醫(yī)保管理制度

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醫(yī)保管理制度15篇【精】

　　在日常生活和工作中，制度對人們來說越來越重要，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。擬定制度需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的醫(yī)保管理制度，希望對大家有所幫助。

醫(yī)保管理制度15篇【精】

醫(yī)保管理制度1

　　一、醫(yī)療保險辦公室職責

　　1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫(yī)院管理工作。

　　2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫(yī)院相關管理部門通報醫(yī)保管理信息。

　　3、負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。

　　4、配合醫(yī)院相關管理部門，對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務工作。

　　5、積極參加醫(yī)保管理工作學習，及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。

　　6、負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購藥。

　　2、設立醫(yī)保掛號、結算專用窗口。

　　3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續(xù)時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳�，病情診斷要與用藥相符。

　　5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7、參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充協議規(guī)定的`控制比例內。

　　三、診療項目管理制度

　　1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目，不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)保支付。

　　2、使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協議規(guī)定。

　　2、使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協議的規(guī)定。

　　3、嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。

　　2、參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結算時，使用定點醫(yī)院統一發(fā)票醫(yī)療保險規(guī)章制度醫(yī)療保險規(guī)章制度。

　　3、認真做好補充醫(yī)療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4、每月在規(guī)定時間內及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構月對賬單。

醫(yī)保管理制度2

　　一、藥店質量負責人全面負責醫(yī)療保險定點辦理工作，具體負責醫(yī)療保險各項辦理和協調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥辦理、合理收費、優(yōu)質服務等方面舉行監(jiān)督辦理。

　　二、制定與醫(yī)療保險有關的管理措施和具體的.考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品賬目和財務賬目健全、清楚。專人搞好醫(yī)保藥品庫的維護和管理。

　　三、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協議規(guī)定，履行好相關的權利和義務。

　　四、規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴厲履行急、慢性病配藥限量辦理規(guī)定，不超量配藥。

　　五、嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫(yī)療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。

　　六、藥店加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　七、收費人員規(guī)范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。

　　八、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。

　　九、嚴厲遵守藥品辦理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、生效藥品；嚴厲按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

醫(yī)保管理制度3

　　一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

　　二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業(yè)務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規(guī)定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業(yè)務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規(guī)定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統按照藥品的.管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養(yǎng)護制度，對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護工作計劃，養(yǎng)護人員依據養(yǎng)護計劃對藥品進行有序、合理的養(yǎng)護。

　　八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養(yǎng)護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。

　　十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。

　　十一、采購退回藥品，由業(yè)務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。

　　十二、系統對經營過程中發(fā)現的質量有疑問的藥品進行控制。

　　十三、各崗位發(fā)現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；

　　十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。

醫(yī)保管理制度4

　　1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的服務。

　　3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：

　　（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的`外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。 ①非處方藥調配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，；對有

　　限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。

醫(yī)保管理制度5

　�。ㄒ唬╅T診的費用結算

　　1、門診醫(yī)療費用結算統一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現金結算。

　　2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數據通過大醫(yī)保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

　�。ǘ┳≡旱馁M用結算

　　1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

　　2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的.部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。

　　3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。

醫(yī)保管理制度6

　　為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點診所的經營管理工作，規(guī)范經營行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質完善的服務，我診所特制定如下管理制度。

　　一、保證中藥飲片質量：

　　1、診所所經營的必須符合國家規(guī)定的中藥飲片質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進中藥飲片只能從擁有合法經營（生產）資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由相關采購、驗收人員審查、負責人審核批準執(zhí)行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入診所的.中藥飲片必須經質量驗收員驗收簽字后方可銷售。

　　4、嚴把在柜中藥飲片的質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜中藥飲片進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應

　　認真執(zhí)行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺中藥飲片及時補充，確保中藥飲片供應及時。

　　三、嚴格診所工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好中藥飲片的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到易串味藥品分開陳列；處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報送統計報表。

　　六、加強員工培訓教育工作。

　　醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　七、其它規(guī)定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規(guī)行為。

　　3、一經發(fā)現上述違規(guī)行為，則按違規(guī)行為發(fā)生額為基數，處以20%～100%的罰款。

　　八、其它規(guī)定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規(guī)行為。

　　3、一經發(fā)現上述違規(guī)行為，則按違規(guī)行為發(fā)生額為基數，處以20%～100%的罰款。

醫(yī)保管理制度7

　　一、醫(yī)保信息系統由院網絡中統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。

　　二、網絡中心負責全院醫(yī)保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫(yī)保信息系統管理、操作人員的'操作。

　　三、系統管理員、操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫(yī)保設施，訪問醫(yī)保信息系統或本機數據庫。

　　四、網絡中心由專人負責對醫(yī)保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。

　　五、醫(yī)保系統電腦為專機專用，與醫(yī)保無關的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統電腦上安裝、使用。

　　六、醫(yī)保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫(yī)保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統的信息資料外傳。

　　七、醫(yī)保線為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統網絡。

　　八、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協助解決。

醫(yī)保管理制度8

　　第一條

　　為進一步加強市區(qū)醫(yī)療保險定點零售藥店管理，確保醫(yī)療保險制度健康運行，根據《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號）、《江蘇省貫徹實施細則》（蘇勞醫(yī)〔1999〕16號）和《關于進一步加強醫(yī)療保險定點零售藥店管理的通知》（蘇勞社醫(yī)〔20xx〕3號），以及藥品管理相關的規(guī)定，制訂本辦法。

　　第二條

　　本辦法所稱的定點零售藥店（以下簡稱定點藥店），是指具有藥品經營資格，經工商行政部門注冊登記，取得人力資源和社會保障行政部門確認的定點資格，經公開招標定點并與社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）簽訂醫(yī)療保險服務協議，為市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）提供購藥服務的零售藥店。

　　第三條

　　零售藥店定點原則是合理布局、總量控制、自愿申報、擇優(yōu)定點。

　　合理布局：指在居民集中居住區(qū)、集貿市場、街道（鎮(zhèn)）所在地和其他便民地點設立定點藥店。同一法人代表或同一連鎖公司在同一街道（鎮(zhèn)）定點藥店的數量不能超過該街道（鎮(zhèn)）定點總數的1/2。

　　總量控制：以街道（鎮(zhèn)）為單位，每1.2萬戶籍人口設家點藥店，原則上市區(qū)總量控制在200家左右，并根據行政區(qū)劃變化、居住人口的增加等實際情況，適時增加定點數量，滿足保人員購藥需求。

　　自愿申報：

　　零售藥店自愿為參保人員提供購藥服務，并遵守療保險管理規(guī)定和執(zhí)行定點零售藥店管理辦法的，可申請定點格并報送相關申請材料。

　　擇優(yōu)定點：符合定點準入條件的藥店，取得定點資格后，以置布局、經營面積、資金規(guī)模、藥品品種數量、藥品價格、管和服務質量等內容作為擇優(yōu)定點條件，以評分高者為優(yōu)，根據定點指標，從高分到低分確定定點。

　　第四條

　　零售藥店申請醫(yī)療保險定點必須同時具備以下條：

　�。ㄒ唬┓隙c藥店區(qū)域規(guī)劃布局設置的要求；

　�。ǘ┤〉谩端幤方洜I許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經藥品監(jiān)督管理部門年檢合格，并正常經營滿年的。

　�。ㄈ┳袷亍吨腥A人民共和國藥品管理法》及有關法律法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全，保證服務質量，并取得《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》（GSP證書）。

