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醫(yī)院醫(yī)保管理制度15篇【熱門】
在我們平凡的日常里，制度對人們來說越來越重要，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。這些規(guī)則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)院醫(yī)保管理制度，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度1
1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的下，認(rèn)真遵守各項規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行。
4、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。
7、認(rèn)真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準(zhǔn)確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時，應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時，接收的應(yīng)是由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并的`外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調(diào)配。 ①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對有
限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細(xì)藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心��；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎�(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度2
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。
3、嚴(yán)把購進藥品驗收關(guān)，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并及時報告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。
二、嚴(yán)格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應(yīng)
認(rèn)真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調(diào)查價格，合理制定價格，實行明碼標(biāo)價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應(yīng)及時。
三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度
工作人員應(yīng)按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴(yán)格實行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作;非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應(yīng)有購藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報
醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
六、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財務(wù)制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權(quán)益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)�！�20xx〕11號)
2.2《關(guān)于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕54號)
2.3《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)�！�20xx〕166號
2.4《關(guān)于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕186號)
2.5《關(guān)于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號
2.7《關(guān)于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內(nèi)處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號
3、職責(zé)
3.1店經(jīng)理負(fù)責(zé)醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負(fù)責(zé)醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務(wù)區(qū)域面積≥50平方米，采光通風(fēng)好。醫(yī)保柜外服務(wù)區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設(shè)立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應(yīng)分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設(shè)立單獨的醫(yī)保服務(wù)區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的正常供應(yīng)。
4.1.4設(shè)立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的.醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標(biāo)識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務(wù)”指示燈箱，設(shè)有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務(wù)區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務(wù)。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔(dān)任，并通過培訓(xùn)。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結(jié)算工作及醫(yī)保用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應(yīng)的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導(dǎo)下提供服務(wù)。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內(nèi)的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務(wù)。
4.3.3認(rèn)真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應(yīng)一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結(jié)清當(dāng)日銷售，日清月結(jié)。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應(yīng)藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.3以不正當(dāng)競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.5申請結(jié)算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關(guān)項目不符的處方仍給予配藥，并申請結(jié)算相關(guān)費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(isdn線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準(zhǔn)私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質(zhì)量部、市內(nèi)管理總部加強內(nèi)部自查工作，主動適應(yīng)醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的門店或直接責(zé)任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度3
