- 相關(guān)推薦
知情同意書(shū)格式
知情同意書(shū)（informed consent form）是患者表示自愿進(jìn)行醫(yī)療治療的文件證明。以下是小編幫大家整理的知情同意書(shū)格式，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
知情同意書(shū)格式
1、標(biāo)題：雙方單位名稱(chēng)事由，協(xié)議書(shū)三部分組成。
2、正文：條款內(nèi)容
1、同意目的
2、同意目的責(zé)任
3、協(xié)議的時(shí)間和期限
4、同意目的條款和酬金{價(jià)格明確總額大寫(xiě)必須明確貨幣種類(lèi)}
5、履行條款期限
6、違反條款的責(zé)任處理
7、落款{簽署}
8、簽署日期
手術(shù)治療知情同意書(shū)專(zhuān)業(yè)版
1、因局麻可有下腹不適和疼痛。
2、臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。
3、如術(shù)中難度過(guò)大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。
6、術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。
7、如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。
8、術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。
患者（簽字）：_________ 家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
談話醫(yī)生（簽字）：_________
_________年____月____日
一、有創(chuàng)操作簽署同意書(shū)的范圍
1、各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術(shù)，門(mén)診的各種小手術(shù)。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。
3、一般情況下沒(méi)有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內(nèi)壓升高、小兒等患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。
4、可能引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。
5、各種麻醉技術(shù)。
6、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開(kāi)腹腔探查手術(shù)等。
7、輸血及使用血液制品。
8、技術(shù)方法本身沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如醫(yī)�；颊呤褂米再M(fèi)診療項(xiàng)目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實(shí)施診療項(xiàng)目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。
9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測(cè)。
二、醫(yī)患溝通知情同意書(shū)的格式
有創(chuàng)診療知情同意書(shū)可以使用醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的通用格式書(shū)寫(xiě)。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。
三、簽署知情同意書(shū)的注意事項(xiàng)
1、知情同意書(shū)原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無(wú)完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬或患者出具授權(quán)委托書(shū)的代理人等代為簽署知情同意書(shū)并加蓋指印�；颊邿o(wú)任何家屬或關(guān)系人在場(chǎng)的緊急急診手術(shù)，由院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)/醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)/院長(zhǎng)授權(quán)人簽署知情同意書(shū)。
2、簽署知情同意書(shū)前，由經(jīng)治醫(yī)師/上級(jí)醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱(chēng)，診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)程度及其后果，讓其充分理解
3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時(shí)，由患者代為親屬簽署知情同意書(shū)。
【知情同意書(shū)格式】相關(guān)文章：
拔牙知情同意書(shū)09-12
手術(shù)知情同意書(shū)范文05-04
知情10-25
入戶(hù)同意書(shū)09-12
知情不報(bào)10-26
知情達(dá)理10-25
實(shí)習(xí)家長(zhǎng)同意書(shū)09-12
LEEP手術(shù)同意書(shū)11-08