定點藥店醫(yī)保管理制度

　　在生活中，制度使用的頻率越來越高，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的定點藥店醫(yī)保管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇1

　　認真執(zhí)行保障，藥監(jiān)，物價等的相關政策規(guī)定，按時某某、縣保險基金管理中心簽定醫(yī)療保險定點，嚴格按協議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　定點零售藥房主要負責人全面醫(yī)療保險管理，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫(yī)療保險各項管理和協調工作。

　　建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規(guī)范配藥行為。認真核對醫(yī)療保險卡，主動提醒告知參保人員ic卡設置密碼，確保持卡。有效杜絕冒名持卡購藥。

　　嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。

　　收銀人員應規(guī)范電腦操作，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定操作，不準以物代藥，不準以醫(yī)�？ㄌ兹‖F金，嚴格執(zhí)行特殊病種門診管理規(guī)定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫(yī)療費用結算及時準確。

　　定點藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務，不得以醫(yī)療保險定點藥店民義進行廣告，不得以現金，禮券及商品等形式進行。

　　嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規(guī)行為。

　　加強發(fā)票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發(fā)票等違規(guī)行為。

　　加強醫(yī)療保險政策宣傳，解釋，正確及時處理參保病`投訴，努力化解矛盾。

　　凡違反本制度者，將視情節(jié)輕重進行處罰，并追究其經濟，行政，法律責任。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇2

　　1.統計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質量管理的`科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。

　　2.各科室應做好各項工作的質量登記、統計，并按時上報。

　　3.統計人員對醫(yī)療質量的量化指標進行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領導或相關科室。

　　4.各種醫(yī)療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統計報表應永久保存。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇3

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執(zhí)行國家某某某策，保證藥品供應

　　認真執(zhí)行國家物價某某某策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執(zhí)行醫(yī)�；�本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　六、其它規(guī)定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規(guī)行為。

　　定點零售藥店醫(yī)保管理制度及管理規(guī)定

　　認真執(zhí)行勞動保障，藥監(jiān)，物價等行某某某部門的相關某某某策規(guī)定，按時、縣社會保險基金管理中心簽定醫(yī)療保險定點服務協議，嚴格按協議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　定點零售藥房主要負責人全面醫(yī)療保險管理工作，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫(yī)療保險各項管理和協調工作。

　　建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規(guī)范配藥行為。認真核對醫(yī)療保險卡，主動提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。

　　嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。

　　收銀人員應規(guī)范電腦操作，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定操作，不準以物代藥，不準以醫(yī)�？ㄌ兹‖F金，嚴格執(zhí)行特殊病種門診管理規(guī)定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫(yī)療費用結算及時準確。

　　定點藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務，不得以醫(yī)療保險定點藥店民義進行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進行促銷活動。

　　嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規(guī)行為。

　　加強發(fā)票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發(fā)票等違規(guī)行為。

　　加強醫(yī)療保險某某某策宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。

　　凡違反本制度者，將視情節(jié)輕重進行處罰，并追究其經濟，行某某某，法律責任。

　　一、在銷售藥品過程中要嚴格遵守有關法律、法規(guī)和公司規(guī)定的制度，向顧客正確介紹藥品的功能、用途、使用方法、禁忌等內容，給予合理用藥指導，不得采用虛假和夸大的方式誤導顧客。

　　二、藥品不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品等方式進行銷售。

　　三、過期失效、破損、污染、裂片或花斑、泛糖泛油、霉爛變質、風化潮解、蟲蛀鼠咬等不合格藥品嚴禁上柜銷售。

　　四、處方藥須憑醫(yī)師處方調配或銷售。審方員應對處方內容進行審核，處方審核完畢審方員應在處方上簽字。處方調配或銷售完畢，調配或銷售人員應在處方上簽字，并向顧客交代服用方法、用藥禁忌和注意事項等內容。處方調配程序一般分審方、計價、調配、復核和給藥。

　　五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。對有配伍禁忌或超劑量處方審方員應當拒絕調配或銷售。如顧客確需，須經原處方醫(yī)師更改或重新簽字后方可調配或銷售。

　　六、銷售處方藥應收集處方并分月或季裝訂成冊，顧客不愿留存處方，應按要求作好處方藥銷售記錄。收集留存的處方和處方藥銷售記錄保存不得少于兩年。

　　七、藥品銷售應按規(guī)定出具銷售憑證。

　　第一章總則

　　第一條為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫(yī)療保障行某某某部門負責制定零售藥店定點管理某某某策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關某某某策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區(qū)醫(yī)療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

　�。ㄒ唬┰谧�冊地址正式經營至少3個月；

　�。ǘ�）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄈ�）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄋ模┌此幤方洜I質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；

　�。ㄎ澹┚哂蟹�合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；

　�。�六）具備符合醫(yī)保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統一醫(yī)保編碼；

　�。ㄆ撸┓�合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點零售藥店申請表；

　�。ㄈ�）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　�。ㄋ模┽t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　�。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　�。�六）與醫(yī)保有關的信息系統相關材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┦〖夅t(yī)療保障行某某某部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　�。ㄈ�）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　　（四）核查與醫(yī)療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　　（六）核查醫(yī)保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)保協議并向同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。醫(yī)保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協議的雙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議約定。醫(yī)保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區(qū)經辦機構向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　�。ㄒ唬┪匆婪�履行行某某某處罰責任的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；

　　（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；

　　（四）因嚴重違反醫(yī)保協議約定而被解除醫(yī)保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄎ澹┓ǘù�表人、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協議，未滿5年的；

　�。�六）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　　（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障某某某策提出意見建議等權利。

　　經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付某某某策。鼓勵在醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行某某某部門制定的藥品價格某某某策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行XX部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫(yī)保支付某某某策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協議續(xù)簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發(fā)現定點零售藥店存在違反醫(yī)保協議約定情形的，可按醫(yī)保協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　�。ǘ�）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　�。ㄈ�）要求定點零售藥店按照醫(yī)保協議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬�醫(yī)保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構存在違反醫(yī)保協議約定的`，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態(tài)管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續(xù)簽應由定點零售藥店于醫(yī)保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構和定點零售藥店就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議解除。

　　第三十九條醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協議：

　�。ㄒ唬└鶕�日常檢查和績效考核，發(fā)現對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　�。ǘ�）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行某某某部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　　（三）根據醫(yī)保協議約定應當中止醫(yī)保協議的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫(yī)保協議解除，協議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的零售藥店名單：

　�。ㄒ唬┽t(yī)保協議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協議或中止醫(yī)保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）發(fā)生重大藥品質量安全事件的；

　�。ㄈ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

　�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

　�。ㄎ澹�將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

　　（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；

　�。ㄆ撸�將醫(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　　（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

　　（九）被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　�。ㄊ�）醫(yī)療保障行某某某部門或有關某某某機構在行某某某某某某中，發(fā)現定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　　（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；

　�。ㄊ�二）未依法履行醫(yī)療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；

　�。ㄊ�三）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協議約定，或有違法失信行為的；

　　（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協議；

　�。ㄊ�五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協議且經經辦機構同意的；

　　（十六）根據醫(yī)保協議約定應當解除協議的；

　　（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協議、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協議，該零售藥店在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫(yī)療保障行某某某部門協調處理，也可提起行某某某復議或行某某某訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監(jiān)督

　　第四十三條醫(yī)療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

　　第四十四條醫(yī)療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。

　　第四十五條醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。

　　第四十六條經辦機構發(fā)現違約行為，應當及時按照醫(yī)保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫(yī)保協議處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行某某某部門。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫(yī)保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條某某某醫(yī)療保障行某某某部門制作并定期修訂醫(yī)保協議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區(qū)的協議范本及經辦規(guī)程。協議內容應根據法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障某某某策調整變化相一致，醫(yī)療保障行某某某部門予以調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由某某某醫(yī)療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　一、門店每月應定時對店堂陳列藥品進行養(yǎng)護檢查。大型門店對陳列的藥品可每季度按“三、三、四”循環(huán)的原則進行養(yǎng)護檢查，小型藥店可每月對陳列藥品全部進行養(yǎng)護檢查。如實做好養(yǎng)護檢查記錄。

　　二、被列為重點品種的藥品和拆零藥品，近效期藥品應按月養(yǎng)護檢查，對藥品品名、規(guī)格、數量、批號、效期、廠家、養(yǎng)護結論等情況如實記錄。

　　三、經營需低溫冷藏的藥品的門店，應配置相應的冷藏設備，將需低溫冷藏的藥品存放其中，并做好溫濕度記錄。

　　四、對中藥材、中藥飲片應按其特性采取篩選，涼曬，熏蒸等方法進行養(yǎng)護。

　　五、門店應每天上、下午各一次對店內的溫濕度情況進行檢測，并按時記錄。溫濕度達臨界點或超標時，應采取通風除濕、降溫等措施，以保證陳列藥品質量和安全。溫濕度監(jiān)測及調控記錄簿保存時間不得少于兩年。

　�。�1）離崗前，檢查門窗、電、水火源，確認安全后，方可離開。

　�。�2）易燃、易爆等危險性藥品應另設危險品庫存放，并按化學危險物品的分類原則進行分類，單獨分開隔離存放。以氧化劑配方時應用玻璃、瓷質器皿盛裝，不能用紙包裝。

　　（3）存放量大的中草藥應定期攤開，注意防潮，以防發(fā)熱自燃。

　　（4）藥店和庫內嚴禁明火和吸煙，電氣照明的燈具、開關、線路，不得靠近藥架或穿過藥品。

　�。�5）化學性能相互抵觸或相互產生強烈反應的藥品，要分開存放。盛放易燃液體的玻璃器皿，應放在藥架底部，以免破碎、脫底而起火災。

　�。�6）藥房內的廢棄紙盒、紙屑，不要隨地亂丟，應集中在金屬桶簍內，每日清除。

　　（7）備有一定防火設備，并經常進行檢查，掌握防火常識及防火器材的使用。

　　一、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行

　　XX部門的相關XX策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協議規(guī)定，履行好相關的權利和義務，具體做到：

　　1、規(guī)定配藥行為，認真核對醫(yī)療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經辦機構；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　2、藥店加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。

　　5、嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　6、規(guī)范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。

　　7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。

　　二、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業(yè)員50元）

　　2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業(yè)員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）

　　3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業(yè)員50元）

　　4、發(fā)現違規(guī)為顧客刷卡提取現金的，立即開除，情節(jié)嚴重的移送相關部門。

　　一、為加強藥品銷售環(huán)節(jié)的質量管理，嚴禁銷售假藥劣藥和質量不合格藥品，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規(guī)范》以及有關法律法規(guī)制定本制度。

　　二、凡從事藥品零售工作營業(yè)員，上崗前必須經過業(yè)務培訓，考核合格，同時取得健康證明后方能上崗工作。

　　三、認真執(zhí)行國家的價格某某某策，做到藥品標價簽，標示齊全，填寫準確、規(guī)范。

　　四、藥品陳列應清潔美觀，擺放做到藥品與非藥品分開，處方藥與非處方藥分開，內服藥與外用藥分開。藥品要按用途或劑型陳列。

　　六、銷售藥品必須以藥品的使用說明書為依據，正確介紹藥品的適應癥或功能主治、用法用量、不良反應、禁忌及注意事項等，指導顧客合理用藥，不得虛假夸大藥品的療效和某某某范圍，誤導顧客；

　　七、處方藥必須由藥師依據醫(yī)生開具的處方調配、銷售，不得采用開架自選的方式銷售；在營業(yè)時間內，應有藥師在崗，并佩戴標明姓名、藥師等內容的胸卡。非處方藥可不憑處方出售，但如顧客要求，藥師應負責對藥品的購買和使用進行指導；