　�。ㄋ模┧幍杲洜I僅限于《藥品經營許可證》經營范圍中的項目和批準文號為衛(wèi)消字、衛(wèi)殺準字的消毒用品及常用醫(yī)療器械。

　�。ㄎ澹┍仨毦哂�24小時提供基本醫(yī)療保險藥品目錄所列相關品種（不少于800種，不含中藥飲片)的能力。

　�。⿷鋫鋢x名以上藥師（包括藥監(jiān)部門認可的執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師及藥師（含）以上職稱，下同），并保證在營業(yè)時間內有至少xx名藥師在崗；其他藥品從業(yè)人員須經市食品藥品監(jiān)督部門培訓合格，持證上崗。

　�。ㄆ撸﹪栏駡�(zhí)行國家、�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格；

　�。ò耍┙⒔∪县斦块T要求的有關帳薄設置、核算和記賬方法等財務制度。醫(yī)療保險藥品銷售單獨立賬，財務會計管理與藥品購銷存管理相符。

　　（九）藥品進銷存實行計算機信息管理，按規(guī)定進行數據錄入及傳送，并接入監(jiān)管部門遠程管理系統。

　�。ㄊ┳再Y金（個體工商戶為資金數額）30萬元以上；在市區(qū)內環(huán)高架以內的藥店實際營業(yè)面積不得小于100平方米，其它地區(qū)的藥店實際營業(yè)面積不得小于60平方米。

　　第五條

　　具備本辦法第四條第（二）至（十）項規(guī)定條件，愿意提供基本醫(yī)療保險服務，并遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定的零售藥店，可向市人力資源和社會保障行政部門提出定點資格申請。申請時需提供以下資料：

　�。ㄒ唬o錫市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點藥店申請表；

　�。ǘ端幤方洜I許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復印件；

　�。ㄈ端幤焚|量經營管理規(guī)范》（GSP）認證證書原件及復印件；

　�。ㄋ模渡鐣ｋU登記證》、《稅務登記證》原件及復印件，從業(yè)人員參保繳費憑證；

　�。ㄎ澹I業(yè)員及專業(yè)技術人員名冊、上崗證、半年內的健康證明原件及復印件，專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)資格證、注冊證原件及復印件；

　�。┧幤方洜I品種及價格清單、上一年度業(yè)務收支情況及有資質的會計師事務所出具的年度財務審計報告；

　�。ㄆ撸┦称匪幤繁O(jiān)督部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　�。ò耍┧幍晁幗值溃ㄦ�(zhèn)）證明、零售藥店營業(yè)用房房屋產權證（或可經營年以上的房屋租賃協議）；

　�。ň牛┧幍陜炔扛黜椧�(guī)章制度。

　　第六條

　　人力資源和社會保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審核確認。

　　第七條

　　具有定點資格的零售藥店，根據布局規(guī)劃和擇優(yōu)定點條件，本著公開、公平、公正的原則，由人力資源和社會保障行政部門會市社會保險基金管理中心以政府購買醫(yī)療服務的方式，公開招標確定醫(yī)保定點，有效期為年。

　　布局規(guī)劃和擇優(yōu)定點條件由人力資源和社會保障行政部門會同食品藥品監(jiān)督管理、財政、社保經辦機構等部門確定。

　　首次招標在本辦法實施前已取得定點資格并經年審合格的零售藥店中進行。

　　第八條

　　社保經辦機構負責定點藥店醫(yī)療保險服務協議管理。應對招標確定的定點藥店進行醫(yī)保政策、業(yè)務操作的培訓。培訓合格的，簽訂包括醫(yī)療保險服務范圍、服務內容、服務質量、服務規(guī)范、費用結算、違規(guī)處理、違約責任以及費用審核與控制管理等內容的服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。協議有效期一般為年，定點資格年審合格后方能續(xù)簽。任何一方違反服務協議，對方均有權解除或停止協議，但須于30天前通知對方，并報市人力資源和社會保障行政部門及食品藥品監(jiān)督管理部門備案。

　　第九條

　　定點藥店應當明確專人負責醫(yī)保管理工作，及時按期向社保經辦機構報送有關資料和數據，與社保經辦機構共同做好各項管理工作。

　　第十條

　　藥品購、售管理

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T可憑本人社會保障卡到各定點藥店使用個人帳戶配購藥品。

　�。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在定點藥店配購藥品時，每天不得超過xx次或費用不超過200元；每月不得超過次或費用不超過800元。超過規(guī)定的，醫(yī)�；鸩挥杞Y算。

　�。ㄈ┒c藥店向參保人員提供藥品配售服務時，應認真核對本人社會保障卡，對因行動不便等原因由他人代為購藥的，應做好代購人身份證等相關信息的登記工作，以備后查。同時，藥師應認真詢問病情并指導用藥，一般藥品不得超過日用量；急診用藥一般不得超過日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可適當延長。對于外配處方要按有關規(guī)定進行管理，并保存兩年以上備查。

　　（四）定點藥店對所配售的藥品應實行明碼標價，不得拒絕參保人員小額購藥要求，醫(yī)保劃卡購藥（同品規(guī)）價格不得高于現金售價，費用結算應使用醫(yī)療保險專用發(fā)票，并單列記帳。

　　第十一條

　　社保經辦機構應加強對定點藥店的檢查和費用審核，要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務協議，結付參保人員在定點藥店發(fā)生的應當由醫(yī)療保險個人帳戶支付的費用。定點藥店有義務提供與費用結算、檢查監(jiān)督等相關的資料和賬目清單。

　　第十二條

　　定點藥店變更或歇業(yè)核準備案。定點藥店需要變更機構名稱、法定代表人、負責人或經營者、所有制形式、經營地址等內容或歇業(yè)的，應在《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》變更或批準歇業(yè)后15個工作日內，報市人力資源和社會保障行政部門審核，符合定點條件的，辦理定點變更或歇業(yè)備案手續(xù)，并送社保經辦機構備案。

　　對于營業(yè)地址需要變更至其他街道（鎮(zhèn)）的（按定點規(guī)劃要求尚能定點的），應在《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》變更前，書面向人力資源和社會保障行政部門申請地址變更備案。備案四個月后尚未辦理定點變更手續(xù)的，原醫(yī)保定點（包括醫(yī)療服務協議）自動終止。

　　第十三條

　　市人力資源和社會保障行政部門要會同食品藥品監(jiān)督管理、物價和社保經辦機構等有關部門，加強對定點藥店的檢查和年度考核。要對定點藥店的定點資格進行年度審核。對于違反規(guī)定的定點藥店，人力資源和社會保障行政部門按本辦法第十四、十五條規(guī)定限期整改或取消定點資格。

　　第十四條

　　定點藥店有下列情形之一的,視其情節(jié)輕重予以限期至個月整改，整改期間暫停服務協議：

　�。ㄒ唬┚芙^參保人員小額購藥需求或醫(yī)保劃卡購藥價格高于現金售價的；

　�。ǘ┴攧展芾碇贫炔环弦蟮腵；

　�。ㄈ┪窗匆�(guī)定使用醫(yī)保專用發(fā)票的；

　�。ㄋ模I業(yè)時間內藥師不在崗的；

　�。ㄎ澹┎惶峁�24小時售藥服務的；

　　（六）經市人力資源和社會保障行政部門認定的其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

　　第十五條

　　定點藥店有下列行為之一的，取消其定點資格，并在xx年內不再受理其定點資格的申請。同時移交藥監(jiān)、工商、物價、公安等相關部門處理：

　　（一）采用偽造或變造賬目、票據等手段結算醫(yī)保基金的；

　�。ǘ┎捎酶鞣N方式，使用醫(yī)保個人帳戶資金直接或者變相銷售保健品、食品及非醫(yī)保范圍的其他物品的；

　　（三）出售假冒、偽劣、過期失效藥品等違反《藥品質量經營管理規(guī)范》規(guī)定的；

　�。ㄋ模┪刺峁┽t(yī)保服務，卻用社會保障卡結算醫(yī)保費用的；

　�。ㄎ澹┧幤愤M銷存管理和財務管理不能真實反映醫(yī)保結算情況的；

　�。槲炊c的醫(yī)療機構或零售藥店提供劃卡結算醫(yī)保費用的；

　�。ㄆ撸┦称匪幤繁O(jiān)督管理和工商行政等有關部門責令停業(yè)整改期間，仍在為參保人員提供醫(yī)保服務的；

　�。ò耍┙洜I地址變更后未按規(guī)定到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)，自行在新地址為參保人員提供醫(yī)保服務的；

