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重性精神病患者管理服務工作制度
在日新月異的現(xiàn)代社會中，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。大家知道制度的格式嗎？以下是小編整理的重性精神病患者管理服務工作制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
重性精神病患者管理服務工作制度1
一、經費使用及管理制度
1．重性精神病管理工作列入公共衛(wèi)生服務項目，經考核評估后下?lián)芟鄳慕涃M，今后，根據(jù)工作需要，逐步增加工作經費。
2．重性精神疾病管理治療經費按照《中央補助地方衛(wèi)生事業(yè)專項資金管理暫行辦法》（財社〔20xx〕24號）執(zhí)行，�？顚Ｓ�。
二、信息管理制度
1．所有登記在管病人均需要錄入我市“區(qū)域衛(wèi)生信息平臺”，有專人負責信息管理系統(tǒng)的管理工作，承擔信息安全和保密責任。未經授權同意，不得透露患者信息。
2．各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要妥善保存每位病人的檔案資料（電子檔案、紙質檔案、包括個人信息補充表、隨訪表、體檢表、知情同意書等）以備查檢。
三、管理工作制度
�。ㄒ唬┙⒕W(wǎng)絡
建立區(qū)、鎮(zhèn)（街道）和村（居委會）三級重性精神疾病管理網(wǎng)絡，區(qū)疾病預防控制中心為區(qū)級精神衛(wèi)生防治技術管理和指導機構（區(qū)級精防機構），配備專職精神衛(wèi)生人員；各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為實施重性精神疾病管理治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，每個單位配備兼職精神衛(wèi)生醫(yī)務人員1～2人。
�。ǘ┞氊煼止�
1．區(qū)級精防機構主要職責：
①協(xié)助區(qū)級衛(wèi)生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療的實施方案等文件；協(xié)助相關部門建立區(qū)域內精神疾病社區(qū)康復網(wǎng)絡；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。
�、诮邮苌霞壘裥l(wèi)生醫(yī)療機構的業(yè)務指導和幫助，協(xié)調上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對重性精神疾病患者的信息傳遞和管理治療工作。
�、蹍f(xié)助各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決重性精神病康復管理工作中的政策支持、部門配合；參與對重性精神病患者康復管理工作進行評估和督導。
④承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、鎮(zhèn)（街道）相關部門工作人員的專業(yè)培訓和管理培訓，開展培訓效果評估。
⑤制定管理工作方案，開展工作效果評估；定期統(tǒng)計、分析、評估和報告患者管理的相關數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表和全區(qū)精神衛(wèi)生工作情況分析報告。
�、蕹袚鷧^(qū)衛(wèi)生局交辦的其他任務。
2．各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責
�、俾鋵嵕拦芾砣藛T，開展針對性培訓，并指導到位。 ②大力開展當?shù)鼐裥l(wèi)生知識普及工作。
�、劢邮軈^(qū)精防機構的.業(yè)務指導和督導。
�、軐Σ∏榉�(wěn)定的重性精神病人進行隨訪、個案管理。 ⑤指導社區(qū)內病情穩(wěn)定的重性精神病人康復訓練。 ⑥督促、管理當?shù)刂匦跃癫∪艘?guī)范服藥，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。
�、邔χ匦跃癫〔∏榉磸驼�，督促其到精神病�？漆t(yī)院正規(guī)治療。
�、嘀笇е匦跃癫〔∪思覍倏醋o技巧，防止患者藏藥、自傷等行為發(fā)生。
�、峒皶r發(fā)現(xiàn)患者及其家屬的不良情緒，并進行心理疏導。
�、忾_展當?shù)鼐裥l(wèi)生知識宣傳教育活動。
四、隨訪制度
1．隨訪工作由各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位經過培訓的精防人員承擔（村衛(wèi)生室工作人員配合）。
2．隨訪對象為各轄區(qū)范圍內在管的重性精神疾病患者。
3．隨訪包括預約患者電話追蹤和家庭訪視等
方式，隨訪時按要求認真填寫隨訪表。家庭訪視和調查要態(tài)度溫和，注意溝通技術，通過隨訪與患者建立良好的醫(yī)患關系。
4．對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。
5．每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