　　八、不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品銷售等方式銷售藥品；

　　九、嚴格執(zhí)行對處方的審核、調配、復核和保存的管理規(guī)定，確保銷售的正確性和準確性；

　　一、人力資源

　　店員要求：可以沒有專業(yè)知識，但必須開朗、善于鉆研、愿意學習，有上進心，有親和力。

　　簽合同：要想辭職必須提前三個月寫書面的辭職報告，原因是招新人，工作交接。

　　二、考勤制度

　　不能遲到早退。遲到10分鐘內扣10元。遲到1小時以內扣20元。遲到1小時以上或不打招呼，擅自休息的按曠工處理。曠工一天罰100元。

　　事假要提前兩天請假。

　　三、排班制度

　　銷售排班：一天8小時班。如果是兩班倒，按班次算提成。銷售員分別計業(yè)績，分別計算提成。店長等管理崗位，按全店的業(yè)績算提成。

　　四、店長的職責

　　1、人員考勤，調配，親自頂班。

　　2、每天檢查缺貨情況。也可分配給店員分別檢查缺貨情況。尤其是前100種的品牌和前100種的優(yōu)質品種。

　　3、定期檢查衛(wèi)生。

　　4、每天必須寫一個成功的銷售案例。大家一起探討分享�？梢詫懞艹晒Φ睦�子，也可以寫個很不成功的例子，比較分析，以找出自身的優(yōu)缺點。

　　5、定期考試。一個月一次�？妓幬锕δ苤�識，用法用量，通俗名稱。

　　6、親自辦會員卡。詳細記錄會員信息。每個月可以設幾天為本店會員日，持卡會有優(yōu)惠品種，打折。

　　7、定期做活動�；顒硬邉潯Ｗ鰹橹饕�負責人，可以找老板商量，找店員討論�；顒铀�用的促銷品、彩頁都有親自做。

　　8、幫助員工提高業(yè)務水平。

　　9、采購權。

　　10、每月月初，要把近效期、6個月之內的藥品促銷，處理掉。3個月之內的近效期藥品必須下架，誰負責的柜臺的損失誰負責。

　　11、負責每個季度的銷售目標的完成。

　　12、一般店長工資是店員1.5倍。提成按所有店員平均提成的1.2倍。但必須是完成銷售任務的前提下，大家拿到所有提成。

　　五、銷售目標制定和激勵制度

　　1、每個月的不一樣。年初就定好�？梢愿鶕�以往的銷售情況。一般應該增長20%—30%。對應往年每月的銷售情況。

　　2、完成銷售任務，就按百分比拿提成。完成任務，按業(yè)績與任務的比例算系數，重新計算提成。

　　例如：

　　完成任務100%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發(fā)1000元提成。

　　完成任務80%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發(fā)1000x0.8=800元提成。

　　完成任務120%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發(fā)1000x1.2=1200元提成。

　　六、培訓

　　1、要求員工每天學習店內幾個品種的常用名、用法用量、功能主治、適用人群、不良反應。每月要考試�？梢蕴崆爸付ū驹乱�考試的藥品品類。

　　第一章總則

　　第一條為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。

　　第三條醫(yī)療保障行某某某部門負責制定醫(yī)療機構定點管理某某某策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、考核等。定點醫(yī)療機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關某某某策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

　　第二章定點醫(yī)療機構的確定

　　第四條統籌地區(qū)醫(yī)療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)�；�金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定本統籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

　　第五條以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經某某某隊主管部門批準有為民服務資質的某某某隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；

　�。ǘ�）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

　�。ㄈ�）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

　�。ㄋ模┠衬衬吃O置的急救中心；

　�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；

　�。�六）養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構。

　　互聯網醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統籌地區(qū)經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。

　　第六條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：

　　（一）正式運營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；

　�。ㄈ�）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

　�。ㄋ模┚哂蟹�合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；

　�。ㄎ澹┚哂蟹�合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)院信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統一的醫(yī)保編碼；

　�。�六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條醫(yī)療機構向統籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點醫(yī)療機構申請表；

　　（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或某某某隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；

　　（三）與醫(yī)保某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　�。ㄋ模┡c醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統相關材料；

　�。ㄎ澹┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　�。�六）省級醫(yī)療保障行某某某部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第八條醫(yī)療機構提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充。

　　第九條統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　�。ㄒ唬┖瞬獒t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或某某某隊醫(yī)療機構為民服務許可證；

　�。ǘ�）核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

　　（三）核查與服務功能相適應的診斷、某某某、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；（四）核查與醫(yī)保某某某策對應的內部管理制度和財務制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

　　評估結果分為合格和不合格。統籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫(yī)療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第十條統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的醫(yī)療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協議并向同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。醫(yī)保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協議的雙方應當嚴格執(zhí)行協議約定。協議期限一般為1年。

　　第十一條統籌地區(qū)經辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十二條醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　�。ǘ�）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行某某某部門制定的醫(yī)藥價格某某某策的；

　　（三）未依法履行行某某某處罰責任的；

　�。ㄋ模┮耘�虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；

　�。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；

　�。�六）因嚴重違反醫(yī)保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄆ撸┓ǘù�表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協議，未滿5年的；

　�。ò耍┓ǘù�表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　�。ň牛┓�律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點醫(yī)療機構運行管理

　　第十三條定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保某某某策提出意見建議等權利。

　　第十四條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。

　　經辦機構不予支付的費用、定點醫(yī)療機構按醫(yī)保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十五條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

　　第十六條定點醫(yī)療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執(zhí)行醫(yī)�？傤~預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付某某某策為由拒收患者。

　　第十七條定點醫(yī)療機構按有關規(guī)定執(zhí)行集中采購某某某策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

　　第十八條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行某某某部門制定的醫(yī)藥價格某某某策。

　　第十九條定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點醫(yī)療機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第二十條定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫(yī)療機構標識。

　　第二十一條定點醫(yī)療機構應按要求及時向統籌地區(qū)經辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構應當按要求如實向統籌地區(qū)經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。

　　定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行某某某部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十三條定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

　　第二十四條定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十五條經辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫(yī)療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。

　　第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

　　第二十八條經辦機構應當落實醫(yī)保支付某某某策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。

　　第三十條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十一條有條件的統籌地區(qū)經辦機構可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)某某某情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。

　　第三十二條定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

　　第三十四條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準。定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十六條經辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協議續(xù)簽等掛鉤�？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十七條對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十八條經辦機構發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　�。ǘ�）暫�；虿挥钃芨顿M用；

　　（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　　（四）要求定點醫(yī)療機構按照協議約定支付違約金；

　�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

　�。�六）中止或解除醫(yī)保協議。

　　第三十九條經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構存在違反醫(yī)保協議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理

　　第四十條定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第四十一條續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議到期后自動終止。

　　對于績效考核結果好的定點醫(yī)療機構可以采取固定醫(yī)保協議和年度醫(yī)保協議相結合的方式，固定醫(yī)保協議相對不變，年度醫(yī)保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續(xù)。

　　第四十二條醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議終止。

　　定點醫(yī)療機構可提出中止醫(yī)保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協議：

　　（一）根據日常檢查和績效考核，發(fā)現對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　�。ǘ�）未按規(guī)定向經辦機構及醫(yī)療保障行某某某部門提供有關數據或提供數據不真實的；

　�。ㄈ�）根據醫(yī)保協議約定應當中止醫(yī)保協議的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十三條醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保協議解除，協議關系不再存續(xù)，協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的醫(yī)療機構名單：

　　（一）醫(yī)保協議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協議或中止醫(yī)保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

　�。ㄈ�）經醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

　�。ㄋ模�為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；

　�。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

　�。�六）被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

　�。ㄆ撸┒�點醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經辦機構報告的；

　�。ò耍┽t(yī)療保障行某某某部門或其他有關部門在行某某某某某某中，發(fā)現定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　　（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

　�。ㄊ�）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ�一）未依法履行醫(yī)療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；

　�。ㄊ�二）定點醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協議且經辦機構同意的；

　�。ㄊ�三）根據醫(yī)保協議約定應當解除醫(yī)保協議的；

　　（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。

　　第四十四條定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽醫(yī)保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協議。

　　醫(yī)療機構所在地的地市級及以上統籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協議，該醫(yī)療機構在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。

　　第四十五條定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算。

　　第四十六條醫(yī)療機構與統籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫(yī)療保障行某某某部門協調處理，也可以依法提起行某某某復議或行某某某訴訟。

　　第六章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督

　　第四十七條醫(yī)療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點醫(yī)療機構的協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。

　　第四十八條醫(yī)療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。

　　第四十九條經辦機構發(fā)現違約行為，應當及時按照協議處理。

　　經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止和解除醫(yī)保協議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行某某某部門。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理，經辦機構應當及時按照醫(yī)保協議處理。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第五十條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。

　　定點醫(yī)療機構是指自愿與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

　　醫(yī)保協議是指由經辦機構與醫(yī)療機構經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第五十二條某某某醫(yī)療保障行某某某部門制作并定期修訂醫(yī)保協議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善醫(yī)保協議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區(qū)的醫(yī)保協議范本及經辦規(guī)程。醫(yī)保協議內容應與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障某某某策調整變化相一致，醫(yī)療保障行某某某部門調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點醫(yī)療機構意見。

　　第五十三條本辦法由某某某醫(yī)療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　二、門店每天營業(yè)前應整理好店堂衛(wèi)生，并備齊商品。店堂內應做到貨柜貨架整潔整齊、標志醒目、貨簽到位。

　　三、門店員工上崗時應著裝統一，整齊清潔，佩帶胸卡，微笑迎客，站立服務，有舉止端莊、文明的形象和良好的服務環(huán)境。

　　四、營業(yè)員接待顧客時應主動、熱情、耐心、周到、態(tài)度和藹，使顧客能充分感受到得到優(yōu)質服務的滿足和愉悅。

　　五、計價、收款應準確，找補的零錢要禮貌地交給顧客，并叮囑顧客當面點清。

　　一、xx藥店主要負責人全面負責醫(yī)療保險管理工作，明確一名專職人員具體負責醫(yī)療保險各項管理和協調工作。建立由醫(yī)保管理負責人、藥師、計算機信息員等人員組成的管理網絡小組，負責對所屬的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進行監(jiān)督管理。

　　二、制定與醫(yī)療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品賬目和財務賬目健全、清楚。明確專人搞好醫(yī)保藥品庫的維護和管理。

　　三、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行某某某部門的相關某某某策規(guī)定，按時與市社會保險基金管理中心簽定醫(yī)療保險定點服務協議，嚴格按協議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　四、規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡、病歷，杜絕冒名配藥；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　五、嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保專用處方配售，由藥師在處

　　方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售，并在病歷上記載配藥情況。

　　六、定點藥店應加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時必須提供24小時配藥服務，做好夜間服務情況登記。

　　七、收費人員持證上崗，規(guī)范電腦操作，按時接收、上傳各類信息數據，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。

　　八、定點藥店遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不得以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。

　　九、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　一、為加強藥品處方的管理，確保企業(yè)處方銷售的合法性和準確性，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規(guī)范》以及有關法律法規(guī)制定本制度。

　　二、銷售處方藥時，應由從業(yè)藥師對處方進行審核并簽字或蓋章后，方可依據處方調配、銷售，銷售及復核人員均應在處方上簽全名或蓋章。

　　三、處方必須有從業(yè)藥師簽名，方可調配；

　　四、對有配伍禁忌或超劑量的處方，應當拒絕調配、銷售，必要時，需經原處方醫(yī)生更正后或重簽字方可調配和銷售。

　　五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。

　　六、處方藥銷售后要做好記錄，處方保存兩年備查。顧客必須取回處方時，應做好處方登記。

　　七、處方所寫內容模糊不清或已被涂改時，不得銷售。

　　（1）為保證藥品質量，確保消費者用藥的安全有效，創(chuàng)造一個優(yōu)良、清潔的工作環(huán)境，同時塑造一支高素質的員工隊伍，依據《藥品管理法》及《藥品經營質量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。

　�。�2）衛(wèi)生管理責任到人，營業(yè)場所應明亮、整潔、每天早晚各做一次清潔，庫區(qū)要定期打掃，做到“四無”，即無積水、無垃圾、無煙頭、無痰跡，保持環(huán)境衛(wèi)生清潔。無環(huán)境污染物，各類藥品分類擺放，規(guī)范有序。

　　（3）保持店堂和庫房內外清潔衛(wèi)生，各類藥品、用品安置到位，嚴禁工作人員把生活用品和其他物品帶入庫房，放入貨架。

　�。�4）倉庫環(huán)境整潔、地面平整，門窗嚴密牢固，物流暢通有序。并有防蟲、防鼠設施，無粉塵、污染物。

　�。�5）在崗員工應統一著裝、佩帶工號牌，衛(wèi)生整潔，精神飽滿，工作服夏天每周至少洗滌3次，冬天每周洗滌2次。頭發(fā)，指甲注意修剪整齊。

　�。�6）衛(wèi)生管理情況要列入企業(yè)季度管理考核之中。

　�。�7）健康體檢每年組織―次。企業(yè)所有直接接觸藥品的人員必須進行健康檢查。

　�。�8）嚴格按照規(guī)定的體檢項目進行檢查，不得有漏檢行為或找人替檢行為，一經發(fā)現，將嚴肅處理。

　　（9）如發(fā)現患有精神病、傳染病、化膿性皮膚病或其它可能污染藥品的患者，應立即調離原崗位或辦理病休手續(xù)后靜養(yǎng)，待身體恢復健康并體檢合格后，方可工作。病情嚴重者，應辦理病退或其他離職手續(xù)。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇4

　　第二條本辦法所稱的定點零售藥店，是指經勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。

　　第三條處方外配是指參保人持定點醫(yī)療機構開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。

　　第四條審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：

　�。ㄒ唬┍ＷC基本醫(yī)療保險用藥的品種和質量；

　�。ǘ�）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

　　（三）方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理。

　　第五條定點零售藥店應具備以下資格與條件：

　�。ㄒ唬┏钟嗅t(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經有關部門年檢合格；

　　（二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，并達到藥品營業(yè)質量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質量保證體系；

　�。ㄈ�）嚴格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務的管理人員；

　�。ㄋ模﹪栏駡�(zhí)行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經物價部門監(jiān)督檢查合格；