　�。ň牛┚懿慌浜先肆︐Y源和社會保障行政部門、社保經辦機構進行檢查考核的；

　�。ㄊ┻B續(xù)xx個月未為參保人員提供醫(yī)保服務且不進行歇業(yè)備案的；

　　（十一）不參加年度審核或年度審核不合格的；

　�。ㄊ﹥纱螘和７⻊諈f議限期整改后仍有本辦法第十四條規(guī)定的違規(guī)行為的；

　�。ㄊ_取醫(yī)療保險基金行為的；

　�。ㄊ模┓煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其它違法違規(guī)行為。

　　第十六條

　　社保經辦機構應根據《省勞動保障廳關于印發(fā)（試行）的通知》（蘇勞社醫(yī)管〔20xx〕5號和《關于印發(fā)無錫市社保基金監(jiān)督舉報獎勵試行辦法》（錫勞社財〔20xx〕9號）規(guī)定，積極開展誠信藥店創(chuàng)建活動和定點藥店違規(guī)行為舉報獎勵工作，加強定點藥店的自律管理和社會保險基金管理。

　　第十七條

　　本辦法自20xx年月日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

醫(yī)保管理制度9

　　一、會計內部控制管理對醫(yī)院管理的重要性

　　會計內部控制作為一項綜合管理手段，是整體管理和經營的基礎，也是相關人員進一步維護資金和會計信息的安全所制定出的管理方法、手段和措施。融合科學化管理和手段下的會計內部控制能夠促使組織經營效率提高，確保內部財產的完整與安全。從根本上說，會計內部控制管理工作也是一種自律行為，是積極應對各種發(fā)展風險和挑戰(zhàn)而采取的一系列的風險控制、制度管理的方法和措施，還是一項貫穿于組織整體發(fā)展和業(yè)務各個環(huán)節(jié)的系統工程。醫(yī)院作為特殊的行政事業(yè)單位，是我國衛(wèi)生事業(yè)的主體，其內部控制制度和會計管理、普通行政事業(yè)單位及公司企業(yè)間存在較大區(qū)別。醫(yī)院的內部控制是在對醫(yī)院內外環(huán)境進行綜合考量的基礎上，通過科學、有效的管理手段，對醫(yī)院的人、財、物等對象實施控制與管理，從而達到自我約束、自我調整、自我監(jiān)督的目標。隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，時代對醫(yī)院的內部管理水平提出了更高的要求，醫(yī)院需要在保證社會效益的同時，不斷提高自身的經濟效益；其次，市場經濟體制的確立使得醫(yī)療醫(yī)院的市場競爭日趨激烈，醫(yī)院常規(guī)的經營活動已經難再滿足市場經濟發(fā)展的要求，必須不斷探索提升醫(yī)院會計內控管理質量和效率的路徑，制定科學的經營戰(zhàn)略目標，加大內部監(jiān)督力度，全面采取措施保護醫(yī)院的財產安全，強化醫(yī)院的市場競爭力。

　　二、改進醫(yī)院內部控制管理效能的實踐舉措

　�。ㄒ唬┘哟髢炔抠Y產清查力度

　　作為經濟實體，資金是醫(yī)院正常運營的根基所在，保持內部資金充裕也是各項經營工作得以順利進行的基礎要求。所以，優(yōu)化內控管理首要完善現有財務內控體系，即強化資金管理，突出對公有財產等物資徹底清查的力度，避免非法占有、挪用公款等問題的發(fā)生，有效保障醫(yī)院內部資金的穩(wěn)定和資金鏈的良性循環(huán)。同時，還應建立醫(yī)院資金集中管理模式，實行全面預算管理，設定預算目標，組織預算編制，強化預算執(zhí)行，動態(tài)調整預算，評價完成情況，使全面預算管理成為一條整體的、有機的閉環(huán)管理鏈條；建立明確的權責制度，各崗位人員分工明確、職責分明，定期輪崗；嚴格審核報銷原始單據，建立支票、發(fā)票等票證的收、發(fā)、存臺賬；同時，還應制定資金收支的標準流程來控制資金的內部流通，明確劃分權責以保障資金的規(guī)范使用。

　�。ǘ┒苏敃藛T內控意識

　　樹立財會人員正確的財務管理觀念，首要醫(yī)院管理層正確認識到內部控制的重要性，積極開展與內部控制相關的理論知識學習，并以此為基礎建立科學的內控制度，提高醫(yī)院內部管理的質量與效率。同時，作為內控制度的執(zhí)行人員，醫(yī)院內控管理者也必須具備專業(yè)的`內控知識，傾注工作熱情以加強管理工作的積極性，將內控制度的具體管理手段落到實處。除此之外，醫(yī)院還可以借助行政部的職能作用進行內控知識宣傳，為全體同仁營造共同參與的良好氛圍，穩(wěn)固內控制度建設的步伐。

　�。ㄈ┙⒔∪珪媰瓤刂贫�

　　首要重視醫(yī)院預算工作，組建一套包括預算委員會、財務部、預算員在內的預算管理體系，同時引入監(jiān)督機制，對醫(yī)院總體預算、院級預算以及責任預算進行嚴格的管理，進一步完善預算體系。此外，在建設過程中還應加強對醫(yī)院財會工作的約束力度，降低財務風險，明確各崗位權責，精簡工作流程，嚴格監(jiān)督醫(yī)院財產物資的審計與核算，確保財務賬與實物帳保持一致，從而提高資金使用率，確保醫(yī)院經濟效益穩(wěn)步增長。

　�。ㄋ模┤鏄嫿L險評估體系

　　醫(yī)院可以借鑒企業(yè)管理學中“SWTO分析法”，通過對自身優(yōu)、劣勢的分析來明確醫(yī)院內部各部門的職責；通過了解外界民眾的意愿，考慮自身的生存發(fā)展機遇。完善的風險評估體系可以幫助醫(yī)院有效地識別、預防風險，保證內控體系的良好運行。需要注意的是，在實施過程中還應考慮外部環(huán)境的易變性，根據各部門的風險偏好，及時做好支出與收益的平衡，以確保能夠隨時應對管理過程中出現的任何風險。

醫(yī)保管理制度10

　　為了全面運用各種統計調查方法，系統、準確及時地反映醫(yī)院各項工作基本情況，開展統計分析，提供統計資料，為醫(yī)院科學決策提供信息服務，充分發(fā)揮統計監(jiān)督作用，依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》等法律法規(guī)，制定本制度。

　　第一條統計報表是按國家或主管部門統一規(guī)定的表式，統一的指標項目，統一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統計資料的調查方式方法。統計報表具有統一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前我院統計報表，是由國家統計報表、業(yè)務部門統計報表、地方主管部門統計報表和內部統計報表組成。

