__________(系受害人楊__________父親)，男，漢族，20xx年9月2日出生，住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

　　甲方：張__________(系受害人楊__________母親)，女，漢族，20xx年8月6日出生，住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

　　乙方：石__________(系被告人石__________父親)，男，漢族，住址河北省__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話_______________。

　　鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議：

　　一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)?其他項目自愿放棄，甲方不再向石__________及其家屬主張。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__________及其父母的.道歉和賠償，對石__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__________的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__________予以輕判。

　　五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　20xx年__________月__________日

事故處理協(xié)議書7

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故原因：

　　______年______月______日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，__年7月2日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　1、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金6500元(大寫：壹萬陸仟伍佰元)，包括先前已經(jīng)支付的醫(yī)療費用24446.90元(大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。

　　2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向醫(yī)院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫(yī)院報銷醫(yī)療費用時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。

　　3、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的`一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　4、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________

　　聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________

　　____________年______月____日____________年______月____日

事故處理協(xié)議書8

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號：_____

　　住址：_____

　　聯(lián)系電話：_____

　　乙方于________年____月____日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費x元;其他費用x元，共計x元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項x元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

　　自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的'各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　三、違約責任：

　　因任何情形一方違約，應當向?qū)Ψ街Ц秞元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　時間：_____年_____月_____日

事故處理協(xié)議書9

　　甲方：_________________

　　身份證號：_________________

　　乙方：_________________

　　身份證號：_________________

　　20xx年________月________日早________點左右，甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件，當時乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院，進行全面檢查，并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的.原則，根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)協(xié)商,就此次相刮事件達成如下協(xié)議：

　　1、此次相刮事件造成的汽車修理費用，甲方自行承擔。

　　2、甲方自愿負責一切住院費用。(住院日期：20xx年________月________日至20xx年________月________日，共計____元.)

　　3、甲方自愿付給乙方自行車修理費用及住院期間的誤工費、營養(yǎng)費________元整。

　　4、協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負任何賠償責任。

　　5、甲方在與乙方簽訂本協(xié)議后立即付給乙方協(xié)議金額。

　　6、本協(xié)議甲、乙雙方應共同遵守，本協(xié)議一式二份，雙方簽字即生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　20xx年________月________日

事故處理協(xié)議書10

　　甲方：____________，男女，住址________________________，駕駛證或*********號________________________，準駕車型________，聯(lián)系電話：____________________

　　乙方：____________，男女，住址________________________，駕駛證或*********號________________________，準駕車型____，聯(lián)系電話：____________________。

　　_____年____月____日____時____分，甲方駕駛皖A____________號________牌轎車，經(jīng)過____________路由____向________行駛到____________，因為____________違法行為，甲方車的________________部位撞擊乙方駕駛的皖B________號________牌轎車的'____________部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。

　　上述事故，雙方自愿達成如下協(xié)議：造成_____________元的經(jīng)濟損失，甲乙由甲方承擔________________元，由乙方承擔________元。

　　上述協(xié)議，雙方簽字后生效。____

　　甲方：簽名_________ 乙方：簽名___________

　　聯(lián)系電話：____________ 聯(lián)系電話：______________

　　_____年____月____日

　　備注：

　　1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。

　　2、此協(xié)議書，各方當事人、執(zhí)勤民警各留存1分。

事故處理協(xié)議書11

　　甲方：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　對于20xx年__月__日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xx元人民幣。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方xx元。乙方需配合甲方向保險公司理賠。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權索要已支付給乙方的費用。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的.，不存在任何重大誤解顯失公平或欺詐脅迫的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做相關鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

　　七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)：

　　20xx年__月__日

　　乙方(簽字)：

　　20xx年__月__日

事故處理協(xié)議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　對于20xx年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的'工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

　　五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

事故處理協(xié)議書13

　　一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養(yǎng)費共計*****元人民幣（大寫：*****圓整）。

　　二、甲方自愿賠償給乙方營養(yǎng)費、精神損失費等共計**** 元人民幣（大寫：***圓整）(不包括甲方已經(jīng)支付的醫(yī)藥費和交通費***元)。

　　三、乙方從事發(fā)到現(xiàn)在任然感到頭部不適，根據(jù)醫(yī)生建議，后續(xù)如果出現(xiàn)與此次交通事故相關的.癥狀，再去醫(yī)院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：20xx年*月*日。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方*****元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協(xié)議第三條外），甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：

　　乙方簽字(手印)：

　　甲方委托代理人：

　　乙方委托代理人：

事故處理協(xié)議書14

　　甲方(雇主)：

　　乙方(工人)：

　　乙方于X年X月X日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計XXX元（大寫：XXX人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的.任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期伙食費、醫(yī)療期護理費、營養(yǎng)費等依法應由甲方支付的全部費用（以下合稱“補助費用”），合計人民幣元（大寫：XXX）。

　　3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：XXX），余款人民幣元（大寫：XXX）于首次付款后日內(nèi)付清。

　　4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的補助費用，則每遲延一日甲方應向乙方支付補助費用的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過補助費用總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的補助費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付補助費用的20%的違約金。

　　8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　10、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　時間：時間：