　�。ㄎ澹┚哂信c所經營藥品相適應的藥師以上技術職稱的技術人員，并保證營業(yè)時間內至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業(yè)人員必須持有市級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓合格證或上崗證；

　�。�六）能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和熟練的操作人員；

　�。ㄆ撸┚邆洹痘�本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的.藥品，并確保24小時不間斷提供服務；

　　（八）經營地址應相對固定，不得隨意變更。經營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

　　第六條醫(yī)療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險的，不能列入基本醫(yī)療保險定點的零售藥店。

　　第七條定點零售藥店審定程序：

　�。ㄒ唬┥暾堎Y格

　　符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：

　　1、《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本；

　　2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及復印件；

　　3、基本醫(yī)療保險用藥范圍內的藥品品種清單；

　　4、上一年度基本醫(yī)療保險業(yè)務收支情況表；

　　5、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　　6、藥店的各項管理制度和服務程序。

　�。ǘ�）資格審查和確定

　　勞動保障行政部門根據零售藥店的申請和按規(guī)定提供的資料，會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點零售藥店資格證書》。

　�。ㄈ�）簽訂協議

　　由醫(yī)療保險經辦機構與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人。

　�。ㄋ模┕�布掛牌

　　已簽訂協議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統一訂制。

　　第八條參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險范圍內的處方藥品時，必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構蓋章。配藥時處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

　　第九條定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。

　　第十條定點零售藥的醫(yī)療保險管理人員，應與醫(yī)療保險經辦機構共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫(yī)療保險經辦機構報送《基本醫(yī)療保險外配處方費用月度統計表》等有關資料。

　　第十一條醫(yī)療保險經辦機構有權對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關的全部資料。

　　第十二條醫(yī)療保險經辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和結算辦法，按月及時與定點零售藥店結算購藥費用。對違反規(guī)定配藥的費用，醫(yī)療保險經辦機構不予支付。

　　第十三條勞動保障行政部門要會同藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥等有關部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

　　第十四條對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：

　　（一）年檢申請表；

　　（二）《定點零售藥店資格證》；

　�。ㄈ�）開展基本醫(yī)療保險業(yè)務的年度工作總結；

　　（四）有關醫(yī)療保險的財務資料；

　�。ㄎ澹┽t(yī)療保險經辦機構所規(guī)定的其它資料。

　　第十五條未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點零售藥店，醫(yī)療保險經辦機構在下一年度內取消其定點資格，并向社會公布。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇5

　　第一章總則

　　第一條為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

　　（一）在注冊地址正式經營至少3個月；

　�。ǘ�）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄈ�）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄋ模┌此幤方洜I質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；

　　（五）具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；

　�。�六）具備符合醫(yī)保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統一醫(yī)保編碼；

　�。ㄆ撸┓�合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點零售藥店申請表；

　�。ǘ�）藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

　�。ㄈ�）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　�。ㄋ模┽t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　�。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　�。�六）與醫(yī)保有關的信息系統相關材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┦〖夅t(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　�。ㄒ唬┖瞬樗幤方洜I許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人身份證；

　�。ǘ�）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　�。ㄈ�）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　�。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　�。�六）核查醫(yī)保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)保協議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協議的雙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議約定。醫(yī)保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區(qū)經辦機構向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　�。ㄒ唬┪匆婪�履行行政處罰責任的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；

　　（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　　（四）因嚴重違反醫(yī)保協議約定而被解除醫(yī)保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（五）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協議，未滿5年的；

　�。�六）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　�。ㄆ撸┓�律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權利。

　　第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結算等服務。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規(guī)定由統籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。

　　經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

　　第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協議續(xù)簽等掛鉤�？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發(fā)現定點零售藥店存在違反醫(yī)保協議約定情形的，可按醫(yī)保協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　�。ǘ�）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　　（三）要求定點零售藥店按照醫(yī)保協議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬�醫(yī)保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構存在違反醫(yī)保協議約定的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態(tài)管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續(xù)簽應由定點零售藥店于醫(yī)保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構和定點零售藥店就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議解除。

　　第三十九條醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協議：

　�。ㄒ唬└鶕�日常檢查和績效考核，發(fā)現對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　�。ㄈ�）根據醫(yī)保協議約定應當中止醫(yī)保協議的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫(yī)保協議解除，協議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的零售藥店名單：

　�。ㄒ唬┽t(yī)保協議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協議或中止醫(yī)保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ�）發(fā)生重大藥品質量安全事件的；

　�。ㄈ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的`；

　�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

　�。ㄎ澹�將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

　�。�六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；

　�。ㄆ撸�將醫(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　　（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

　�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　�。ㄊ�）醫(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構在行政執(zhí)法中，發(fā)現定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　�。ㄊ�一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；

　�。ㄊ�二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ�四）因定點零售藥店連鎖經營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協議；

　　（十五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協議且經經辦機構同意的；

　　（十六）根據醫(yī)保協議約定應當解除協議的；

　　（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協議、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協議，該零售藥店在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監(jiān)督

　　第四十三條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

　　第四十四條醫(yī)療保障行政部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。

　　第四十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。

　　第四十六條經辦機構發(fā)現違約行為，應當及時按照醫(yī)保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫(yī)保協議處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫(yī)保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區(qū)的協議范本及經辦規(guī)程。協議內容應根據法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇6

　　一、醫(yī)藥零售行業(yè)趨勢向好

　　我國老齡人口眾多，老齡化進程快。20xx年中國大陸65歲及以上的人口數量為1.44億人，老年人口占比升高至10.5%。近10年來，我國老齡人口占比的年復合增長率達到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老齡化進程不斷加快。老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加快一定程度上導致慢性病的發(fā)病率不斷攀升。20xx年腫瘤，心腦血管疾病以及呼吸道疾病在城鎮(zhèn)居民死亡構成中占比超過80%。老年人口數量的增長將提升對藥品剛性需求，成為藥品市場增長的重要有利因素。

　　我國居民生活水平逐漸提高，人均用于醫(yī)療保健的支出也在快速增加。20xx年我國居民醫(yī)療保健支出達到1100元。農村居民和城鎮(zhèn)居民支出分別以約20%和10%的速度增長。

　　20xx年國內藥品市場規(guī)模達到13775億元，同比增長7.60%。其中城市等級醫(yī)院渠道仍占據超過半壁江山，零售實體藥店占比僅為16.41%。美國藥品市場的結構是零售80%，醫(yī)院20%。在醫(yī)藥分離政策的持續(xù)推進下，醫(yī)院渠道增速明顯下滑，醫(yī)藥零售市場將迎來新的增長機會。

　　現行醫(yī)療體制中醫(yī)療資源相對短缺，醫(yī)院掌握著社會幾乎全部的醫(yī)療資源，在藥品選購中占據決定性地位。隨著醫(yī)療改革的不斷推進，居民健康意識和保健能力的不斷提高，消費者可以通過更多的渠道來了解藥品。慢病藥物、OTC類健康藥物主導權逐漸回歸消費者，也為零售藥店業(yè)務發(fā)展帶來機會。

　　為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療環(huán)境，國務院出臺一系列政策，如控制藥占比，監(jiān)控輔助用藥，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，從而引導處方藥外流。

　　處方外流的最大收益者將是零售藥店。20xx年國內零售藥店處方藥銷量共939億元，在零售藥店整體營收中占比首次突破30%，同比增長14.93%。隨著醫(yī)改的推進，處方藥將逐漸成為引領零售藥店發(fā)展的.重要業(yè)務板塊。國內零售藥店也在積極布局，從品類拓展，商業(yè)模式，專業(yè)服務和支付方式等多角度發(fā)展，迎接處方藥業(yè)務放量。

　　二、國內醫(yī)藥零售行業(yè)現狀

　　1、處方外流、醫(yī)藥分離帶動零售藥店行業(yè)成長。20xx年，中國藥品零售市場總規(guī)模達3093億元，較20xx年增長9.8%，其中藥品類（不含藥材類）銷售達2260億元，同比增長11.6%。

　　20xx年中國藥品零售市場中藥品銷售占比78.31%，同比增長9.15%；非藥品銷售占21.69%，同比增長11.08%。非藥品增長持續(xù)快于藥品。非藥品品類的增長主要由家用器械和食品兩個細分類別帶動，嬰幼兒配方奶粉和相關類別導入藥店銷售對食品在藥店的高速增長有積極的作用。

　　國內連鎖藥店乘行業(yè)東風迅速跑馬圈地，一方面在區(qū)域內形成規(guī)模效應，另一方面尋求資金支持拓展全國市場。為適應行業(yè)發(fā)展，藥店積極布局專業(yè)化醫(yī)療服務，開展慢病管理及個性化診療，推廣中醫(yī)特色醫(yī)館。優(yōu)化互聯網+運營模式，帶動行業(yè)橫向延伸。

　　新版GSP政策要求零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)行藥品電子監(jiān)管，提高了藥店的運營成本。醫(yī)藥零售市場接近飽和，競爭激烈導致零售藥店利潤不斷下降。單體藥店的生存空間受到強烈沖擊。相對而言，連鎖藥店體量大，對上游議價能力強，品牌優(yōu)勢明顯。放大資本優(yōu)勢使得公司抗風險能力加強。因此連鎖化是藥店發(fā)展的必經之路。

　　20xx年5月，商務部《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20xx-2015）》，明確指出，到20xx年藥品連鎖百強企業(yè)銷售額要占藥品零售行業(yè)銷售總額的60%，連鎖門店在藥店中占比超過三分之二。目前，國內醫(yī)藥零售藥店數量龐大，但分布不均衡，連鎖化率和集中度較低，距離目標仍有不小的差距。

　　20xx年我國零售藥店數44.81萬，同比增長3.02%。全國平均每家藥店服務人口數為3011人，接近2500人/店的飽和標準。近五年來，零售藥店總數相對平穩(wěn)，而其中連鎖藥店占比不斷攀升。尤其在20xx年連鎖率加速追趕目標，實現45.73%，然而與三分之二的目標尚有差距。

　　20xx年全國百強連鎖的直營門店數量接近3.3萬家，同比增長12.5%。百強連鎖直營店在國內零售藥店中占比僅為7.32%，而實現營業(yè)收入占整個零售藥店行業(yè)銷售額34.8%。說明連鎖規(guī)模效應帶來的品牌效應可以增強藥店競爭力，優(yōu)先獲得市場認可。

　　20xx，我國十強連鎖藥店營收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%。行業(yè)龍頭國大藥房營業(yè)收入仍不及醫(yī)藥零售市場整體3%。美國三大藥店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合計銷售額則達到其零售藥店市場份額的89%。無論從門店數占比或銷售額占比角度，我國零售藥店行業(yè)集中度均仍處于低水平。

　　2、目前國內醫(yī)藥零售行業(yè)格局以區(qū)域連鎖為主，行業(yè)龍頭通過外延擴張布局全國市場。區(qū)域龍頭藥房掌握區(qū)域核心資源，并形成一定的規(guī)模效應。不同地區(qū)經濟及民生特色各異，企業(yè)發(fā)展狀況及地區(qū)開發(fā)程度不同，為行業(yè)整合帶來機遇與挑戰(zhàn)。

　　20xx年，全國醫(yī)藥零售市場規(guī)模最大的三個地區(qū)依次為廣東、江蘇、浙江。從單店產出來看，上海市以243萬元遙遙領先，江蘇、浙江、福建、陜西、北京等地藥店的單店產出也都超過100萬元。

　　從各區(qū)域經營狀況看來，以上海、福建和陜西為代表的地區(qū)藥店密度較小，而單店收入高于行業(yè)平均水平，我們將其定義為A型區(qū)域。該類型地區(qū)市場需求相對旺盛，并仍未被完全滿足，因此是新店開拓及資本進入的最佳區(qū)域，開發(fā)難度較低且市場空間大。相對而言，區(qū)域B單店營收及藥店密度均較低，受限于區(qū)域經濟發(fā)展狀況及醫(yī)療結構，市場需求有待進一步挖掘。新的藥店經營模式有望改變居民生活及醫(yī)療觀念，開發(fā)難度較大，未來有望開拓藍海市場。

　　大部分省份屬于D競爭激烈區(qū)，目前藥店密度相對較大，且單店收入小于90萬元。該區(qū)域是目前國內藥店叢林時代的最顯著縮影，需要改變單一的醫(yī)藥銷售經營方式，把握處方藥外流的機遇，開拓新的經營模式及盈利方式。最終，零售藥店希望進入黃金發(fā)展C區(qū)，實現藥店密度滿足人民要求（約2500人/店），且單店營收較高。

　　20xx年，國大藥房營收領跑國內零售藥店，同仁堂、大參林、桐君閣和一心堂的營業(yè)收入均高于50億元。日均坪效可以表征藥店單位面積的額盈利能力。國內各連鎖藥店坪效差異大，經營模式不同是重要原因之一。

　　以同仁堂為代表的連鎖藥店重視醫(yī)療服務，店內有中醫(yī)坐堂，業(yè)務板塊融合提升競爭力及盈利能力。另一方面差異來自于地域差別。老百姓坪效表現優(yōu)秀，門店布局中南部地區(qū)，藥店密度較低，空間大，門店盈利能力強。