　　第二條統計信息網的構成

　　1.綜合統計：包括上級各種統計報表要求的。

　　2.專業(yè)統計：包括醫(yī)務、護理、藥劑、院感、醫(yī)保、財務等統計。

　　3.基層統計，包括各科室的統計報表和各單位的原始記錄。

　　第三條統計人員要求

　　1.各部門應安排素質好，責任心強的員工，擔任專職或兼職統計人員，統計人員應按照《統計法》的要求，認真負責的搞好各項統計工作并加強學習，參加培訓，不斷提高自身的業(yè)務水平。

　　2.統計人員享有所轄范圍內的統計調查權，統計報告權及統計監(jiān)督權，被調查部門和人員應積極協助統計人員工作，及時提供真實可靠的'資料和情況。

　　3.各部門統計人員要保持相對穩(wěn)定，以保證統計工作的正常進行和連續(xù)性。

　　第四條統計報表和統計臺賬

　　1.統計報表是各部門通過統計數字向上級機關報告本部門，在業(yè)務、經濟等方面工作情況的主要形式，各級領導及統計人員都應重視統計報表的編制和報送，各部門領導對上報報表均要簽名以示負責。

　　2.上級主管部門布置醫(yī)院填報的統計調查表，由醫(yī)院相關部門統計人員及時準確的填制，并呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業(yè)部門直接布置的有關專業(yè)部門的調查表，由相關專業(yè)部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫(yī)院統計資料的統一性與完整性。

　　3.醫(yī)院內部的全面性統計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫(yī)院領導所需要的系統性資料，以及有關部門所需的重要數據，由醫(yī)院統計人員統一制定表格，統一編號，經院長審批后統一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發(fā)統計調查表。

　　4.醫(yī)院統計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。

　　5.各部門務必按規(guī)定認真提供統計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統計資料；各級統計人員收到下級統計人員的統計資料后，及時進行審核，如發(fā)現問題及時責成有關統計人員予以核實和修正。

　　6.原始記錄是統計報表的基礎統計臺賬，是系統整理和積累統計資料的重要工具，統計人員要認真做好這兩項工作。

　　第五條統計資料管理

　　1.所有統計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質，按醫(yī)院有關保密工作規(guī)定辦理，未經批準不得向無關人員泄露。

　　2.醫(yī)院統計資料使用分級管理辦法，各部門統計人員，負責管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專業(yè)統計人員保管本專業(yè)統計資料�；鶎硬块T保管統計的資料，年終一次整理，上交所在統計部門人員集中保管。

　　3.對外公開發(fā)表統計數據，在醫(yī)院領導批準后，由醫(yī)院統計人員統一辦理。醫(yī)院各部門向上級部門匯報情況，在重要會議作報告或公開發(fā)表文章中所引用的統計數據，由提供資料人員，統計人員進行核實，保證統計數據的真實性和一致性。

　　4.關于統計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規(guī)定辦理。

　　第六條統計人員職責

　　1.醫(yī)院統計人員的主要職責。

　　（1）全面組織醫(yī)院統計信息網，安排統計工作任務。

　　（2）及時準確，全面地報送上級布置的統計表及其他統計資料。

　�。�3）組織落實統計基礎工作，檢查指導基層統計工作。

　�。�4）開展統計分析和調查研究，適時的提出統計綜合分析和調查研究報告。

　　（5）統一管理各項基本統計資料，系統完整的整理各個時期的統計資料，定期公布各項技術經濟指標和經營指標完成情況。

　　2.各部門統計人員的主要職責。

　�。�1）全面組織本專業(yè)系統內的統計。

　�。�2）及時準確的向醫(yī)院統計人員及上級主管部門報送有關報表和其他統計資料。

　�。�3）深入基層部門檢查原始統計和統計臺賬的登記質量，采取措施不斷改進本專業(yè)登記統計工作。

　　（4）認真分析本專業(yè)統計資料，總結成績，發(fā)現問題，提出改進措施，為主管領導提出分析報告，向醫(yī)院統計人員提供專業(yè)分析資料。

　　3.基層統計人員主要職責。

　�。�1）審核匯總、統計原始記錄資料，及時報送各種統計報表及完成各項調查任務。

　�。�2）認真分析各項統計資料，及時向主管部門負責人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質量數據。

　　（3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導有關人員填寫好原始記錄，做好統計臺賬登記工作。

醫(yī)保管理制度11

　�。ㄒ唬C構管理

　　1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

　　2、設立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

　　3．貫徹落實柳州市政府有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。

　　4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

　　5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

　　6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

　�。ǘ┽t(yī)療管理制度

　　1．嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。

　　2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。

　　3．藥品使用需嚴格掌握適應癥。

　　4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

　　5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。

　�。ㄋ模⒒颊呋拘畔�、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。

　�、倩颊呷朐簳r，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。

　�、诨颊呷朐汉�，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護人員按規(guī)定按時完成；由護士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

　�、蹖嵭惺召M明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

　�、茚t(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負責人責任。

　�。ㄈ┧幏抗芾碇贫�

　　1．嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應制度采購藥品。

　　2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。

　　3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

　　（四）財務管理制度

　　1．認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

　　2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。

　　3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。

　　4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

　　5．對收費操作上發(fā)現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

　　6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

　�。ㄎ澹┬畔⒐芾碇贫�

　　1．當醫(yī)保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

　　2．當醫(yī)保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發(fā)現問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

　　3．信息管理員做好醫(yī)保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫(yī)保系統的運行。

　　4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。

　　二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

　�。ㄒ唬�、醫(yī)保工作制度

　　1、認真貫徹執(zhí)行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質高效的服務。

　　2、在副院長的領導下，認真遵守與柳州市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構服務協議書》各項規(guī)定，嚴格按照協議要求開展。

　　醫(yī)療保險管理工作。

　　3、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　�。ǘ�、基本醫(yī)療保險管理措施

　　1、嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

　　2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)�？�，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。

　　4、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)�？ň驮\應及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦。

　　5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

　　6、醫(yī)保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。

　　8、按時向醫(yī)保中心上傳結算數據，及時結回醫(yī)�；饝Ц兜尼t(yī)療費用，做到申報及時、數據準確。

　　9、保證醫(yī)保網絡系統運行正常，數據安全。

　�。ㄈ┗踞t(yī)療保險就醫(yī)管理措施

　　1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施

　�。�1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫(yī)務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。

　�。�2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)�；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。

　�。�3）嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

　�。�4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

　�。�5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

　�。�6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

　　（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

　　（8）如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。

　�。�9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

　　2、基本醫(yī)療保險住院管理措施

　�。�1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。

　�。�2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

　�。�3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

　�。�4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。

　�。�5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

　�。�6）、建立會診制度，控制收治患者的'轉院質量。

　�。�7）、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。

　�。�8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

　　3、基本醫(yī)療保險門診慢病管理措施

　　醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種。

　　輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。

　　4、特檢特治審批管理措施

　　醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進行。

　　5、轉院轉診管理措施

　�。�1）凡遇：

　　①經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；

　�、谝虮驹簵l件所限無法開展進一步治療的病人；

　　③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；

　�、茚t(yī)院無條件治療的�？萍膊〔∪恕�

　　經治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續(xù)，轉至二級以上�？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。

　�。�2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。

　　6、醫(yī)療保險使用自費藥品及項目的管理措施

　　凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的自費藥品及診治項目：

　�。�1）屬門診治療確需的自費藥品，應征得參保人員同意后開具，并在該藥前標明“自費”。

　　（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

　�。�3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進行。

　　7、醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定

　�。�1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用1—2倍罰款：

　　①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；

　　②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；

　�、鄄粐栏駡�(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

　�、軝z查、治療、用藥等與病情不符的；

　�、輰Α跋拗剖褂梅秶彼幤�，不按限制范圍使用的；

　�、迣⒖梢杂涃~的醫(yī)保范圍內項目由參�；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等；

　�、呶醋袷剞D院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；

　�、嚯娔X錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

　�。�2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用2—3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分：