6．隨訪時根據(jù)需要，與市精神病專科醫(yī)院對點技術支持工作的對應精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系，在其指導下根據(jù)病情對患者進行分類干預。
五、重性精神疾病患者篩查、報告、登記制度
1．在開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位負責，使用《行為異常人員線索調查問題清單》在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調查。
2．在征得監(jiān)護人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填《重性精神疾病線索調查登記表》。
3．各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要建立本社區(qū)重性精神疾病患者的信息檔案（紙質版和電子版）。
六、緊急住院治療補助對象的審批流程
1．申請緊急住院治療補助對象應同時具備下列條件：家庭居住地在本轄區(qū)內；評定為具有肇事肇禍傾向者；城市患者的家庭人均收入在當?shù)刎毨Ь�以下，或者農村患者的經濟收入低于當?shù)仄骄杖胨剑ó數(shù)刎毨Ь�的確定，以前一年度政府統(tǒng)計資料為準）。
2．緊急住院治療補助的患者由市精神病專科醫(yī)院定點收治。
重性精神病患者管理服務工作制度2
一·重性精神疾病患者管理服務工作制度：
我國政府自50年代，就非常重視重性精神病管理防治工作。當前，隨著社會經濟快速發(fā)展、工作競爭激烈、生活壓力增加、不同階層利益格局變化，精神疾病越來越受到關注，也為精神衛(wèi)生工作提出了更高要求。 1.切實加強重性精神疾病患者管理工作的領導按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-重性精神疾病患者管理規(guī)范》的要求，通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本鎮(zhèn)重性精神疾病的線索，采取分片包干、進村入戶的方式，逐一排查確認后，建立重性精神疾病患者健康檔案。2.做好重性精神疾病患者的訪視評估工作嚴格按照《重性精神疾病觀者管理服務規(guī)范》的要求，做好重性精神病患者的隨訪工作。精神衛(wèi)生服務人員應定期與患者接觸，了解患者近期情況，特別是患者的生活自理能力、疾病狀況、藥物治療情況、藥物副反應，并及時進行患者危險行為評估。對危險行為級別較高者，應迅速按照服務流程逐級處理，同時加強防范。3.加強重性精神疾病患者的治療管理對已確診為重性疾病疾病的患者，特別是有危險行為的患者，協(xié)助民政部門送往精神衛(wèi)生機構住院治療；對處于穩(wěn)定期的重性精神疾病患者，應制定院外康復計劃，由衛(wèi)生院定期隨訪。
二.重性精神疾病患者管理服務工作流程：
排查：排查人員在接受培訓的基礎上，必須掌握摸底調查的目的、任務、要求、疾病的識別與確定、統(tǒng)計報告方法等。
1、發(fā)現(xiàn)線索通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本鎮(zhèn)重性精神疾病的線索。
2、確定病例對于已掌握的線索，調查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學的方法進行確診登記建檔。同時，加強精神衛(wèi)生機構與社區(qū)精防康復機構的聯(lián)系，建立轉診制度。
3、建立重性精神病患者健康檔案，排查摸清社區(qū)重性精神病患者底數(shù)，進行危險性評估，開展分級隨訪管理，并將病患者信息及時向社區(qū)管理部門通報。對摸排出的重性精神病人，積極協(xié)同相關部門動員、督促送醫(yī)治療。精神病隨訪工作制度：
1、Ⅰ類病人每月訪視一次，Ⅱ類病人每季度訪視一次，Ⅲ類病人每半年訪視一次，Ⅳ類病人每年訪視一次，記錄要規(guī)范。
2、每季度開一次精神病防治工作例會；每季度出一期精神衛(wèi)生宣傳板報。
3、每半年對新增的Ⅰ、Ⅱ類精神病人簽訂監(jiān)護責任書。
4、每年建立兩張以上的家庭病床，病史記錄規(guī)范，年底交至片區(qū)精神衛(wèi)生管理辦公室。
5、每年二月對上一年所有精神病防治資料整理、歸檔保存。
6、每月到居委會了解復發(fā)、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對村、居委會精神病防治工作進行指導，共同訪視重點病人。
7、每年節(jié)前布置村、居委會精神病防治干部對易肇事肇禍病人進行排摸，并上報。
三.重性精神疾病管理服務治療工作計劃
為認真貫徹落實中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》和全國農村衛(wèi)生工作會議精神，扎實做好我區(qū)精神病防治康復工作，根據(jù)《全國精神病防治康復工作“十五”實施方案》 、 《農村基本公共衛(wèi)生服務項目管理要求》等文件精神，結合我區(qū)實際情況，特制訂本計劃。
一、目標與任務：
（一）全面啟動全區(qū)精神病防治康復工作。具體目標任務是：精神病患者檢出率5‰左右，監(jiān)護率達到90%，顯好率達到65%，社會參與率達到55%，肇事率下降到3‰以下。