　　3、中國的藥店正經營進入叢林時代，挑戰(zhàn)與機遇并存。單體藥店陷入經營困境，現階段連鎖企業(yè)并購擴張的最佳時機。醫(yī)藥零售行業(yè)受到資本市場的關注，三大連鎖藥店先后上市，迅速外延擴張跑馬圈地。區(qū)域龍頭開啟抱團模式。醫(yī)藥零售市場集中度有望快速提升。

　　藥店之間整合包括三種模式：直接并購模式；松散型聯采模式；股份制合作模式。

　　近兩年，老百姓、一心堂和益豐藥房先后上市，憑借資本優(yōu)勢加速并購整合。上市公司收購方式主要是全資收購，后期也包括一些現金+股權置換模式。大型連鎖藥店在重點區(qū)域內實現高密度覆蓋，提升知名度與影響力后選擇進行全國性擴張。包括老百姓和一心堂在內的上市公司在門店拓展中更傾向于基層市場�；鶎邮袌龈偁幭鄬�較小，尚有空白區(qū)域需要填補。順應分級診療的推進，基層市場需求將被激發(fā)，實現快速放量。

　　目前全國共有20多萬家單體藥店，在城市、城鎮(zhèn)、農村分布比例為1∶3∶1，主要服務于城鎮(zhèn)社區(qū)，區(qū)域特征明顯。單體藥店運營最大的問題是對于上游議價能力弱。通過商品集中采購的方式，成立縣級藥店聯盟、省級藥店聯盟，可以有效聯合整合區(qū)域采購需求，降低采購成本。

　　國內區(qū)域龍頭并購風云不斷升級，各地以區(qū)域內零售商股份制合作為主要形式，先后在貴州與四川區(qū)域開啟并購新模式。

　　四川省內藥店密度高，單店盈利能力較弱。若僅依靠區(qū)域合采分銷手段難以有效更合區(qū)域資源。20xx年9月6日，四川東升大藥房聯合巴中怡和藥業(yè)、南充嘉寶堂正紅大藥房等5家四川連鎖藥房正式簽署股份制合作協議，成立跨區(qū)域連鎖公司。本次股份制合作中，合作股東均以所有門店全部資產入股，原有公司不再保留任何獨立運營權。最大程度上實現資產、股權、管理、運營全方位合作，加快整合四川藥品零售市場。

　　三、中國藥店行業(yè)發(fā)展趨勢預測

　　藥店發(fā)展分為內生和外延兩大方面�，F階段外部機會明顯，行業(yè)步入兼并擴張的熱潮。同時政策導向為醫(yī)藥零售行業(yè)帶來新的市場機會。處方藥市場開放為藥店的發(fā)展帶來顛覆性改變。藥店唯有通過內部優(yōu)化升級，才能在時代浪潮來臨之時抓住發(fā)展機會，迅速占領市場。國內醫(yī)藥零售經營模式從未停止過改變的步伐，我們可以從DTP和O2O為代表的新興經營模式中窺見未來。

　　1、所謂DTP（DirecttoPatient），即制藥企業(yè)不通過任何商，直接將產品授權給藥房經銷�；颊咴卺t(yī)院就診拿到處方后，可直接到藥店買藥，并獲得專業(yè)用藥服務。DTP從形式上是指從藥廠到患者的直銷形式，其本質是搭建在藥店專業(yè)服務平臺上的一對一服務。該業(yè)務模式依賴藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，產品以高毛利專業(yè)藥為主。

　　DTP模式在21世紀初進入中國，十余年間未得到快速發(fā)展主要是醫(yī)院對于處方外流的嚴格限制。中國以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病根深蒂固，改革任重而道遠。DTP模式銷售產品以新特藥為主，價格較貴，使用頻率相對低。目前隨著市場需求不斷提升，醫(yī)藥改革力度不斷加大，DTP藥房的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)并存。

　　隨著醫(yī)藥研發(fā)技術的不斷進步，近年來CFDA批準的新藥數目不斷上升。同時居民醫(yī)療保健需求被釋放，醫(yī)療支出快速上升，也將帶動新特藥市場發(fā)展。DTP模式可以融合醫(yī)生、藥店、廠商和患者四者需求，發(fā)揮新渠道優(yōu)勢。

　　醫(yī)院從新特藥中獲益。醫(yī)療體制改革深入，政策要求公立醫(yī)院藥占比降至30%的期限越來越近，且藥品零加成削減醫(yī)院售藥利潤，更多處方藥將流向零售市場。近年來政策嚴格限制醫(yī)院藥占比，藥品招標政策改革導致高價藥、專科藥、新特藥流標。面對高不可攀的進院標準，廠商毫無疑問將轉向院外渠道，零售藥店最佳接盤者。醫(yī)生用藥受到限制，會傾向于接受與藥店合作，進行患者導流。

　　藥店專業(yè)化演變。政策大力推進處方藥外流，對于藥店來說是重要的發(fā)展機會。未來零售藥店想要承接處方藥銷售，必須具備專業(yè)藥事管理能力及醫(yī)療服務水平。DTP藥房將是醫(yī)藥零售行業(yè)專業(yè)化演變的第一步。

　　2、隨著互聯網技術發(fā)展，網上購物已經改變了消費者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式帶動了蘇寧等一批線下商鋪的騰飛。電子商務勢必對傳統銷售市場帶來沖擊，線上線下融合勢在必行。因此包括上游藥廠，中游流通企業(yè)以及下游藥店紛紛布局醫(yī)藥電商模式，但是互聯網購物的熱潮是否能有有效復制到醫(yī)藥領域值得深入分析。

　　零售藥店經營醫(yī)藥電商先天優(yōu)勢十足。實體門店是顧客信任中心、顧客服務中心、會員擴展中心、線上流量源泉，同時也是售后服務點、信任基點、送貨點、信息點、品牌展示點、自提點。以現有高密度分布藥店為根據地，解決最后一公里的問題，實現送藥上門是醫(yī)藥電商的最佳模式。

　　零售藥店多分布在社區(qū)及人口聚集地，深耕細作多年，擁有牢靠的用戶基礎。以一心堂為例，在云南地區(qū)布局超過2600家門店，十余年經營建立起百姓信任的品牌，并培養(yǎng)超過1000萬會員。連鎖藥店擁有會員數據庫，了解會員的基本信息及大致需求，有助于向線上導流，并進行精準營銷。

　　另一方面，網上售藥可以有效整合藥師資源，實現網絡遠程健康管理，提供專業(yè)用藥指導。GSP要求線下藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，輔助患者進行用藥管理。醫(yī)藥零售商搭建電商平臺，可以以此為載體實現門店間執(zhí)業(yè)藥師資源線上共享。

　　同時為患者提供線上醫(yī)藥問詢服務，對于患者健康狀況進行遠程管理，建立會員健康數據庫。特別是對于慢性病患者，可以通過醫(yī)藥電商平臺持續(xù)獲得有針對性的藥師服務，并直接下單補藥，接受藥店送貨。

　　第三方醫(yī)藥電商相對于藥店有更加完善的配送體系及線上經營經驗，因此在前期醫(yī)藥電商經營中影響力更大。7月底，國家食藥總局宣布第三方網上售藥平臺試點工作已經結束。

　　政府對于網上售藥的限制主要來自于對于配送環(huán)節(jié)，及處方藥銷售的顧慮。第三方售藥平臺的退出給予零售藥店彎道超車的機會。然而，目前消費者網上購藥仍心存疑慮，市場空間有限的，藍海市場有待開發(fā)。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇7

　　一、門店應樹立為顧務、對顧客負責的思想，將“顧客至上、信譽”作為經營的宗旨。

　　二、門店每天營業(yè)前應整理好店堂，并備齊商品。店堂內應做到貨柜貨架整潔整齊、標志醒目、貨簽到位。

　　三、門店上崗時應著裝統一，整齊清潔，佩帶胸卡，微笑迎客，站立，有舉止端莊、的形象和良好的`服務。

　　四、營業(yè)員接待顧客時應主動、熱情、耐、周到、態(tài)度和藹，使顧客能充分感受到得到服務的滿足和愉悅。

　　五、計價、收款應準確，找補的零錢要禮貌地交給顧客，并叮囑顧客當面點清。

　　六、門店應設咨詢臺，指導顧客，合理用藥。

　　七、門店應將服務公約上墻，公布監(jiān)督電話，設有“顧客意見簿”，認真對待顧客投訴并及時處理。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇8

　　為了建立適應社會主義市場經濟體制的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），結合我省實際，提出如下貫徹意見。

　　一、改革的任務和原則

　　醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；建立醫(yī)、患雙方有效的制約監(jiān)督機制，實現因病施治、合理檢查、合理用藥、克服浪費。

　　二、實施范圍

　�。ㄒ唬┏擎�(zhèn)所有用人單位，都要參加基本醫(yī)療保險。具體包括：國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員。

　　城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否納入基本醫(yī)療保險實施范圍，由各地（市）人民政府根據當地實際確定。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，待調查研究后確定。

　�。ǘ�）基本醫(yī)療保險以地（市）級為統籌單位，所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，實行基本醫(yī)療保險基金的統一籌集、使用和管理。個別地（市）確因所屬各縣（市）經濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平差異較大，可以實行“統一政策、分級管理、總量平衡、適當調劑”的辦法，具體辦法由各地（市）確定。

　　省屬、中央屬駐榕機關、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險，原則上執(zhí)行福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統一政策，由省勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經辦機構直接管理。根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》關于社會保險費實行統一征收的要求，養(yǎng)老保險已由省社保局經辦的中央屬駐榕企業(yè)及其職工，其基本醫(yī)療保險也由省勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經辦機構經辦。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區(qū)、生產流動性較大的企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險管理辦法另行確定。

　　三、基金的籌集

　　基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，合理分擔。

　�。ㄒ唬﹩挝焕U費。用人單位按其職工工資總額的6％－7％繳納基本醫(yī)療保險費，確需超過7％的，報經省政府批準，但最高不超過8％。

　　工資總額的構成以國家統計局規(guī)定的為準。

　�。ǘ�）職工個人的繳費。職工個人以其月工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險費。

　　城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主按用人單位繳費率和職工個人繳費率之和繳納基本醫(yī)療保險費。

　　職工退休后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　�。ㄈ�）用人單位和職工個人繳納基本醫(yī)療保險費的基數，不得低于當地上年度職工月平均工資的60％；最高不超過當地上年度職工月平均工資的300％。

　�。ㄋ模┯萌藛挝焕U納基本醫(yī)療保險的資金來源按現行醫(yī)療費開支渠道列支。

　�。ㄎ澹╇S著經濟發(fā)展和職工工資水平的提高，各地（市）人民政府可對本統籌地區(qū)用人單位和職工個人的繳費率作相應調整，但應報省人民政府批準后實施。

　�。�六）基本醫(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查及處罰辦法等，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》及省人民政府實施辦法的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　（七）用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，依照國家有關法律、法規(guī)規(guī)定，清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險費及其利息。同時應按用人單位實際退休人數、統籌地（市）上年度職工年人均繳納的基本醫(yī)療保險費為基數預留10年。

　　四、統籌基金和個人帳戶的建立

　　基本醫(yī)療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

　�。ㄒ唬┽t(yī)療保險經辦機構依照國家技術監(jiān)督局的社會保障號碼，為每位參加基本醫(yī)療保險的職工建立一個終身不變的個人帳戶。

　�。ǘ�）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，一部分用于建立統籌基金，一部分記入參保職工的個人帳戶。劃入個人帳戶的比例為用人單位繳費的30％左右。分40周歲以下、41周歲至法定退休年齡、退休人員三個年齡段，按不同的比例分別記入其個人帳戶；職工年齡越大，記入個人帳戶的比例越高，退休人員個人帳戶的計入金額要給予適當照顧，具體辦法由各地（市）人民政府確定。

　�。ㄈ�）參保職工個人帳戶只能用于支付本人的醫(yī)療費用，不得提取現金和挪作他用。職工變動工作單位，其個人帳戶隨之轉移。

　　五、基金的支付

　�。ㄒ唬┙y籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

　　參保職工的門診醫(yī)療費原則上由個人帳戶支付或個人自付。參保職工門診醫(yī)療費用，屬于規(guī)定范圍內特殊病種的醫(yī)療費用，達到統籌基金起付標準以上的部分，可由統籌基金支付一定比例。特殊病種具體項目由省衛(wèi)生、勞動保障行政部門共同制定。

　　參保職工的住院醫(yī)療費原則上由統籌基金支付。統籌基金起付標準原則上控制在當地上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例；超過最高支付限額的醫(yī)療費用，通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。具體標準和辦法，由各地（市）人民政府根據以收定支、收支平衡的原則確定。