　�、侔l(fā)現使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

　�、谔幏剿幬飼鴮�、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

　　③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；

　�、軐⒉环厢t(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；

　　⑤掛床住院的

　�、薹纸庾≡河涃~：未遵守7日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

　　⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；

　�、噙`反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；

　　（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用3—5倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

　�、侔l(fā)現使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。

　　。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；

　�、奂膊≡\斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；

　　以上管理制度及管理措施，醫(yī)務人員必須嚴格遵守，依據《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。

　　三、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施

　　1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。

　　2、對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

　　3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續(xù)。

　　4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫(yī)送藥上門服務。

　　5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯系轉診上級醫(yī)院。

　　四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

　　（一）、職業(yè)道德規(guī)范：

　　1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。

　　2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業(yè)務。

　　3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運用到工作中。

　　4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。

　　（二）、行為規(guī)范：

　　1、不斷學習有關法律、法規(guī)及相關的業(yè)務知識，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關文件中的規(guī)定及精神。

　　2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結果，做到優(yōu)質服務，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。

　　3、嚴格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

　　4、嚴格執(zhí)行院內的各項規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。

　　5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

　�。ㄈ⑽拿饔谜Z及服務禁語：

　　1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。

　　2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。

　　（四）、工作期間四不準：

　　1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。

　　2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。

　　3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。

　　4、不準對來訪患者態(tài)度比較蠻橫，有問不答。

　�。ㄎ澹⑻幜P：

　　凡違反上述規(guī)定者給予批評及崗位扣分處罰。

醫(yī)保管理制度12

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執(zhí)行國家某某某策，保證藥品供應

　　認真執(zhí)行國家物價某某某策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　六、其它規(guī)定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規(guī)行為。

　　定點零售藥店醫(yī)保管理制度及管理規(guī)定

　　認真執(zhí)行勞動保障，藥監(jiān)，物價等行某某某部門的相關某某某策規(guī)定，按時、縣社會保險基金管理中心簽定醫(yī)療保險定點服務協議，嚴格按協議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　定點零售藥房主要負責人全面醫(yī)療保險管理工作，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫(yī)療保險各項管理和協調工作。

　　建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規(guī)范配藥行為。認真核對醫(yī)療保險卡，主動提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。

　　嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。

　　收銀人員應規(guī)范電腦操作，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定操作，不準以物代藥，不準以醫(yī)�？ㄌ兹‖F金，嚴格執(zhí)行特殊病種門診管理規(guī)定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫(yī)療費用結算及時準確。

　　定點藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務，不得以醫(yī)療保險定點藥店民義進行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進行促銷活動。

　　嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規(guī)行為。

　　加強發(fā)票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發(fā)票等違規(guī)行為。

　　加強醫(yī)療保險某某某策宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。

　　凡違反本制度者，將視情節(jié)輕重進行處罰，并追究其經濟，行某某某，法律責任。

　　一、在銷售藥品過程中要嚴格遵守有關法律、法規(guī)和公司規(guī)定的制度，向顧客正確介紹藥品的功能、用途、使用方法、禁忌等內容，給予合理用藥指導，不得采用虛假和夸大的方式誤導顧客。

　　二、藥品不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品等方式進行銷售。

　　三、過期失效、破損、污染、裂片或花斑、泛糖泛油、霉爛變質、風化潮解、蟲蛀鼠咬等不合格藥品嚴禁上柜銷售。

　　四、處方藥須憑醫(yī)師處方調配或銷售。審方員應對處方內容進行審核，處方審核完畢審方員應在處方上簽字。處方調配或銷售完畢，調配或銷售人員應在處方上簽字，并向顧客交代服用方法、用藥禁忌和注意事項等內容。處方調配程序一般分審方、計價、調配、復核和給藥。

　　五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。對有配伍禁忌或超劑量處方審方員應當拒絕調配或銷售。如顧客確需，須經原處方醫(yī)師更改或重新簽字后方可調配或銷售。

　　六、銷售處方藥應收集處方并分月或季裝訂成冊，顧客不愿留存處方，應按要求作好處方藥銷售記錄。收集留存的處方和處方藥銷售記錄保存不得少于兩年。

　　七、藥品銷售應按規(guī)定出具銷售憑證。

　　第一章總則

　　第一條為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫(yī)療保障行某某某部門負責制定零售藥店定點管理某某某策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關某某某策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區(qū)醫(yī)療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

　　（一）在注冊地址正式經營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄋ模┌此幤方洜I質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；

　　（五）具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；

　　（六）具備符合醫(yī)保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統一醫(yī)保編碼；

　�。ㄆ撸┓戏煞ㄒ�(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒c零售藥店申請表；

　�。ㄈ﹫�(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　�。ㄋ模┽t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　�。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　�。┡c醫(yī)保有關的信息系統相關材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┦〖夅t(yī)療保障行某某某部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　�。ǘ┖瞬閳�(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　�。ㄈ┖瞬獒t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　�。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　�。┖瞬獒t(yī)保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)保協議并向同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。醫(yī)保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協議的雙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議約定。醫(yī)保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區(qū)經辦機構向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　�。ㄒ唬┪匆婪男行心衬衬程幜P責任的；

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；

　�。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；

　�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫(yī)保協議約定而被解除醫(yī)保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄎ澹┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協議，未滿5年的；

　　（六）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　�。ㄆ撸┓煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障某某某策提出意見建議等權利。

　　經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付某某某策。鼓勵在醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行某某某部門制定的藥品價格某某某策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行XX部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫(yī)保支付某某某策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協議續(xù)簽等掛鉤�？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發(fā)現定點零售藥店存在違反醫(yī)保協議約定情形的，可按醫(yī)保協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　　（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　　（三）要求定點零售藥店按照醫(yī)保協議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬t(yī)保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構存在違反醫(yī)保協議約定的'，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態(tài)管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續(xù)簽應由定點零售藥店于醫(yī)保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構和定點零售藥店就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議解除。

　　第三十九條醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協議：

　�。ㄒ唬└鶕粘z查和績效考核，發(fā)現對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行某某某部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　�。ㄈ└鶕t(yī)保協議約定應當中止醫(yī)保協議的；

　�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫(yī)保協議解除，協議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的零售藥店名單：

　　（一）醫(yī)保協議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協議或中止醫(yī)保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ┌l(fā)生重大藥品質量安全事件的；

　�。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；

　　（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

　　（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；

　　（七）將醫(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

　�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　�。ㄊ┽t(yī)療保障行某某某部門或有關某某某機構在行某某某某某某中，發(fā)現定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　�。ㄊ唬┍坏蹁N、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；

　　（十二）未依法履行醫(yī)療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；

　�。ㄊ┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ模┮蚨c零售藥店連鎖經營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協議；

　�。ㄊ澹┒c零售藥店主動提出解除醫(yī)保協議且經經辦機構同意的；

　�。ㄊ└鶕t(yī)保協議約定應當解除協議的；

　�。ㄊ撸┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協議、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協議，該零售藥店在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫(yī)療保障行某某某部門協調處理，也可提起行某某某復議或行某某某訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監(jiān)督