�。ǘ┙⒄疇款^，殘聯(lián)協(xié)調，衛(wèi)生唱戲，各部門各負其責、齊抓共管，全社會參與的精防工作組織管理體系，初步建立精神病人監(jiān)護、家訪、家庭病床和工（農）療站、康療站等康復系統(tǒng)。
�。ㄈ┩晟埔葬t(yī)療衛(wèi)生機構為骨干，社區(qū)、村（居）委會為基礎，家庭為依托的精神病防治康復工作體系，確保我鄉(xiāng)接受精神衛(wèi)生服務的人群覆蓋面達95%以上。
二、主要措施：
�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領導。隨著社會
經濟的快速發(fā)展，競爭壓力增加和社會大的變革，精神衛(wèi)生問題已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題和社會問題，開展精神病防治康復工作是政府和相關部門義不容辭的責任。我鄉(xiāng)將把精防工作作為為民辦好事、辦實事的一項主要工作來抓，納入年度工作目標考核內容之一，確保建立和完善精防康復工作網(wǎng)絡。主要領導要親自抓，分管領導具體抓，認真落實，積極配合，形成政府牽頭、相關部門齊抓共管的精神病綜合防治工作新局面。
�。ǘ┚慕M織，落到實處。每季召開一次有關人員參加的精防會議，對各村的精神病人情況做到及時了解。充分利用攝取康復中心的資源，引導攝取的精病人員進行一些有益有康復的各項活動。落實隨訪制度，發(fā)現(xiàn)病情及時通報，同時采取相應的措施。生活上，精神上多關心他們，積極鼓勵他們參加社區(qū)各類活動。及時準確做好臺帳及報表。
（三）廣泛宣傳，形成合力。充分發(fā)揮宣傳媒體作用，加強精神疾病防治康復知識宣傳力度。要采取多種形式、多種渠道，加強群眾性精神病防治康復知識宣傳，讓群眾認識精神疾病的本質和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，掌握精神疾病的預防、治療、康復措施，消除公眾的歧視與偏見，倡導全社會都來關心、愛護和幫助精神疾病患者，為精神病人融入社會創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。
（四）突出重點，確保質量。精防普查與社區(qū)康復工作是精防工作的重中之重，也是幫助患者及其家庭解決實際問題、體現(xiàn)社會效益的關鍵工作，要緊緊依靠各級精防組織，充分發(fā)動基層干部、患者家庭及所在單位和社會志愿者積極參與精神病患者的普查與監(jiān)護工作，建立好看護網(wǎng)，挑選好社區(qū)、村（居）家訪醫(yī)生，把精神病防治工作作為殘疾人康復和社區(qū)衛(wèi)生服務的一項主要內容，對發(fā)現(xiàn)的關鎖病人，逐個制定解鎖方案。對一級管治范圍的病人要積極動員住院治療。要按照全國、省精防康復工作要求和考核辦法，把好質量關。
（五）建立機制，長效運轉。精神病防治康復工作是一項長期性工作，要通過精神病防治康復工作的啟動和保持良性運轉的要求，逐步探索建立精神病防治康復工作長效運轉機制，結合和利用社區(qū)、村衛(wèi)生服務和基層三級防保網(wǎng)的力量，把我區(qū)的精神病防治康復工作真正落到實處。 精神病防治康復實施方案按照中國殘疾人精神病防治康復“十一五”實施方案，結合我鎮(zhèn)精神病防治康復工作的實際，特制定精神病防治康復工作實施方案。
一、任務目標為使我鎮(zhèn)精神殘疾人得到更好的康復服務，大力推廣“社會化、綜合性、開放式”精神病防治康復工作模式，使我鎮(zhèn)廣大精神病患者有平等地參與社會生活，減輕家庭和社會的負擔。通過“十一五”期間精神病防治康復工作的開展，精神病人的監(jiān)護率達到90%，顯好率達到60%，社會參與率達50%，肇事率下降至0.3%，調查檢出率達到6‰。
二、主要措施：
1、大力推廣“社會化、綜合性、開放式”精神病防治康復工作模式。
2、組織管理成立以鎮(zhèn)民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)和相關精防醫(yī)生為成員的鎮(zhèn)精神殘疾人康復技術指導中心，負責對全縣精神殘疾人康復提供技術指導和服務。
�。�1）民政部門及時收容和治療社會上無法定撫養(yǎng)人和瞻養(yǎng)人、無勞動能力、無經濟來源的精神病患者，在醫(yī)療、康復、就業(yè)、扶貧救濟、社會服務等方面對貧困精神病患者予以扶助。
（2）衛(wèi)生部門將精神病防治康復工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務和農村基層衛(wèi)生服務內容，開展精神病防治康復工作的業(yè)務指導、人員培訓，組織所屬精神衛(wèi)生機構及各級醫(yī)務人員對精神病患者進行治療，指導康復訓練。
（3）殘聯(lián)做好宣傳、發(fā)動、組織、服務工作。組織精神病患者治療后的康復訓練，配合衛(wèi)生、民政等部門，對貧困精神病患者進行救助，維護精神病患者的合法權益，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）殘聯(lián)對精神病患者進行調查統(tǒng)計。