　�。ǘ�）根據國家有關規(guī)定，由省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生、財政行政部門負責制訂《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準》和《門診特殊病種治療用藥范圍》及相應的管理辦法。凡是符合以上管理辦法和基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，可從基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　計劃生育手術及經鑒定認定的計劃生育手術后遺癥等醫(yī)療費用由統籌基金全額支付。

　　（三）用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或經批準緩交期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停享受統籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。

　�。ㄋ模┌l(fā)生嚴重自然災害等意外風險時所發(fā)生的直接醫(yī)療費用，由同級人民政府撥付專款解決。

　�。ㄎ澹┢髽I(yè)職工的工傷和生育的醫(yī)療費用，分別按工傷和生育保險規(guī)定執(zhí)行；機關、事業(yè)等單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用由原渠道開支。

　　六、醫(yī)療服務的管理

　�。ㄒ唬�實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格認定和考核年檢制度。

　　1.凡符合國家有關規(guī)定并經批準開業(yè)的醫(yī)療機構和藥店，均可向所在地（市）醫(yī)療保險經辦機構申請定點醫(yī)療機構或定點藥店的資格。

　　2.省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生、財政、藥政、工商行政部門共同制定定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定辦法，各地（市）醫(yī)療保險經辦機構要根據國家和省的有關規(guī)定，本著中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)和有利管理監(jiān)督的原則，確定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同，明確雙方的'責任、權利和義務。

　　3.定點醫(yī)療機構和定點藥店應建立健全各項管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，接受參保職工和醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督。醫(yī)療保險經辦機構要加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、醫(yī)療服務質量等情況進行監(jiān)督檢查和年度考核。

　　4.建立定點醫(yī)療機構和定點藥店競爭機制。參保職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。省藥品監(jiān)督部門會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理具體辦法。

　　（二）各地要認真貫徹《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）精神，積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，廣泛開展疾病預防工作，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

　　1.建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)療費用水平。具體辦法由省衛(wèi)生行政部門會同省財政等行政部門制定。

　　2.理順醫(yī)療服務價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術勞務價格。具體辦法由省衛(wèi)生、財政、物價、勞動保障等部門制定。

　　3.加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。要加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量。

　　4.合理調整醫(yī)療機構布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍，逐步形成功能合理、方便群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。企業(yè)自辦的醫(yī)療機構要隨著醫(yī)療保險制度改革進行分離，并納入當地衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的統一規(guī)劃。具體辦法按省政府閩政〔1997〕文193號執(zhí)行。

　　七、基金的管理和監(jiān)督

　�。ㄒ唬┗�本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ茫�不得擠占挪用。

　�。ǘ�）各級社會保險基金征繳機構負責基本醫(yī)療保險基金的統一籌集，各級醫(yī)療保險經辦機構，負責基本醫(yī)療保險基金管理和支付，并建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

　�。ㄈ�）基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　�。ㄋ模┗�本醫(yī)療保險基金及利息收入免征各種稅費，基本醫(yī)療保險利息收入并入基金。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。

　�。ㄎ澹└骷墑趧颖Ｕ闲姓�部門和財政行政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。各級社會保險監(jiān)督委員會要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。

　　八、妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇

　　（一）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理仍按現行辦法執(zhí)行。

　　二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

　　上述人員在保證醫(yī)療待遇不變的同時，要加強管理克服浪費，具體辦法由省財政、衛(wèi)生行政部門制定。

　�。ǘ�）要嚴格退休審批制度。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例應給予適當照顧。

　　外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡但繳費達不到規(guī)定年限的，可以補交后享受基本醫(yī)療保險待遇。具體辦法由省勞動保障行政部門另行制定。

　�。ㄈ�）國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法由省勞動保障行政部門會同省財政、人事、衛(wèi)生等行政部門根據國家有關規(guī)定另行制定，報省政府批準后實施。

　�。ㄋ模﹪�有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括用人單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當地上年度職工月平均工資的60％為基數繳納。

　　九、補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險

　　在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立用人單位補充醫(yī)療保險，也可以建立商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵用人單位建立互助醫(yī)療保險，提高職工的醫(yī)療水平。

　　用人單位補充醫(yī)療保險在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中開支，也可從工資結余和公益金中開支，企業(yè)福利費、工資結余和公益金不足列支部分，經同級財政行政部門核準后列入成本。

　　超過統籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，可由醫(yī)療保險經辦機構通過統一辦理商業(yè)醫(yī)療保險辦法解決。

　　補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的具體辦法由省勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

　　十、組織領導和實施步驟

　　醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及面廣，關系到廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則和要求，要盡快建立健全醫(yī)療保險工作機構，充實加強力量，精心組織實施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。

　　（一）各地（市）人民政府要根據國務院《決定》和本意見精神，制定本地（市）醫(yī)療保險制度改革的實施方案。

　�。ǘ�）各地（市）要在1999年6月底前完成實施方案的制定工作，并經當地黨委、政府審定后，報省政府審批。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇9

　　醫(yī)保管理工作制度根據慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？ǎ�住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。

　　三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸�過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現作假者扣發(fā)。定點零售藥店醫(yī)保人員管理制度6一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

　　二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫(yī)保管理網絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協議，按照協議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的'對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

　　九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)

　　十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇10

　　關鍵詞：醫(yī)藥零售企業(yè) 藥品零售市場 連鎖經營 核心競爭力

　　20xx年，是我國醫(yī)藥體制改革繼續(xù)向縱深發(fā)展的一年。對醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)來講也是改革力度最大，面臨新情況、新問題最多的一年。按照加入WTO的承諾，從20xx年1月1日開始，我國醫(yī)藥商業(yè)領域已逐步開放。同時，WTO還規(guī)定，要在正式加入后3年內零售市場完全放開，醫(yī)藥零售企業(yè)一方面面臨加入WTO的挑戰(zhàn)，面臨網絡經濟的發(fā)展機遇，面臨具有雄厚資金實力、超前經營理念、高超管理水平、現代化經營手段的跨國商業(yè)集團的沖擊。另一方面，還將面臨國家GSP認證的實施，藥品降價的沖擊的壓力。據專家預測，就目前的狀況看，有50％的藥店虧損。在這種嚴峻的形式下，醫(yī)藥零售企業(yè)如何走出困境，逆風揚帆，筆者意從存在的問題進行分析，提出對策。

　　我國醫(yī)藥零售業(yè)的現狀

　　縱觀過去，國內的醫(yī)藥零售行業(yè)呈現出連鎖藥店圈地、平價藥店突起和外資藥店挑戰(zhàn)三大特征。目前，醫(yī)藥零售企業(yè)存在以下問題：

　　經營模式散亂，形成不了規(guī)模競爭力

　　目前我國有醫(yī)藥零售企業(yè)16萬多家，其中大的連鎖店就有300家左右，但每個零售企業(yè)擁有的門店數量不多，與發(fā)達國家?guī)浊Ъ议T店比起來小得多。從全球范圍來看，醫(yī)藥零售市場的集中度越來越高。目前國內醫(yī)藥行業(yè)在生產環(huán)節(jié)積累了一定的國際化競爭經驗，但在流通領域卻面臨強有力的挑戰(zhàn)。

　　進入壁壘不高，加劇了市場競爭度

　　自從國家放開藥品零售審批制度之后，“門檻”降低了，零售藥店就成為中小投資者趨之若騖的投資熱點，行業(yè)內外的資本對醫(yī)藥零售業(yè)的潛在市場的容量有著過分高估，以及對潛在市場變現速度的有著過于樂觀的期望，于是在醫(yī)藥零售業(yè)進入壁壘不高的環(huán)境下，過度地對城鎮(zhèn)醫(yī)藥零售業(yè)進行低水平、大規(guī)模地開發(fā)，有限的市場份額與過多的零售企業(yè)形成沖突。一時間，各種商號、各種店式的藥房遍地開花，各大中心城市醫(yī)藥零售資源過度飽和的狀況比比皆是。

　　惡性價格競爭嚴重，零售行業(yè)利潤受創(chuàng)

　　藥店數量多，并不意味著需求增加。目前我國醫(yī)藥零售企業(yè)在營銷手段上尚不成熟，藥店數量多，勢必導致價格的無序競爭。為了吸引顧客，不少藥店只好利用降價來進行惡性競爭。一批“平價藥店”的出現，給本來競爭激烈的藥品零售業(yè)雪上加霜。平價藥店是一個含糊的概念。老百姓不知道究竟什么是“平價”，只知道便宜，所以，就出現了“平價藥店”熙熙攘攘，其它藥店冷冷清清的反常現象。沒有顧客，就沒有銷售額，虧損在所難免。單純追求“薄利多銷”，只能說明銷售額的增大利潤的下降。

　　當前醫(yī)藥零售業(yè)的惡性降價，能否造成“多米諾骨牌效應”，將直接影響未來整個行業(yè)利潤水平高低，影響未來零售業(yè)態(tài)的格局和模式，這種影響程度目前仍然難以估算。

　　連鎖藥店管理水平較低，有名無實現象突出

　　管理滯后也是影響我國零售藥業(yè)發(fā)展的原因。時下，很多行業(yè)、企業(yè)以資本或品牌優(yōu)勢大開藥店，先行建起銷售終端，這固然有助于與即將全面進入的境外醫(yī)藥零售巨頭相對抗，但由于藥店的“附加條件”比較多，決定了其成本必然居高不下。另外，作為醫(yī)藥零售業(yè)重要環(huán)節(jié)的物流業(yè)也沒有真正“上路”，物流業(yè)的不暢通，增大了經營的成本。如果沒有較高的管理水平，經濟效益如同水中望月、鏡中觀花。

　　所謂“連鎖”＝“連接（聯盟）”＋“鎖定”�！斑B”是外在的，“鎖”才是其精髓，“連”而不“鎖”，只是形似而已。目前，大多數企業(yè)的管理還是粗放型的。一部分企業(yè)還沒有建立計算機管理系統信息，總部與分店之間的信息溝通不及時，沒有構筑起統一經營、統一管理、統一服務、統一核算和統一形象的連鎖品牌體系，還不能稱為真正意義上的連鎖。

　　醫(yī)藥分業(yè)不到位，藥店面臨不公平競爭

　　造成藥店虧損的一個重要原因是醫(yī)藥不分家。表面上看，市場已經放開，實際上根本沒有放開。國家雖然已經明確要求醫(yī)藥分家，像發(fā)達國家那樣，醫(yī)生只開藥方，不許賣藥（只允許有10%至15%的藥品用于住院病人），患者持醫(yī)生的處方到藥店買藥。但我國現在的情形是，醫(yī)院既看病又賣藥，賣藥的收入占醫(yī)院總收入的80%至85%。醫(yī)藥不分業(yè)，使醫(yī)院一直扮演著壟斷的角色。這樣，對于十幾萬家醫(yī)藥零售店來說，銷售份額微乎其微，只有15%左右，虧損是一種必然。

　　對醫(yī)藥零售業(yè)發(fā)展的幾點建議

　　要改變當前醫(yī)藥零售企業(yè)處于寒流的局面，筆者認為以下幾點是關鍵：

　　醫(yī)藥零售企業(yè)應向大型化、規(guī)�；�、連鎖化的方向發(fā)展

　　醫(yī)藥零售業(yè)面向普通消費者，必須考慮遵循零售商業(yè)的運作規(guī)律，即在經營業(yè)態(tài)上形成規(guī)范的連鎖“大賣場”，我國醫(yī)藥零售企業(yè)“多、小、散、亂”的.狀況嚴重，未來的趨勢只有通過行業(yè)的快速整合，將規(guī)模較小的獨立藥店逐漸淘汰出局，讓少數幾家全國性的連鎖藥店占據較大的市場份額，才能提高行業(yè)素質，應對外資的進入。連鎖經營是藥品零售業(yè)發(fā)展的一大趨勢，連鎖的根本目的在于降低采購成本，提高企業(yè)的綜合價格競爭優(yōu)勢。從這一點來說，現代藥品零售商能否具有足夠的網絡資源，從而增強其在價格談判席上的影響力，成為打造企業(yè)核心競爭力的“第一要素”。為此，各級地方政府要站在全局的高度，打破地方保護，支持我國連鎖藥業(yè)的發(fā)展。各連鎖企業(yè)在做大規(guī)模的同時，也要嚴格準入條件，吸收那些管理模式先進、有成熟管理經驗的企業(yè)加盟，并維護好已經構筑起來的營銷網絡。再者，國內醫(yī)藥零售業(yè)正在加速分化，傳統的藥品零售企業(yè)正面臨無法逃避的變化。但從與海外藥品零售巨頭的抗衡的角度來看，這種變革是遠遠不夠的，應該進一步加大醫(yī)藥零售業(yè)的優(yōu)勢整合，讓大型企業(yè)集團各有專攻，避免同質化競爭的延續(xù)，樹立市場分層意識。

　　優(yōu)化競爭環(huán)境，建立完善的藥品零售市場

　　首先，政府應加強藥品經營許可工作的監(jiān)督管理。國家食品藥品監(jiān)督管理局制定的《藥品經營許可證管理辦法》已于20xx年4月1日起正式施行，《辦法》規(guī)定了開辦藥品零售企業(yè)應具有的條件。這些法規(guī)的實施嚴格了準入條件，對維護行業(yè)競爭秩序意義重大，各級地方政府應嚴肅對待，認真執(zhí)行，而不是流于形式。