　　第四十三條醫(yī)療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

　　第四十四條醫(yī)療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。

　　第四十五條醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。

　　第四十六條經辦機構發(fā)現違約行為，應當及時按照醫(yī)保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫(yī)保協議處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行某某某部門。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫(yī)保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條某某某醫(yī)療保障行某某某部門制作并定期修訂醫(yī)保協議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區(qū)的協議范本及經辦規(guī)程。協議內容應根據法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障某某某策調整變化相一致，醫(yī)療保障行某某某部門予以調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由某某某醫(yī)療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　一、門店每月應定時對店堂陳列藥品進行養(yǎng)護檢查。大型門店對陳列的藥品可每季度按“三、三、四”循環(huán)的原則進行養(yǎng)護檢查，小型藥店可每月對陳列藥品全部進行養(yǎng)護檢查。如實做好養(yǎng)護檢查記錄。

　　二、被列為重點品種的藥品和拆零藥品，近效期藥品應按月養(yǎng)護檢查，對藥品品名、規(guī)格、數量、批號、效期、廠家、養(yǎng)護結論等情況如實記錄。

　　三、經營需低溫冷藏的藥品的門店，應配置相應的冷藏設備，將需低溫冷藏的藥品存放其中，并做好溫濕度記錄。

　　四、對中藥材、中藥飲片應按其特性采取篩選，涼曬，熏蒸等方法進行養(yǎng)護。

　　五、門店應每天上、下午各一次對店內的溫濕度情況進行檢測，并按時記錄。溫濕度達臨界點或超標時，應采取通風除濕、降溫等措施，以保證陳列藥品質量和安全。溫濕度監(jiān)測及調控記錄簿保存時間不得少于兩年。

　�。�1）離崗前，檢查門窗、電、水火源，確認安全后，方可離開。

　�。�2）易燃、易爆等危險性藥品應另設危險品庫存放，并按化學危險物品的分類原則進行分類，單獨分開隔離存放。以氧化劑配方時應用玻璃、瓷質器皿盛裝，不能用紙包裝。

　�。�3）存放量大的中草藥應定期攤開，注意防潮，以防發(fā)熱自燃。

　�。�4）藥店和庫內嚴禁明火和吸煙，電氣照明的燈具、開關、線路，不得靠近藥架或穿過藥品。

　�。�5）化學性能相互抵觸或相互產生強烈反應的藥品，要分開存放。盛放易燃液體的玻璃器皿，應放在藥架底部，以免破碎、脫底而起火災。

　�。�6）藥房內的廢棄紙盒、紙屑，不要隨地亂丟，應集中在金屬桶簍內，每日清除。

　�。�7）備有一定防火設備，并經常進行檢查，掌握防火常識及防火器材的使用。

　　一、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行

　　XX部門的相關XX策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協議規(guī)定，履行好相關的權利和義務，具體做到：

　　1、規(guī)定配藥行為，認真核對醫(yī)療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經辦機構；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　2、藥店加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。

　　5、嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　6、規(guī)范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。

　　7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。

　　二、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業(yè)員50元）

　　2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業(yè)員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）

　　3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業(yè)員50元）

　　4、發(fā)現違規(guī)為顧客刷卡提取現金的，立即開除，情節(jié)嚴重的移送相關部門。

　　一、為加強藥品銷售環(huán)節(jié)的質量管理，嚴禁銷售假藥劣藥和質量不合格藥品，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規(guī)范》以及有關法律法規(guī)制定本制度。

　　二、凡從事藥品零售工作營業(yè)員，上崗前必須經過業(yè)務培訓，考核合格，同時取得健康證明后方能上崗工作。

　　三、認真執(zhí)行國家的價格某某某策，做到藥品標價簽，標示齊全，填寫準確、規(guī)范。

　　四、藥品陳列應清潔美觀，擺放做到藥品與非藥品分開，處方藥與非處方藥分開，內服藥與外用藥分開。藥品要按用途或劑型陳列。

　　六、銷售藥品必須以藥品的使用說明書為依據，正確介紹藥品的適應癥或功能主治、用法用量、不良反應、禁忌及注意事項等，指導顧客合理用藥，不得虛假夸大藥品的療效和某某某范圍，誤導顧客；

　　七、處方藥必須由藥師依據醫(yī)生開具的處方調配、銷售，不得采用開架自選的方式銷售；在營業(yè)時間內，應有藥師在崗，并佩戴標明姓名、藥師等內容的胸卡。非處方藥可不憑處方出售，但如顧客要求，藥師應負責對藥品的購買和使用進行指導；

　　八、不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品銷售等方式銷售藥品；

　　九、嚴格執(zhí)行對處方的審核、調配、復核和保存的管理規(guī)定，確保銷售的正確性和準確性；

　　一、人力資源

　　店員要求：可以沒有專業(yè)知識，但必須開朗、善于鉆研、愿意學習，有上進心，有親和力。

　　簽合同：要想辭職必須提前三個月寫書面的辭職報告，原因是招新人，工作交接。

　　二、考勤制度

　　不能遲到早退。遲到10分鐘內扣10元。遲到1小時以內扣20元。遲到1小時以上或不打招呼，擅自休息的按曠工處理。曠工一天罰100元。

　　事假要提前兩天請假。

　　三、排班制度

　　銷售排班：一天8小時班。如果是兩班倒，按班次算提成。銷售員分別計業(yè)績，分別計算提成。店長等管理崗位，按全店的業(yè)績算提成。

　　四、店長的職責

　　1、人員考勤，調配，親自頂班。

　　2、每天檢查缺貨情況。也可分配給店員分別檢查缺貨情況。尤其是前100種的品牌和前100種的優(yōu)質品種。

　　3、定期檢查衛(wèi)生。

　　4、每天必須寫一個成功的銷售案例。大家一起探討分享�？梢詫懞艹晒Φ睦�，也可以寫個很不成功的例子，比較分析，以找出自身的優(yōu)缺點。

　　5、定期考試。一個月一次。考藥物功能知識，用法用量，通俗名稱。

　　6、親自辦會員卡。詳細記錄會員信息。每個月可以設幾天為本店會員日，持卡會有優(yōu)惠品種，打折。

　　7、定期做活動�；顒硬邉潯Ｗ鰹橹饕撠熑�，可以找老板商量，找店員討論。活動所用的促銷品、彩頁都有親自做。

　　8、幫助員工提高業(yè)務水平。

　　9、采購權。

　　10、每月月初，要把近效期、6個月之內的藥品促銷，處理掉。3個月之內的近效期藥品必須下架，誰負責的柜臺的損失誰負責。

　　11、負責每個季度的銷售目標的完成。

　　12、一般店長工資是店員1.5倍。提成按所有店員平均提成的1.2倍。但必須是完成銷售任務的前提下，大家拿到所有提成。

　　五、銷售目標制定和激勵制度

　　1、每個月的不一樣。年初就定好�？梢愿鶕酝匿N售情況。一般應該增長20%—30%。對應往年每月的銷售情況。

　　2、完成銷售任務，就按百分比拿提成。完成任務，按業(yè)績與任務的比例算系數，重新計算提成。

　　例如：

　　完成任務100%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發(fā)1000元提成。

　　完成任務80%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發(fā)1000x0.8=800元提成。

　　完成任務120%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發(fā)1000x1.2=1200元提成。

　　六、培訓

　　1、要求員工每天學習店內幾個品種的常用名、用法用量、功能主治、適用人群、不良反應。每月要考試�？梢蕴崆爸付ū驹乱荚嚨乃幤菲奉悺�

　　第一章總則

　　第一條為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。

　　第三條醫(yī)療保障行某某某部門負責制定醫(yī)療機構定點管理某某某策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、考核等。定點醫(yī)療機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關某某某策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

　　第二章定點醫(yī)療機構的確定

　　第四條統籌地區(qū)醫(yī)療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定本統籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

　　第五條以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經某某某隊主管部門批準有為民服務資質的某某某隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