三、提供精防康復服務以精神衛(wèi)生機構為依托，以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務機構為基礎，發(fā)揮村衛(wèi)生室和精神病院的作用，從而形成住院、門診、家庭病床、家庭看護相互配合的治療系統(tǒng)。多方籌措資金，加強精神病康復機構建設。利用社區(qū)服務設施，對精神病人開展心理疏導、生活自理、社會適應能力訓練等康復活動。對貧困精神病患者免費納入新型農村合作醫(yī)療范圍。將貧困患者納入定期免費服藥范圍，對特別貧困的急發(fā)性精神病住院患者實施救助。對從事精神病防治康復工作的管理人員、社區(qū)醫(yī)生、康復人員進行培訓，增強為精神病患者服務的能力。利用“助殘日”、“世界精神
衛(wèi)生日”等活動，加強精神衛(wèi)生知識宣傳教育，反對歧視精神病患者，為患者回歸社會生活創(chuàng)造良好的社會氛圍。四、加強督查確保精防工作順利實施通過縣精防機構和技術指導服務網(wǎng)絡的建設，定期對全鎮(zhèn)精防工作進行督促檢查、技術指導、考核評估，確保精防工作在我縣順利完成。五、康復訓練
1、社區(qū)康復主要由監(jiān)護人負責，社區(qū)（村）委會干部、社區(qū)精防醫(yī)生和志愿者配合。根據(jù)被看護精神病患者的具體情況，在精防醫(yī)生的指導下，制定康復訓練計劃，并根據(jù)康復訓練計劃，對康復者進行有效的看護，在醫(yī)生的指導下督促按時服藥，并進行心理疏導以及體能訓練、家庭生活能力、社會交往能力的訓練，定期隨訪，幫助解決實際困難，密切注意病人病情，如發(fā)現(xiàn)病情變化，及時協(xié)助家屬送病人入院接受治療。
2、機構康復;
�、派鐓^(qū)（村）采取多種形式，接收、安排精神病人參加力所能及的生產勞動，開展社會適應能力訓練和文體娛樂活動、精神衛(wèi)生知識講座，進行醫(yī)療看護和心理康復，為精神病人提供康復、管理、就業(yè)等服務。
�、崎L期養(yǎng)護對于家庭無看護能力且病情穩(wěn)定的精神病患者，對有需求的精神病患者實施養(yǎng)護為主，兼顧醫(yī)療、康復、職業(yè)培訓等綜合性的服務。
3、其他針對康復后有能力參與社會正常生活的'精神病患者，在基本生活保障的基礎上，積極組織社區(qū)內精神病患者參加文化、體育活動，參與力所能及的生產勞動，融入社會生活，扶持病情穩(wěn)定、恢復較好的患者就業(yè)。
六、工作流程
1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）殘聯(lián)和社區(qū)（村）干部要定期隨訪，向精防醫(yī)生反饋病人情況。
2、精防醫(yī)生根據(jù)反饋情況作相應處理。
3、精防醫(yī)生對處理情況進行監(jiān)督和技術指導。
4、社區(qū)（村）根據(jù)醫(yī)生的指導，及時調整康復內容。全國重性精神疾病排查患者登記表轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按疾病分類）轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按疾病分類）轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按村分類）轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按村分類）
重癥精神病管理重性精神疾病檔案資料管理制度：
1.成立本轄區(qū)重性精神疾病衛(wèi)生工作小組，制定工作計劃，定期召開例會。
2.開展重性精神疾病流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理，及時準確將相關報表上報至中心重性精神疾病領導小組工作辦公室。
3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。
4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應及時轉診至上級專業(yè)機構確診。
5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。
6.指導監(jiān)護人督促病人按時服藥.觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復活動。
7.病人就診或醫(yī)務人員到病人家中診療時，應有家屬或監(jiān)護人陪同。
8.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發(fā)生。
9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助申請享受、發(fā)放免費藥物治療。
服務隨訪制度：
1.要定期走訪村（居）委會病人，至少每3個入戶走訪一次轄區(qū)登記在卡的精神病人，按要求填寫“重性精神病患者隨訪服務記錄表”，及時掌握病人變化情況，見面率達90%以上。
2.對新出院患者的第一次隨訪，確定疾病的分期，對患者及家屬進行康復治療指導，完整填寫隨訪記錄。
3.對疾病期、波動期、人在戶不在、戶在人不在的精神病人進行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。
4.指導監(jiān)護人督促患者按時服藥，觀察患者可能出現(xiàn)的藥物副反應和精神癥狀，動員患者參加村（社區(qū)）組織的康復活動。
5.隨訪期間發(fā)現(xiàn)生活困難，符合免費服藥治療標準的患者，與有關部門協(xié)商，使患者享受免費藥物治療。