　　再者，加快醫(yī)改和醫(yī)藥分業(yè)的步伐，將醫(yī)藥零售業(yè)的市場從“潛在”的狀態(tài)推向現實狀態(tài)。長期以來，城鎮(zhèn)醫(yī)藥市場基本超過85%的比重在于醫(yī)藥一體化的各大小醫(yī)療單位中賣出，藥店所占有的比例極低。因此我們可以說，醫(yī)藥零售業(yè)只是城鎮(zhèn)公費醫(yī)療用藥和勞保醫(yī)療用藥的一種補充，是藥品消費市場的一個配角。醫(yī)保改革使醫(yī)藥零售業(yè)增加新的市場機會，這是市場變現的具體例子。但是，目前推行醫(yī)保的城市都反映有共性的特點，就是持卡人憑處方到定點藥店購藥的機會很小，數量很少，醫(yī)院普遍控制處方外流，這種現象更引人注目到千呼萬喚的醫(yī)藥分業(yè)改革這塊堅冰上。所以，醫(yī)藥零售業(yè)要獲得更為公平的競爭環(huán)境，或者說醫(yī)藥零售市場真正能形成，需于醫(yī)改和醫(yī)藥分業(yè)完全推開之后。

　　多管齊下，打造企業(yè)的核心競爭力

　　加強信息化管理 針對上述醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)的管理特點，醫(yī)藥連鎖零售行業(yè)的信息化管理應包括以下幾個方面。

　　藥品信息統一管理。醫(yī)藥藥品種類繁多，進行統一管理可防止編碼混亂；藥品和化學制劑作為一種特殊的藥品，進行統一管理可在銷售時對特殊藥品進行控制；藥品對批號和有效期的要求相當高，進行統一管理，管理者可及時了解哪一種批次號的藥品是否超過有效期，給企業(yè)挽回許多不必要的損失。

　　價格信息統一管理。價格信息統一管理可使企業(yè)對各個零售店的利潤率進行控制，防止造成地區(qū)性價格差異，還可防止出現零售店追求高銷售額不顧及利潤的情況。

　　進銷存相關數據進行網絡信息集成。采購配送信息統一，使企業(yè)可以實現采購統一配送，降低了采配成本；銷售數據的集成可使企業(yè)及時了解各零售店的經營狀況，進行相關的銷售分析，為企業(yè)的經營決策提供有力的保障。

　　統一財務核算。連鎖零售的財務管理基本上都是采用統一財務核算，因為各零售店基本上都是非獨立核算單位，所以零售店的財務都是由企業(yè)總部進行統一管理。

　　符合醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)管理特點的信息管理系統必須具備以下功能：基礎數據設置、藥品價格管理、訂貨計劃管理、零售店訂退貨管理、零售店庫存管理、VIP客戶管理、零售管理、零售店銷售分析、零售店數據傳輸和交換。

　　管理信息化將為醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)面對入世所帶來的挑戰(zhàn)提供有力幫助。醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)實施管理信息化后在工作環(huán)節(jié)方面，減少了以前手工整理、復核、匯總單據的繁瑣環(huán)節(jié)，工作效率得到很大程度的提高，一筆業(yè)務的完成時間將縮短，人工成本也隨之降低。

　　引進GPP，全面提升藥房經營服務水平 GPP是《優(yōu)良藥房工作規(guī)范》的英文縮寫。與目前國家強制執(zhí)行的GSP(藥品經營質量管理規(guī)范)不同的是，GSP是國家對藥品經營企業(yè)的硬性規(guī)范，而GPP則是一種行業(yè)自律規(guī)范，是在GSP的基礎上建立的一個競爭平臺，是全面提升藥房經營服務水平的軟件。

　　GPP作為行業(yè)自律規(guī)范，對藥店主要有四點要求：藥店的藥學技術人員在任何情況下首先關注的是患者的健康；藥房所有活動的核心是將合適、合格的藥品和健康的產品提供給合適的客戶，并為患者提供適當的建議，監(jiān)督藥品使用的效果；將合理和經濟地指導大眾使用藥品作為藥師的一項重要職責；藥房應該提供優(yōu)質的、明確的、多樣化的服務。

　　制定GPP，是適應我國深化醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立藥品分類管理制度形勢的需要，能滿足廣大群眾自我保健、自我藥療觀念日益增強的要求，它將充分發(fā)揮社會藥房在醫(yī)療保健體系中的作用。

　　內外并重，培育品牌價值 品牌價值包括品牌外延和品牌內涵兩個層面的內容。品牌外延，是指消費者對于該品牌的認知度；而品牌內涵，則表現為消費者對該品牌的綜合滿意度。品牌價值將會受到該品牌的產品質量、售后服務、價格、促銷、廣告等多種因素的影響。一個企業(yè)如果要創(chuàng)造最佳的品牌價值，需要實現兩者的和諧統一，一方面通過品牌內涵的提升拉動品牌外延的增加，另一方面我們也要發(fā)揮品牌外延對于品牌內涵的促進作用。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇11

　　第一條為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與促進法》及《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　條醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。

　　第三條醫(yī)療保障負責制定醫(yī)療機構定點管理政策，在定點、評估、協商談判、訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，醫(yī)保協議管理、等。定點醫(yī)療機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

　　第二章定點醫(yī)療機構的確定。

　　第四條統籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)�；�金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定本統籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

　　第五條以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經軍隊部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

　�。ㄒ唬�、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；

　�。ǘ�）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

　�。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；

　�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、院；

　�。�六）養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構。

　　互聯網醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫(yī)療服務所產符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統籌地區(qū)經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。

　　第六條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：

　�。ㄒ唬┱�式運營至少3個月；

　　（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條醫(yī)療機構向統籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下：

　　（一）定點醫(yī)療機構申請表；

　�。ǘ�）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；

　�。ㄈ�）與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和制度文本；

　�。ㄋ模┡c醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統相關材料；

　�。ㄎ澹┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析。

　�。�六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第八條醫(yī)療機構提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充。

　　第九條統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　（一）核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證；

　　（二）核查醫(yī)師、、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

　　（五）核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

　　評估結果分為合格和不合格。統籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫(yī)療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第十條統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的醫(yī)療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協議的雙方應當嚴格執(zhí)行協議約定。協議期限一般為1年。

　　第條統籌地區(qū)經辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第條醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　�。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　�。ǘ�）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

　�。ㄈ�）未依法履行行政處罰責任的；

　�。ㄋ模┮耘�虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；

　�。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。ò耍┓ǘㄈ�、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　�。ň牛┓�律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點醫(yī)療機構運行管理。

　　第條定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。

　　第條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。

　　經辦機構不予支付的費用、定點醫(yī)療機構按醫(yī)保協議約定被扣除的保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

　　第條定點醫(yī)療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執(zhí)行醫(yī)保總額預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

　　第條定點醫(yī)療機構按有關規(guī)定執(zhí)行集中政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

　　第條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。

　　第條定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的和。

　　定點醫(yī)療機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的`培訓，定期檢查本醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第條定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫(yī)療機構標識。

　　第二十一條定點醫(yī)療機構應按要求及時向統籌地區(qū)經辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構應當按要求如實向統籌地區(qū)經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。

　　定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門。

　　報告。

　　醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十三條定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

　　第二十四條定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務。

　　第二十五條經辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫(yī)療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。

　　第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

　　第二十七條經辦機構應做好對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十八條經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等責任及風險機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。

　　第三十條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十一條有條件的統籌地區(qū)經辦機構可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。

　　第三十二條定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

　　第三十三條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十四條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準。定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十六條經辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與清算、質量保證金退還、協議續(xù)簽等掛鉤�？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十七條對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十八條經辦機構發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　�。ǘ�）暫�；虿挥钃芨顿M用；

　�。ㄈ�）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　�。ㄋ模┮�求定點醫(yī)療機構按照協議約定支付違約金；

　�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

　　（六）中止或解除醫(yī)保協議。

　　第三十九條經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構存在違反醫(yī)保協議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理。

　　第四十條定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第四十一條續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協議續(xù)簽宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議到期后自動終止。

　　對于績效考核結果好的定點醫(yī)療機構可以采取固定醫(yī)保協議和醫(yī)保協議相結合的方式，固定醫(yī)保協議相對不變，年度醫(yī)保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續(xù)。

　　第四十二條醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議終止。

　　定點醫(yī)療機構可提出中止醫(yī)保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協議：

　　（二）未按規(guī)定向經辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；

　�。ㄈ�）根據醫(yī)保協議約定應當中止醫(yī)保協議的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十三條醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保協議解除，協議關系不再存續(xù)，協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的醫(yī)療機構名單：

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

　�。ㄈ�）經醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

　�。ㄋ模�為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；

　�。�六）被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

　�。ㄆ撸┒�點醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經辦機構報告的；

　�。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

　�。ㄊ�一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ�二）定點醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協議且經辦機構同意的；

　�。ㄊ�三）根據醫(yī)保協議約定應當解除醫(yī)保協議的；

　�。ㄊ�四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。

　　第四十四條定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽醫(yī)保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協議。

　　醫(yī)療機構所在地的地市級及以上統籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協議，該醫(yī)療機構在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。

　　第四十五條定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算。

　　第四十六條醫(yī)療機構與統籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督。

　　第四十七條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點醫(yī)療機構的協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。

　　第四十八條醫(yī)療保障行政部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新。

　　監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。

　　第四十九條經辦機構發(fā)現違約行為，應當及時按照協議處理。

　　經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止和解除醫(yī)保協議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理，經辦機構應當及時按照醫(yī)保協議處理。

　　醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則。

　　第五十條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。

　　定點醫(yī)療機構是指自愿與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

　　醫(yī)保協議是指由經辦機構與醫(yī)療機構經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第五十二條國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善醫(yī)保協議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區(qū)的醫(yī)保協議范本及經辦規(guī)程。醫(yī)保協議內容應與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點醫(yī)療機構意見。

　　第五十三條本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇12

　　為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），我省結合實際，制定了《安徽省實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的若干意見》（以下簡稱《若干意見》），現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　加快職工醫(yī)療保險制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是黨中央、國務院為保障職工的基本醫(yī)療所采取的一項重要措施，是適應社會主義市場經濟體制要求所作出的重大決策。各級政府務必高度重視，加強領導，深入宣傳，精心制定方案，認真組織實施。各有關部門要從大局出發(fā)，按照各自職能分工，密切配合，相互支持，共同做好醫(yī)療保險制度改革工作。

　　安徽省實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的若干意見為了認真貫徹《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），結合我省實際，現就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施工作提出如下意見：

　　一、改革的原則和任務

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的原則：一是基本醫(yī)療保險水平要與現階段我省生產力發(fā)展水平相適應；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同負擔，基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；四是享受基本醫(yī)療保險的權利和應承擔的義務相對應，建立對醫(yī)患雙方的制約機制。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的主要任務是，1999年底基本建立適應社會主義市場經濟體制要求和我省經濟發(fā)展水平、能夠保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

　　二、有關政策規(guī)定

　�。ㄒ唬└采w范圍本省境內城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。

　　城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農民），由統籌地區(qū)結合本地實際，逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。

　　（二）統籌層次基本醫(yī)療保險原則上以市（地）為單位。實行市（地）級統籌，目前統一籌集、使用和管理基金有困難的，可以在統一制度、統一政策的基礎上，分市、縣組織實施。對實行市（地）級統籌確有困難的，經市人民政府、行署決定，也可以縣（市）為統籌單位。設區(qū)的市，要在全市區(qū)范圍內實行統籌。

　　所有用人單位及其職工要按照屬地管理的原則參加所在統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。駐肥的中央和省屬機關、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險，與合肥市同一政策，分塊運作。具體辦法由省勞動廳商合肥市人民政府提出，經省人民政府同意后執(zhí)行。

　　鐵路、電力行業(yè)所屬跨地區(qū)、生產流動性較大的企業(yè)及其職工，本著便于管理、方便職工就醫(yī)、充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的原則，可以相對集中的方式異地參加統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。具體辦法由省勞動廳商有關地區(qū)和行業(yè)制定。

　　（三）繳費基數用人單位繳納基本醫(yī)療保險費（以下簡稱單位繳費），以上年度全部職工工資總額為基數，職工工資總額要嚴格按照國家規(guī)定的統計口徑計算。

　　職工個人繳納基本醫(yī)療保險費（以下簡稱職工個人繳費），以職工本人上年度月平均工資為基數，職工上年度月平均工資低于全省上年度職工月平均工資60％的，按60％計繳；高于全省上年度職工月平均工資300％的，按300％計繳。

　　城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，按統籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數繳納基本醫(yī)療保險費。

