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勞動能力鑒定申請書
勞動能力鑒定申請書第一篇:勞動能力書范文
具申請人:工傷職工吳吉仁,男,現年59歲,系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷,經巴中市人民醫(yī)院診斷為:輕度腦震蕩;左側枕部頭皮血腫;左眼(1)(2)(3)球鈍銼傷;C3C6椎間盤移位。2009年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院(4)診斷為:左側臂叢神經損傷,左上肢肌力減退為III級。2009年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情附后)工傷后至今,先后經巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療,現仍留下以下后遺癥:健忘癥及身體感覺異常,主要表現為對(1)數字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;(2)頸椎活動受限;(3)、雙上肢活動受限,不能上舉、外展、后伸;(4)、右上肢持續(xù)性麻木,劇烈疼痛,肌力減退,不能負重。鑒于以上情況,本人已不能參加正常工作,且生活大部分不能自理,特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請,請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!呈送巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工:吳吉仁(電話:5788784)家屬:袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人:李家果(電話:13330617185)
二○○九年七月二十九日
第二篇:
工傷職工姓名:工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35歲;籍貫:云南省麗江市;職業(yè):吊車裝卸工;身份證件號碼:533222197512304911;家庭住址:云南省麗江市永勝縣大安鄉(xiāng)光美村委會下梓里村21號申請人名稱:申請人名稱:XXX申請人聯(lián)系電話:申請人聯(lián)系電話:用人單位名稱及地址:用人單位名稱及地址:工傷職工所在單位是否參加工傷保險:工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否工傷認定時間:工傷認定時間:2009年9月21日收到初次鑒定結論時間及等級:收到初次鑒定結論時間及等級:2013年7月26日,傷殘玖級
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右,申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中,因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后,申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日,江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷,并出具麗工認552號工傷認定通知書。2013年7月9日,麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知,認定申請人傷情如下:1、左第2肋骨折,右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液,胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為,麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知,未能全面鑒定申請人傷情,具體表現為:1、申請人肋骨五處受傷,但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定;谏鲜鲈,申請人特提出重新鑒定申請。
此致云南省勞動能力鑒定委員會
申請人:
二一年八月三日
第三篇:
深圳市勞動能力鑒定委員會:傷(患)者:身份證號碼:受傷部位:個人社保號:現申請做:所在單位:鑒定。申請人簽名:(或單位蓋章)年月日
第一聯(lián)社保
性別:
年齡:
受傷時間:
工傷認定書編號:
申請須知:1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工傷認定書原件及復
部門
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、存根
與工傷有關所有原始病歷資料;□件份及復印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供:①所屬工傷部門介紹
信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因。ǚ且蚬な軅﹦趧幽芰﹁b定,需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱:郵寄送達郵寄地址:被鑒定人:郵寄地址:注意事項:注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的,視為鑒定結論已送達。申請人簽名:單位蓋章:注意事項:注意事項:⑴自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大廈4樓,深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業(yè)務窗口領取鑒定結論。⑵逾期未領取的視為送達;⑶委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名:單位蓋章:聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:郵政編碼:郵政編碼:
□自行領取
□深圳市勞動能力鑒定
深圳市勞動能力鑒定委員會:傷(患)者:身份證號碼:受傷部位:個人社保號:現申請做:所在單位:鑒定。申請人簽名:(或單位蓋章)年月日
第二聯(lián)申請
性別::
年齡:受傷時間:工傷認定書編號:
申請須知:
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□印件一份;□
2、工傷認定書原件及復印件
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□件份及復印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供:①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因。ǚ且蚬な軅﹦趧幽芰﹁b定,需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱:郵寄送達郵寄地址:被鑒定人:郵寄地址:注意事項:注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的,視為鑒定結論已送達。申請人簽名:單位蓋章:注意
第四篇:
傷(患)者:性別:年齡:
身份證號碼:受傷時間:
受傷部位:工傷認定書編號:
個人社保號:所在單位:
現申請做:鑒定。
申請人簽名:
(或單位蓋章)
年月日
第五篇:
xxx勞動能力鑒定委員會:
傷(患)者:性別:年齡:
身份證號碼:受傷時間:
受傷部位:工傷認定書編號:
個人社保號:所在單位:
現申請做:鑒定。
申請人簽名:(或單位蓋章)
年月日
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