　�。ㄒ唬┚C合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；

　　（二）�？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆�、婦幼保健院；

　�。ㄈ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

　�。ㄋ模┠衬衬吃O置的急救中心；

　�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；

　�。B(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構。

　　互聯網醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統籌地區(qū)經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。

　　第六條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：

　�。ㄒ唬┱竭\營至少3個月；

　�。ǘ┲辽儆�1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；

　�。ㄈ┲饕撠熑素撠熱t(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

　�。ㄋ模┚哂蟹厢t(yī)保協議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；

　�。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協議管理要求的醫(yī)院信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統一的醫(yī)保編碼；

　�。┓戏煞ㄒ�(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條醫(yī)療機構向統籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：

　　（一）定點醫(yī)療機構申請表；

　　（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或某某某隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；

　�。ㄈ┡c醫(yī)保某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　�。ㄋ模┡c醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統相關材料；

　�。ㄎ澹┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　�。┦〖夅t(yī)療保障行某某某部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第八條醫(yī)療機構提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充。

　　第九條統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　�。ㄒ唬┖瞬獒t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或某某某隊醫(yī)療機構為民服務許可證；

　�。ǘ┖瞬獒t(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

　　（三）核查與服務功能相適應的診斷、某某某、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；（四）核查與醫(yī)保某某某策對應的內部管理制度和財務制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

　　評估結果分為合格和不合格。統籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫(yī)療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第十條統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的醫(yī)療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協議并向同級醫(yī)療保障行某某某部門備案。醫(yī)保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協議的雙方應當嚴格執(zhí)行協議約定。協議期限一般為1年。

　　第十一條統籌地區(qū)經辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十二條醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　�。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　�。ǘ┗踞t(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行某某某部門制定的醫(yī)藥價格某某某策的；

　　（三）未依法履行行某某某處罰責任的；

　　（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；

　�。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；

　�。┮驀乐剡`反醫(yī)保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄆ撸┓ǘù砣恕⒅饕撠熑嘶驅嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協議，未滿5年的；

　�。ò耍┓ǘù砣�、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　�。ň牛┓煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點醫(yī)療機構運行管理

　　第十三條定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保某某某策提出意見建議等權利。

　　第十四條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。

　　經辦機構不予支付的費用、定點醫(yī)療機構按醫(yī)保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十五條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

　　第十六條定點醫(yī)療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執(zhí)行醫(yī)�？傤~預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付某某某策為由拒收患者。

　　第十七條定點醫(yī)療機構按有關規(guī)定執(zhí)行集中采購某某某策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行某某某部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

　　第十八條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行某某某部門制定的醫(yī)藥價格某某某策。

　　第十九條定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點醫(yī)療機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第二十條定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫(yī)療機構標識。

　　第二十一條定點醫(yī)療機構應按要求及時向統籌地區(qū)經辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構應當按要求如實向統籌地區(qū)經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。

　　定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條定點醫(yī)療機構應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行某某某部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十三條定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

　　第二十四條定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十五條經辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫(yī)療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。

　　第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

　　第二十八條經辦機構應當落實醫(yī)保支付某某某策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。

　　第三十條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十一條有條件的統籌地區(qū)經辦機構可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)某某某情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。

　　第三十二條定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

　　第三十四條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準。定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十六條經辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協議續(xù)簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十七條對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十八條經辦機構發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　�。ǘ⿻和；虿挥钃芨顿M用；

　�。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t(yī)保費用；

　�。ㄋ模┮蠖c醫(yī)療機構按照協議約定支付違約金；

　�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

　�。┲兄够蚪獬t(yī)保協議。

　　第三十九條經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構存在違反醫(yī)保協議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理

　　第四十條定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第四十一條續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議到期后自動終止。

　　對于績效考核結果好的定點醫(yī)療機構可以采取固定醫(yī)保協議和年度醫(yī)保協議相結合的方式，固定醫(yī)保協議相對不變，年度醫(yī)保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續(xù)。

　　第四十二條醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議終止。

　　定點醫(yī)療機構可提出中止醫(yī)保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協議：

　�。ㄒ唬└鶕粘z查和績效考核，發(fā)現對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　�。ǘ┪窗匆�(guī)定向經辦機構及醫(yī)療保障行某某某部門提供有關數據或提供數據不真實的；

　　（三）根據醫(yī)保協議約定應當中止醫(yī)保協議的；

　�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十三條醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保協議解除，協議關系不再存續(xù)，協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的醫(yī)療機構名單：

　�。ㄒ唬┽t(yī)保協議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協議或中止醫(yī)保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；

　　（三）經醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

　　（四）為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；

　�。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

　�。┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

　�。ㄆ撸┒c醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經辦機構報告的；

　�。ò耍┽t(yī)療保障行某某某部門或其他有關部門在行某某某某某某中，發(fā)現定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　　（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

　�。ㄊ┓ǘù砣�、主要負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；

　�。ㄊ┒c醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協議且經辦機構同意的；

　�。ㄊ└鶕t(yī)保協議約定應當解除醫(yī)保協議的；

　�。ㄊ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。

　　第四十四條定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽醫(yī)保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協議。

　　醫(yī)療機構所在地的地市級及以上統籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協議，該醫(yī)療機構在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。

　　第四十五條定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算。

　　第四十六條醫(yī)療機構與統籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫(yī)療保障行某某某部門協調處理，也可以依法提起行某某某復議或行某某某訴訟。

　　第六章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督

　　第四十七條醫(yī)療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點醫(yī)療機構的協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。

　　第四十八條醫(yī)療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。

　　第四十九條經辦機構發(fā)現違約行為，應當及時按照協議處理。

　　經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止和解除醫(yī)保協議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行某某某部門。

　　醫(yī)療保障行某某某部門發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理，經辦機構應當及時按照醫(yī)保協議處理。

　　醫(yī)療保障行某某某部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第五十條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。

　　定點醫(yī)療機構是指自愿與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

　　醫(yī)保協議是指由經辦機構與醫(yī)療機構經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第五十二條某某某醫(yī)療保障行某某某部門制作并定期修訂醫(yī)保協議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善醫(yī)保協議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區(qū)的醫(yī)保協議范本及經辦規(guī)程。醫(yī)保協議內容應與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障某某某策調整變化相一致，醫(yī)療保障行某某某部門調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點醫(yī)療機構意見。

　　第五十三條本辦法由某某某醫(yī)療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　二、門店每天營業(yè)前應整理好店堂衛(wèi)生，并備齊商品。店堂內應做到貨柜貨架整潔整齊、標志醒目、貨簽到位。

　　三、門店員工上崗時應著裝統一，整齊清潔，佩帶胸卡，微笑迎客，站立服務，有舉止端莊、文明的形象和良好的服務環(huán)境。

　　四、營業(yè)員接待顧客時應主動、熱情、耐心、周到、態(tài)度和藹，使顧客能充分感受到得到優(yōu)質服務的滿足和愉悅。

　　五、計價、收款應準確，找補的零錢要禮貌地交給顧客，并叮囑顧客當面點清。

　　一、xx藥店主要負責人全面負責醫(yī)療保險管理工作，明確一名專職人員具體負責醫(yī)療保險各項管理和協調工作。建立由醫(yī)保管理負責人、藥師、計算機信息員等人員組成的管理網絡小組，負責對所屬的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進行監(jiān)督管理。

　　二、制定與醫(yī)療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品賬目和財務賬目健全、清楚。明確專人搞好醫(yī)保藥品庫的維護和管理。

　　三、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行某某某部門的相關某某某策規(guī)定，按時與市社會保險基金管理中心簽定醫(yī)療保險定點服務協議，嚴格按協議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　四、規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡、病歷，杜絕冒名配藥；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　五、嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保專用處方配售，由藥師在處