　　新建單位當年以統籌地區(qū)上年度職工月平均工資作為單位和職工個人繳費基數。

　　（四）繳費比例基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。單位繳費率應控制在職工工資總額6％左右，實際測算高于6％的，要根據當地財政和企業(yè)的實際承受能力確定；超過6.5％的，須經省勞動廳、財政廳審核后報省人民政府審批。職工個人繳費率為本人工資收入的2％。今后，隨著經濟發(fā)展和職工工資收入的提高，統籌地區(qū)單位和職工個人繳費率在報經省人民政府批準后，可作相應調整。

　　城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的繳費比例為單位與職工個人繳費率之和。

　�。ㄎ澹├U費辦法繳納基本醫(yī)療保險費，機關單位從經常性支出的社會保障費中列支；事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會保障費中列支；企業(yè)從職工福利費中列支。

　　職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個人的基本醫(yī)療保險費按月繳納，由地稅部門征收。

　　企業(yè)合并、兼并、轉讓、聯營、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經營者必須承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，按時繳納職工基本醫(yī)療保險費；企業(yè)出售、拍賣時應從資產所得中補齊欠繳的基本醫(yī)療保險費。

　　國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和職工個人繳費，由再就業(yè)服務中心按統籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數繳納，享受與統籌地區(qū)在職職工相同的醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費繳納的具體辦法，由統籌地區(qū)根據實際情況確定。

　　（六）建立個人帳戶和統籌基金基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，最高不超過35％，按45歲以下（含45歲）、45歲以上、退休后三個年齡段，由統籌地區(qū)根據個人帳戶支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　退休人員（包括按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定的退職人員）個人帳戶以統籌地區(qū)上年度職工月平均工資或個人養(yǎng)老金為基數，按不低于職工個人繳費和單位繳費劃入個人帳戶部分之和的比例，由單位繳費中劃入。劃入個人帳戶的具體比例由統籌地區(qū)根據實際情況測算確定。

　　個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，不得提取現金。職工跨統籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險個人帳戶基金隨同轉移。

　　統籌地區(qū)要結合本地實際，確定個人帳戶的.具體管理辦法。目前，可由醫(yī)療保險機構直接管理或通過銀行儲蓄管理，也可委托單位代管。委托單位代管的，要積極創(chuàng)造條件，逐步實現社會化管理。

　�。ㄆ撸┽t(yī)療保險費的支付要規(guī)定統籌基金和個人帳戶各自的支付范圍，分別核算，分開管理，不得互相擠占。個人帳戶主要支付小病、小額或門診醫(yī)療費用，也可以用于支付起付標準以下的醫(yī)療費用及從統籌基金中支付時個人須自付的部分。統籌基金主要支付大病、大額或住院時起付標準以上個人自付部分以外的醫(yī)療費用。

　　要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。統籌基金的起付標準，原則上控制在統籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右。最高支付限額原則上控制在統籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險、建立醫(yī)療救助基金等途徑解決。

　　職工醫(yī)療費用進入統籌基金支付時，個人要負擔一定比例。個人負擔具體比例，由統籌地區(qū)根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。職工在不同等級醫(yī)院就診時，統籌基金起付標準及進入統籌基金支付時個人自付比例應有所差別。

　　關于統籌基金的結算辦法，統籌地區(qū)可以選擇使用總額預算預付、按病種付費、按平均費用標準付費等方法，也可以將幾種方法結合使用。

　　為確保新舊制度的平穩(wěn)過渡，統籌地區(qū)應對參加基本醫(yī)療保險的單位和個人先征收一個月的基本醫(yī)療保險費，然后開始按新制度運行。

　　（八）基金的管理基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)管組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

　�。ň牛┽t(yī)療服務管理按照國家制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及管理辦法，由省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、財政廳、醫(yī)藥管理局等有關部門，結合我省實際，制定相應的實施標準和辦法。

　　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理及年審制度。各級勞動保障行政部門根據有關規(guī)定對醫(yī)療機構和藥店的定點資格進行審定，省屬及中央駐皖部門、單位的定點醫(yī)療機構和定點藥店資格審定由省勞動廳負責；統籌地區(qū)定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審查由當地勞動保障部門負責。在資格審定的基礎上，由統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構按照中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，根據職工的選擇意向統籌確定各單位定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引進競爭機制，確定若干個定點醫(yī)療機構和定點藥店，讓職工可在若干定點醫(yī)療機構中選擇就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干個定點藥店選購藥品。

　　各地要按照《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）和省委、省政府的要求，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用水平；加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；理順醫(yī)療服務價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。省體改委、計委、衛(wèi)生廳、勞動廳、民政廳、醫(yī)藥管理局等有關部門，要根據國家制定的醫(yī)療機構改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策規(guī)定，制定醫(yī)療機構改革辦法和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務實施細則。省經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

　�。ㄊ�）有關人員醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法另行制定。

　　二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

　　退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下個人負擔醫(yī)療費的比例，應低于在職職工，個人負擔的具體比例由統籌地區(qū)確定。

　　國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定。

　　普通高校在校學生，不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按現行規(guī)定解決。

　　職工因公（工）負傷和女職工生育，不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按現行規(guī)定解決。

　　職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用，按現行規(guī)定解決。

　　職工現有醫(yī)療待遇較高的特定行業(yè)和企事業(yè)單位，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，應建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經統籌地區(qū)勞動保障部門審核確認，在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的基礎上，由同級財政部門核準后列入成本。

　　三、時間安排和實施步驟

　　全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作，要按照“統一思想，提高認識，精心組織，密切配合，認真測算，科學論證，積極慎重，穩(wěn)步推進”的指導思想，重點突破，整體推進，年底基本完成。原醫(yī)改試點的蕪湖、銅陵、淮北三市，要按照國發(fā)〔1998〕44號文件和本意見的要求，率先制定本地區(qū)的醫(yī)療保險制度改革實施方案，加快實現向新制度的過渡。其他統籌地區(qū)要在7月份拿出實施方案初稿，三季度完成實施方案的上報工作，并由省選擇50％的統籌地區(qū)出臺實施，其余統籌地區(qū)應在年底前全部完成方案的出臺實施工作。方案上報程序是市（地）方案報省人民政府審批，縣（市）方案由省人民政府委托所在市（地）審批，并報省人民政府備案。

　　四、組織領導和工作要求

　�。ㄒ唬┣袑嵓訌妼︶t(yī)改工作的組織領導。各級政府要把這項改革列入重要議事日程，統一思想，提高認識，切實加強領導。各級都要成立由黨政領導同志負責的醫(yī)改領導小組，領導小組辦公室設在各級勞動和社會保障部門，具體負責醫(yī)療保險制度改革工作。各級財政、地稅、衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關部門，要按照省政府的統一部署以及各自的職責分工，密切配合，互相支持，共同做好醫(yī)療保險制度改革工作。

　　省勞動廳要加強對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查。為確保1999年底基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作，在省級機構改革時，先行社會保險、特別是醫(yī)療保險的機構改革，省編辦會同省勞動廳盡快提出對全省各地醫(yī)療保險機構改革的指導性意見。

　　（二）深入開展政策宣傳和思想政治工作。職工醫(yī)療保險制度改革是一項復雜而又艱巨的任務，涉及廣大職工的切身利益。要開展多種形式的宣傳活動，深入細致地做好思想政治工作，使廣大職工群眾和社會各方面認清醫(yī)療保險制度改革的重要意義，懂得具體政策，積極支持和參與這項改革。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇13

　　一、醫(yī)保信息系統由院網絡中統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。

　　二、網絡中心負責全院醫(yī)保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫(yī)保信息系統管理、操作人員的操作。

　　三、系統管理員、操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫(yī)保設施，訪問醫(yī)保信息系統或本機數據庫。

　　四、網絡中心由專人負責對醫(yī)保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。

　　五、醫(yī)保系統電腦為專機專用，與醫(yī)保無關的'軟件一律不得在醫(yī)保信息系統電腦上安裝、使用。

　　六、醫(yī)保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫(yī)保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統的信息資料外傳。

　　七、醫(yī)保線為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統網絡。

　　八、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協助解決。

　　定點藥店醫(yī)保管理制度 篇14

　　在市委、政府的正確領導下，在市人大、政協的支持和監(jiān)督下，在上級業(yè)務部門的具體指導下，我市醫(yī)療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會和服務醴陵經濟發(fā)展這個大局，通過廣大勞動和社會保障系統工作人員高效務實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，造就了一支精干的醫(yī)保專業(yè)隊伍，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療服務競爭機制基本形成，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價。下面我從三個方面向各位領導作個匯報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。

　　一、基本情況

　　我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自200*年7月啟動以來，本著全面實行、穩(wěn)步推進模式和規(guī)范運作原則，嚴格執(zhí)行國家政策和上級有關文件精神，基金運行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭。醫(yī)療保險啟動初期，操作上主要是將機關事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。經過連續(xù)三年擴面，除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，已覆蓋到市內所有機關事業(yè)單位，目前參保單位為387戶，參保人數達28971人。三年多來，基本醫(yī)療保險基金應征6442萬元，實際征收到位6300萬元，征繳率為98%。啟動基本醫(yī)療保險至今，已累計為6036人次住院報銷醫(yī)藥費2112萬元，年平均住院率10.5%，個人帳戶支出1500萬元，特殊門診報賬支出225萬元，歷年累計統籌基金滾存結余1191萬元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項目單列），實行醫(yī)療統籌結算辦法，由定點醫(yī)院歸口管理（醴勞字[20xx]2號文件）。我市現有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563人。20xx年起調整為按8000元/人收取醫(yī)療統籌金，全年應收基金450.4萬元，從上半年運行情況來看，估計全年需支出530萬元左右，因此離休醫(yī)療統籌金存在一定資金缺口，但相對去年來說，虧損要少一些，可基本上達到預期目的。

　　二、主要做法

　　醫(yī)療保險屬于社會保險，因此有別于商業(yè)保險。為使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開展和穩(wěn)步推進，我市20xx年10月成立專門的工作機構，工作上以強化基金征繳，加強基金管理，提升服務質量為手段，確保了基金的征繳有力、使用得當和安全運行。

　　（一）強化基金征繳，確保應保盡保、應收盡收。

　　20xx年7月，市人民政府制訂并了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試行辦法和實施細則，明確了醫(yī)療保險的范圍，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫(yī)保。從執(zhí)行以來的總體情況看，基本做到了按文件規(guī)定應保盡保�；�金征繳主要由參保單位依照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，委托參保單位開戶銀行代扣，或直接向醫(yī)保經辦機構繳納，通過強有力的監(jiān)管和及時催繳，征繳率一直處于較高水平。

　　1、嚴格實行目標考核。近年來，政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。首先是堅持目標責任管理不動搖。在精心制定具體實施方案和考核辦法、確定工作目標、分解工作任務、簽訂工作責任書的基礎上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機制，將其納入對市直各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道領導班子績效考核的主要內容。多次召開業(yè)務培訓、業(yè)務工作會議和推進工作會議，分析形勢，研究問題，指出解決的辦法和措施。其次，工商、稅務、勞動保障等部門加大了聯合執(zhí)法力度，在擴面工作上統一認識，協調一致，形成合力，對不愿參保的企業(yè)加大行政干預力度，責令限期參保，同時在評先、創(chuàng)優(yōu)、稅收優(yōu)惠等方面進行直接掛鉤。對未完成任務的單位實行一票否決。由于目標責任明確，措施到位，每年都超額完成了上級下達的目標任務。

　　2、切實加強政策宣傳。醫(yī)保工作在我市起步相對較晚，為了營造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個方面加強政策宣傳力度。一是在電視臺開辟了宣傳專欄，對醫(yī)療保險政策進行了為期兩個月的系列宣傳報道；二是結合勞動保障的維權執(zhí)法積極開展“宣傳周”、“宣傳月”等活動進行集中宣傳，累計發(fā)放各類宣傳資料18000多份；三是充分利用會議、簡報、座談、接待、街頭咨詢等方式，向參保人員進行重點宣傳；四是組織定點醫(yī)院、定點藥店人員，上街設立宣傳咨詢臺、宣傳欄、發(fā)放資料、免費義診等形式，向市民進行廣泛宣傳。

　　3、不斷加大征繳力度。“以收定支，略有節(jié)余；上月預繳，下月支付”是醫(yī)�；�金的運作原則，如果基金不能及時足額征繳到位，保支付將成為一句空話。對于醫(yī)療保險的征繳，國家實行強制征繳辦法。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門配合的三級聯動基金征繳機制。對不啟動醫(yī)療保險的財政撥款單位，實行會計核算中心不予報銷醫(yī)療費用，對不扣繳的單位對單位主要負責人按規(guī)定進行處罰，對有錢不繳和欠費嚴重的單位，一經查實，財政部門只發(fā)給80％的工資，扣除20％的工資用于補繳保險費。對其他企事業(yè)單位，要求工商、稅務、公安等部門辦理有關證照年檢時，必須查驗繳納保險費憑證；審計部門對重點欠繳單位實行專項審計、銀行優(yōu)先扣繳保險費等。同時，為解決企業(yè)參保和基金征繳問題，市醫(yī)保經辦機構深入企業(yè)，通過與企業(yè)負責人對話、宣講政策和法律法規(guī)，使企業(yè)認識到參保符合企業(yè)發(fā)展的長遠利益，從而增強了參保的主動性。