6.入戶隨訪前應了解患者家庭的基本情況，提前與所在地的村（居）委會干部聯(lián)系，并通知患者家屬，尤其對病情不穩(wěn)定患者的隨訪要做好安全防護工作。
重性精神病患者管理服務工作制度3
一、服務對象
轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。
二、服務內容
�。ㄒ唬┙⒔】禉n案
在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。
�。ǘ╇S訪
對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處臵或轉診，并進行緊急處理。具體內容如下:
1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。
2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：
�。�1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。
（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級
醫(yī)院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。
�。�3）對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病）的患者：建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。
3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
4.重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。
5.建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。
四、服務要求
�。ㄒ唬┡鋫浣邮苓^重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。
�。ǘ┡c相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。
（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
�。ㄋ模┘訌娦麄鳎膭詈蛶椭∪诉M行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。
五、考核指標
�。ㄒ唬┲匦跃窦膊』颊吖芾砺�=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。
注：依據(jù)當?shù)?年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當?shù)匚撮_展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1％）。
�。ǘ┲匦跃窦膊』颊唢@好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。
�。ㄈ┲匦跃窦膊』颊咭�(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。
六、附件
1.重性精神疾病患者個人信息補充表；
2.重性精神疾病患者隨訪服務記錄表
1.對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。
2.監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。
3．監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的'電話。
4.初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。
5.既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。
6.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神�？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。
7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。
8.患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。
輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。
肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。
肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。
9.關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。
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