　　方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售，并在病歷上記載配藥情況。

　　六、定點藥店應加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時必須提供24小時配藥服務，做好夜間服務情況登記。

　　七、收費人員持證上崗，規(guī)范電腦操作，按時接收、上傳各類信息數據，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。

　　八、定點藥店遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不得以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。

　　九、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　一、為加強藥品處方的管理，確保企業(yè)處方銷售的合法性和準確性，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規(guī)范》以及有關法律法規(guī)制定本制度。

　　二、銷售處方藥時，應由從業(yè)藥師對處方進行審核并簽字或蓋章后，方可依據處方調配、銷售，銷售及復核人員均應在處方上簽全名或蓋章。

　　三、處方必須有從業(yè)藥師簽名，方可調配；

　　四、對有配伍禁忌或超劑量的處方，應當拒絕調配、銷售，必要時，需經原處方醫(yī)生更正后或重簽字方可調配和銷售。

　　五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。

　　六、處方藥銷售后要做好記錄，處方保存兩年備查。顧客必須取回處方時，應做好處方登記。

　　七、處方所寫內容模糊不清或已被涂改時，不得銷售。

　�。�1）為保證藥品質量，確保消費者用藥的安全有效，創(chuàng)造一個優(yōu)良、清潔的工作環(huán)境，同時塑造一支高素質的員工隊伍，依據《藥品管理法》及《藥品經營質量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。

　�。�2）衛(wèi)生管理責任到人，營業(yè)場所應明亮、整潔、每天早晚各做一次清潔，庫區(qū)要定期打掃，做到“四無”，即無積水、無垃圾、無煙頭、無痰跡，保持環(huán)境衛(wèi)生清潔。無環(huán)境污染物，各類藥品分類擺放，規(guī)范有序。

　　（3）保持店堂和庫房內外清潔衛(wèi)生，各類藥品、用品安置到位，嚴禁工作人員把生活用品和其他物品帶入庫房，放入貨架。

　�。�4）倉庫環(huán)境整潔、地面平整，門窗嚴密牢固，物流暢通有序。并有防蟲、防鼠設施，無粉塵、污染物。

　　（5）在崗員工應統一著裝、佩帶工號牌，衛(wèi)生整潔，精神飽滿，工作服夏天每周至少洗滌3次，冬天每周洗滌2次。頭發(fā)，指甲注意修剪整齊。

　�。�6）衛(wèi)生管理情況要列入企業(yè)季度管理考核之中。

　　（7）健康體檢每年組織―次。企業(yè)所有直接接觸藥品的人員必須進行健康檢查。

　�。�8）嚴格按照規(guī)定的體檢項目進行檢查，不得有漏檢行為或找人替檢行為，一經發(fā)現，將嚴肅處理。

　�。�9）如發(fā)現患有精神病、傳染病、化膿性皮膚病或其它可能污染藥品的患者，應立即調離原崗位或辦理病休手續(xù)后靜養(yǎng)，待身體恢復健康并體檢合格后，方可工作。病情嚴重者，應辦理病退或其他離職手續(xù)。

醫(yī)保管理制度13

　　為進一步密切縣域內協議醫(yī)療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實現目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制和責權一致的引導機制，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，根據《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫(yī)共體建設的意見》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

　　一、基本原則

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金對縣域內協議醫(yī)療機構實行總額預算管理�；鹂傤~預算包干管理遵循以下基本原則：

　　1.總額預算，及時結算。

　　2.結余留用，合理超支分擔。

　　3.分期預撥，定期考核。

　　4.積極推進，平穩(wěn)過渡。

　　二、基金預算

　　總額預算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將95%的部分作為縣域內協議醫(yī)療機構總體預算基金，交由縣域內協議醫(yī)療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規(guī)定的報銷費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。

　　三、基金預撥

　　實行按季度預撥。縣財政局根據確定的預算總額，在每季度前10個工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開設基金專戶，�？顚Ｓ茫忾]運行，并于季度終了10個工作日內向縣醫(yī)保局、縣財政局報送基金財務報告。

　　四、基金結算

　　（一）結算方式。由牽頭醫(yī)院按月對縣內外各級協議醫(yī)療機構的即時結報、非即時結報材料（含門診統籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務等）進行審核，確認后由牽頭醫(yī)院對各級醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)藥補償費用及時結算支付。

　�。ǘ⿲徍私Y算內容。依據臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等情況審核結算，同時審核報補材料的完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實性、轉診轉院的規(guī)范性等。

　　（三）審核結算時限。即時結報按月據實結算，審核不超過20個工作日，結算支付不超過5個工作日；非即時結報審核不超過25個工作日，結算支付不超過5個工作日。

　�。ㄋ模┙Y算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結算支付總額的90%對協議醫(yī)療機構進行支付，余額10%由醫(yī)保經辦機構對協議醫(yī)療機構按照服務協議進行考核后再行支付。

　　五、結余基金分配

　　年度醫(yī)保基金包干結余部分原則上按縣域內協議醫(yī)療機構醫(yī)�；饘嶋H結算占比分配，由牽頭醫(yī)院提出分配計劃報縣政府及相關部門，經批準后撥付到縣域內協議醫(yī)療機構；年度醫(yī)保基金包干出現不足的，原則上按縣域內協議醫(yī)療機構醫(yī)�；饘嶋H結算占比分攤。

　　六、基金監(jiān)管

　　縣醫(yī)保局和醫(yī)保經辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監(jiān)督。縣醫(yī)保局派駐總會計師對總額預算包干基金的撥付使用進行監(jiān)督。要建立對牽頭醫(yī)院和協議醫(yī)療機構監(jiān)督檢查機制，組織開展專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”；建立智能審核系統，提升軟硬件系統的'功能，在數據監(jiān)控方面做到精準，加強重點疑點的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等審核結算系統；通過數據管理和軟件提升醫(yī)�；鸨O(jiān)控管理力度；對協議醫(yī)療機構協議執(zhí)行情況進行考核。

　　建立專家?guī)熘贫�，專家�(guī)熵撠焻f議醫(yī)療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書面異議的情形進行復審，通過公開征集方式，建立醫(yī)�；鹬Ц秾徍藢＜�?guī)�，隨機抽取專家?guī)斐蓡T參與專項檢查、日�；楹汀帮w行檢查”。

　　建立醫(yī)�；鹗褂霉_制度，醫(yī)�；鸾Y算支付情況按季公開；建立異常情況監(jiān)測機制，牽頭醫(yī)院在審核過程中發(fā)現有異常情況，要及時向醫(yī)保局報備并提出督查處理建議。

　　縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫(yī)院落實執(zhí)行醫(yī)保基金相關財務管理規(guī)定和制度。

　　縣審計局要加強對醫(yī)�；鸬氖杖�、支出及管理情況的審計，進行審計監(jiān)督。

　　牽頭醫(yī)院自身的已審核結報材料，由醫(yī)保經辦機構或其委托的第三方全部復審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結算時限辦理相關事項，出現審核或撥付不及時、不規(guī)范的，要視情節(jié)輕重予以懲處；情節(jié)嚴重，造成負面影響的，追究相關負責人責任。

　　七、績效評價

　　縣醫(yī)保局對總額預算工作進行績效評價，重點考核指標運行情況、醫(yī)保協議履行情況、舉報線索及督辦反饋機制、智能審核系統建設情況、轉診轉院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執(zhí)行總額預算工作較好的協議醫(yī)療機構予以獎勵，對考核中發(fā)現違規(guī)違法的，扣除違規(guī)費用并予以處罰，違規(guī)及處罰費用從涉事醫(yī)療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協議醫(yī)療機構包干結余分配。

　　八、實施時間

　　本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。