　�。ǘ�）強化基金監(jiān)管，確保實事辦實、好事辦好。

　　為參保人提供服務的定點醫(yī)療服務機構，是聯系參保人員和保險經辦機關的紐帶，也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門，因此，“兩定”管理也是醫(yī)保經辦機構工作的重點和難點。目前，我市已有8家醫(yī)院和24家定點藥店獲得定點資質。為確保醫(yī)療保險按照政策執(zhí)行到位，市醫(yī)保經辦機構專門配備了兩名醫(yī)藥專業(yè)技術人員，專門負責對定點醫(yī)院、定點藥店進行檢查，并重點抓好了保險經辦機構的管理。

　　1、嚴把“三關”，加強對定點醫(yī)院的管理。在基金使用過程中，支付給定點醫(yī)院的資金占基金支付總額的絕大部分，因此，對定點醫(yī)院的監(jiān)管自然是監(jiān)管工作的重中之重。我市的主要做法是全程監(jiān)管，把好三關。

　　一是把好住院病人關，杜絕冒名住院。一方面，在定點醫(yī)療機構中推廣試行基本醫(yī)療保險診療常規(guī)，及時抽查住院病歷、門診處方、發(fā)票、購藥明細單等，加強對輕病住院、掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現象的管理力度。另一方面，對參保人住院，市醫(yī)保經辦機構明確要求定點醫(yī)院醫(yī)保科、護士站工作人員，對病人住院情況進行逐一核查，如發(fā)現有冒名頂替住院現象，必須及時報告，否則將對醫(yī)院予以重罰，直至取消其定點資格。到目前為止，尚未發(fā)現冒名頂替住院情況，也未接到有關投訴。

　　二是把好住院病種關，防止基金流失。市醫(yī)療保險經辦機構嚴格執(zhí)行《株洲市基本醫(yī)療保險住院病種目錄》，并要求定點醫(yī)院把住初審關，確�；�金使用得當不流失。通過稽查，到目前為止，共有31例醫(yī)保住院病人，不屬醫(yī)保經辦機構支付醫(yī)療費用范圍，防止了基金不應有的流失。如20xx年2月27日，自來水公司女職工張某，在去公司上零點班時不慎跌倒，當即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人將其抱回家后出現嘔吐，隨即送湘東醫(yī)院門診就診，門診以“腹部外傷”收住醫(yī)院，入院后次日行上腹部ct檢查，確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒有開展工傷保險，醫(yī)保經辦機構隨即做出不予報銷醫(yī)保費用的處理決定。

　　三是把好“三大目錄”執(zhí)行關，嚴防基金浪費。對定點醫(yī)院“三大目錄”的執(zhí)行情況，市醫(yī)保經辦機構采取定期或不定期的形式進行重點稽查，兩名專職醫(yī)審人員，每天都要深入醫(yī)院檢查一次�；�查內容主要是有無小病大養(yǎng)、掛床住院；是否落實一日清單制度情況；醫(yī)生用藥是否遵循安全、經濟、有效原則，病人出院帶藥是否超標；醫(yī)生是否把好特檢、特治和轉診轉院初審關。稽查方式除采取直接詢問病人或家屬、實地查看、檢查在架病歷、調閱歸檔病歷外，還充分利用網絡系統對住院病人醫(yī)療費用進行適時、動態(tài)監(jiān)控，嚴格審核。三年多來共稽查5000多人次，共拒付不合理費用45萬元。20xx年4月，在對中醫(yī)院進行一次突擊稽查時，查出不合理費用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫(yī)囑記錄等）4萬多元，當即對此予以拒付。此外，今年還組織市醫(yī)保局、財政局和衛(wèi)生局等部門，每月對各定點醫(yī)院進行一次集中審核，保障了醫(yī)�；�金合理、正常支出。

　　2、堅持“三個到位”，加強對定點藥店的管理。

　　對醫(yī)保定點藥店的管理，我市推出了綠牌準入、黃牌約束、紅牌退出的管理機制，從審批、管理、考核等方面實行全方位審查監(jiān)督，收到了比較好的效果。

　　一是堅持審批到位，嚴格實行準入制度。在充分考慮合理布局、服務質量、服務水平等因素和進行總量控制的基礎上，實行嚴格的市場競爭準入制度，由市醫(yī)保經辦機構會同財政、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、質監(jiān)等部門進行綜合審查，確定定點單位。同時放開了定點藥店的競爭門檻，讓民營平價藥店躋身定點范圍，目前，我市24家獲得定點藥店資質的單位有民營藥店22家。民營平價藥店的參與，既降低了藥價，節(jié)約了醫(yī)�；�金，也減輕了參�；颊叩呢摀�，還有效打擊了醫(yī)藥行業(yè)的不正之風。

　　二是堅持管理到位，嚴格規(guī)范售藥行為。醫(yī)保經辦機構從加強對醫(yī)保定點服務機構的管理入手，對定點藥店提出指標管理要求，要求必須嚴格執(zhí)行《定點藥店規(guī)范管理標準》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個規(guī)范性文件，24家定點藥店都建立了健全的藥品質量保證制度，基本醫(yī)療保險目錄藥品配備率都在80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、復核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個人負擔率。通過檢查，到目前為止，定點藥店操作流程規(guī)范，服務質量不斷提高，也沒有發(fā)現以藥換物、以藥換藥現象。

　　三是堅持考核到位，嚴格執(zhí)行目標管理。本著合理性、可操作性原則，我市在醫(yī)保啟動初就制訂了《定點藥店目標考核細則》，對管理職責、藥品質量、銷售服務等方面作出了相應的要求。幾年來，通過建立日常檢查和專項考核相結合的考核機制和實行資格年審制度，確保了管理目標的實現。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費，重點查看藥品質量、執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務態(tài)度等；專項考核主要是每季末進行例行檢查，對藥價和經營的合理性進行監(jiān)管，對服務水平、服務質量等方面進行綜合測評，結果與年末考核掛鉤，作為是否續(xù)簽協議的重要依據。

　　3、突出“三化”，加強對經辦人員的管理。

　　培養(yǎng)一支政治強、素質高、作風硬的隊伍是加強醫(yī)保經辦機構效能建設的必然要求，也是不斷推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，確�；�金管理規(guī)范的`前提和根本保證。為提高隊伍素質和工作效率，市醫(yī)保機構以爭創(chuàng)“三優(yōu)服務窗口”為載體，以落實“三化”為突破口，在廣大工作人員中開展講政治大局、講集體榮譽、樹整體形象活動，引導他們過好權力關、利益關、榮譽關，不斷提高了工作人員的整體素質和服務水平。

　　工作制度化，做到有章可循。近年來，醫(yī)保經辦機構出臺實施了內控制度。內控制度包括績效考核制度、股室崗位責任制、醫(yī)保審核和結算管理制度、責任追究制、醫(yī)保審批管理制度以及定點醫(yī)院、定點藥店、特殊門診、轉診轉院、異地擇醫(yī)、特檢特治的審批管理制度、醫(yī)療保險辦事程序等十三項。通過建立健全規(guī)章制度，規(guī)范業(yè)務流程，強化權力制約，確保了各項工作有章可循，穩(wěn)步推進。

　　辦事公開化，接受群眾監(jiān)督。在工作過程中，經辦機構把所有的政策法規(guī)和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進行監(jiān)督。還積極推行首問責任制，要求所有工作人員對參保人的咨詢，做到有問必答、有問能答，回答準確、易懂。在工作臺還設立了意見簿和局長信箱，積極采納有益建議，誠懇接受監(jiān)督，及時改進工作。在去年年終社會滿意度測評時，勞動保障工作群眾滿意率位居全市首位。

　　服務人性化，提高服務水平。醫(yī)保日常工作主要是為參保人服務，經辦機構始終堅持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質服務貫穿于工作的始終，不斷改善服務態(tài)度，提倡微笑服務，使用文明用語，做到禮貌待人，開展了創(chuàng)三優(yōu)文明服務示范窗動和“一個黨員、一面旗幟”活動，做到了以參保人為中心，以高標準的辦事效率和全方位的優(yōu)質服務為核心，最終達到參保人、參保單位和社會三方面滿意。20xx年，包括醫(yī)保在內的保險服務窗口，被評為全省“三優(yōu)服務示范窗口”。

　�。ㄈ�）強化政策到位，確保政策兌現、待遇落實。

　　為切實減輕參保人員住院醫(yī)療個人負擔，提高參保人員待遇，我市多次調整醫(yī)療保險政策，提高報銷比例，20xx年下發(fā)了《醴勞字[20xx]02號》文件，降低了住院的起付標準費，提高了床位費的支付標準；緊接著又先后下發(fā)了《醴勞字[20xx]37號》、《醴勞社字[20xx]12號》、《醴勞社字[20xx]5號》和《醴勞社字[20xx]19號》四個文件，一是對特殊門診的起付線予以了降低；二是推出了單病種實行費用包干的結算，已有160多人受益；三是降低了住院起付標準和市外轉診轉院、異地擇醫(yī)先行自付比例；四是提高特殊門診、住院報銷比例。并將基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額由最初的2.5萬元提高到6萬元。1萬元段以上在職、退休報銷比例均為95%。通過這些政策的調整，住院報銷比例總體上達到了73%（費用越高者越受益）。

　　為體現以人為本，關愛參保者的宗旨，真正使基金發(fā)揮應有作用，市醫(yī)保經辦機構還認真審核參保住院對象應享受費用的兌付，有效防止了錯漏情況的發(fā)生。20xx年2月17日，石亭鎮(zhèn)聯校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫(yī)院住院治療，家屬持相關證件到該院醫(yī)�？其浫胛�機時，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫(yī)保報銷范圍，如確屬疾病所致，需醫(yī)保經辦機構確認。接到醫(yī)保科報告后，經辦機構醫(yī)審人員調閱了病人住院病歷和詢問病者，發(fā)現既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀，3月30日上午（當時病人已出院），醫(yī)審人員與執(zhí)法大隊人員一同前往聯校、學校調查核實，確定無第三方責任，根據有關文件，作出予以報銷決定，有力維護了參保人的正當權益。

　　三、存在的問題和今后的打算

　　醫(yī)療保險制度改革已經進入一個新的時期，改革的目標也更加明朗：一是要體現社會公平，使更多的人能夠參保并享受到相應的保障；二是要使制度運行更加穩(wěn)健和可持續(xù)發(fā)展；三是要使保險社會化管理服務體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開放性、兼容性。我市醫(yī)療保險工作在充分肯定成績的同時，也面臨四大突出矛盾。

　　一是傳統產業(yè)不優(yōu)制約了保險擴面。我市陶瓷花炮兩大傳統產業(yè)都屬于勞動密集型產業(yè)，科技含量不高，而勞動力成本相對較高，絕大多數企業(yè)利潤空間相對較小，假如按照政策全部強制納入保險，勢必給企業(yè)造成極大壓力，部分企業(yè)可能根本無法承受，將面臨無法正常運轉。如不能有效改變這種局面，保險擴面將很難逾越這道門檻，至少會造成擴面步履放慢。

　　二是財政資金不足限制了政策落實。根據株洲市政府[20xx]82號文件《株洲市國家公務員醫(yī)療補助暫行規(guī)定》，我市在實行基本醫(yī)療保險的同時，要建立公務員醫(yī)療補助資金及實行五年的過渡性醫(yī)保個人帳戶的補助，這兩項資金市財政每年需安排預算1760萬元—1990萬元（按人平5%-7%補助，每年鋪一個月的個人帳戶資金1000元/人）。但由于我市財政資金有限，預算沒有作出安排，因此，我市公務員上述兩項補助均未享受。為解決改制企業(yè)職工基本醫(yī)療保險，我市已制定了改制企業(yè)職工醫(yī)療統籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財政又要每年注入資金700萬元左右。同時國家勞動和社會保障部早就提出了將城市居民納入醫(yī)保范圍，省內不少縣市已經開始執(zhí)行，我市一旦執(zhí)行起來，最關鍵的也還是財政資金能否做到足額到位。

　　三是基礎配置不齊束縛了管理到位。我市醫(yī)保經辦機構人員力量單薄，目前只有8個人，在株洲市五個縣市中，人數是最少的。而要承擔繁重的業(yè)務工作，其中涉及資金幾千萬、參保人群5萬多的數據，每月應付幾百人的結算，同時還要對醫(yī)院結算審核，催收基金，幾乎每一個工作人員都要承擔多項工作。如果城市居民醫(yī)療保險開展起來，又是幾萬到上十萬的人員參保，其工作量可想而知的。特別是工傷保險工作，面對全市近千家企業(yè)，上十萬參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時趕到現場，因此，對工傷保險實行單列，增設專門機構，增加人員編制已勢在必行，刻不容緩。

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