一、醫(yī)保辦工作制度
1、認(rèn)真執(zhí)行省、市基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理政策和醫(yī)院規(guī)章制度，加強醫(yī)療保險管理服務(wù)協(xié)議履行和技術(shù)補償方案操作工作的管理和監(jiān)督，維護國家、患者、醫(yī)院利益。
2、建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度和操作流程，指導(dǎo)臨床科室及相關(guān)人員嚴(yán)格規(guī)范履行服務(wù)協(xié)議。
3、認(rèn)真審核、審批參保就診人員特殊檢查、特殊治療項目的申請，審核家庭病床、慢性病雙向轉(zhuǎn)診資格。
4、根據(jù)醫(yī)療保險管理服務(wù)協(xié)議、新農(nóng)合技術(shù)補償方案規(guī)定，定期組織人員檢查門診處方、住院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改。進行費用動態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)異常，提出管理意見。
5、配合醫(yī)院做好市、縣基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理政策的宣傳，協(xié)調(diào)、處理參保人員診療過程中的疑難問題。
6、負(fù)責(zé)與上級管理部門的溝通、協(xié)調(diào)，辦理費用對賬等工作。
7、組織人員整理、歸集醫(yī)保處方及費用報表，確保各種資料的真實與完整。
8、配合上級管理部門、醫(yī)院完成各項檢查。
二、核驗醫(yī)保卡制度
1、門診醫(yī)師接診時，收費員結(jié)算時，必須認(rèn)真核實就診者醫(yī)�？ǎl(fā)現(xiàn)持非本人醫(yī)�？ň驮\者，應(yīng)婉言拒絕提供門診或住院醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)。
2、參保人住院，辦理入院手續(xù)時，住院登記處應(yīng)登記病人的費別，并到醫(yī)保窗驗卡，病人入院后所住科室接診醫(yī)師核實參�；颊哚t(yī)保卡。
3、病人出院時，應(yīng)由主管醫(yī)生在病歷首頁右上角注明“人卡相符”并簽署醫(yī)師姓名與時間，否則，出院處應(yīng)拒絕給病人辦理出院手續(xù)。如果主管醫(yī)生未在病歷首頁上注明“人卡相符”，出院處辦理出院的，由此引起的后果由出院處負(fù)責(zé)。
三、參保人員出入院管理制度
1、保證需要住院的參保人得到及時的治療；杜絕將應(yīng)當(dāng)在門診檢查治療的輕病人收住院或掛名住院；禁止將不符合急、危、重癥的病人收入重癥監(jiān)護（ICU等）病房。
2、及時為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，禁止強行讓不該出院的病人提前出院。
3、符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人入院時按“核驗醫(yī)保卡制度”中規(guī)定相關(guān)流程執(zhí)行。
4、參保人出院時，由病區(qū)主管醫(yī)師在患者住院首頁的右上角，注明“人卡相符”四個字，并簽署醫(yī)師姓名與時間，住院處憑患者“出院記錄”、“住院疾病情證明書”等資料辦理出院結(jié)帳手續(xù)。
四、參保人市內(nèi)外轉(zhuǎn)診制度
1、參保人員需要市內(nèi)外轉(zhuǎn)診時，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)填寫《市內(nèi)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)醫(yī)生審核后，由醫(yī)院醫(yī)保辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
2、參保人員市內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費用，按照醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
一）參保人在需要就醫(yī)時應(yīng)前往市內(nèi)的指定醫(yī)療機構(gòu)。
二）如果參保人需要前往市外指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，必須先到本市指定醫(yī)療機構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信，辦理相應(yīng)手續(xù)。
三）本院沒有市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的授權(quán)，因此需要市外轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)前往具備資格的定點醫(yī)院辦理手續(xù)。
四）本院暫無能力診治危重病人或疑難病人，需要轉(zhuǎn)診的患者可辦理出院轉(zhuǎn)診手續(xù)。
一）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合用藥范圍列表中的藥品使用，遵循藥品說明書的使用要求，并執(zhí)行國家、省、市有關(guān)藥品價格的政策規(guī)定。
二）醫(yī)生在門診、住院治療（包括出院帶藥）時，應(yīng)掌握和控制藥品種類和藥量，嚴(yán)格按照協(xié)議和《處方管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。未經(jīng)醫(yī)保中心核準(zhǔn)的藥品不能計入醫(yī)保記帳。
三）醫(yī)院藥劑科應(yīng)配備醫(yī)保中心公布的屬于本院�？朴盟幍奈魉幤贩N70%以上，中成藥品種50%以上，基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品應(yīng)達到300種以上，以保障患者的'藥品供應(yīng)。
四）醫(yī)保用藥應(yīng)遵循“因病施治、合理用藥”的原則，首選目錄內(nèi)療效好、價格不高的普通藥；嚴(yán)格控制使用貴重藥、進口藥；不濫用輔助藥；使用自費藥必須征得患者同意并簽字。急診處方不超過3日用量，一般處方不超過7日用量，慢性病、特殊病等適當(dāng)延長需注明理由并簽字；住院病人出院帶藥不超過7日用量。
五）醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥，用藥必須與診斷相符。
六）自費藥品費用比例應(yīng)控制在總藥品費用的10%以內(nèi)。
七）醫(yī)保處方或治療單的背面應(yīng)貼附收費并單獨保存，以備檢查。
八）相關(guān)職能科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)藥品管理的法規(guī)，執(zhí)行藥品價格政策，杜絕假藥、劣藥售出。
為保障參保人的權(quán)益，醫(yī)生在診治時應(yīng)盡可能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或項目。如果需要使用自費藥品或診療項目，必須先征得參保人或其家屬的知情同意并簽字。應(yīng)以甲類、乙類目錄藥品為主，盡量避免使用統(tǒng)籌外藥品。
二、參保人使用統(tǒng)籌外藥品、診療項目、自費材料以及進行特殊檢查、治療和服務(wù)設(shè)施時，必須先征得參保人或其家屬的同意，并簽署“知情同意書”。
三、醫(yī)院每月定期檢查自費藥品和項目簽字制度的執(zhí)行情況。
八、特診特治審批制度
一、如果患者有重大疑難疾病，常規(guī)檢查無法確診，一般治療無效，才能申請?zhí)貦z、特治。
二、確實需要特檢、特治的病人，必須先填寫申報單并由病人簽字，最后由醫(yī)保辦審批蓋章。
三、嚴(yán)格控制重復(fù)特檢，如果確實需要復(fù)查，必須按照醫(yī)囑批準(zhǔn)后進行。否則，檢查費用將全部由患者自行承擔(dān)。
四、特殊治療必須嚴(yán)格掌握疾病指征，如果沒有適應(yīng)癥，就不能申請?zhí)刂�。否則，醫(yī)藥費用將不予報銷。
九、使用高價值醫(yī)用耗材、檢查或貴重藥品的審批和告知制度
一、大型設(shè)備檢查治療、高價值醫(yī)用消耗材料和進口或貴重藥品的使用必須合理，并且必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
二、單價超過200元的醫(yī)學(xué)檢查、貴重藥品和高價值醫(yī)用消耗材料必須實行審批和告知制度。在使用之前，必須先告知患者或被授權(quán)人，并征得他們的同意并簽字。然后填寫本院使用高價值醫(yī)用耗材和進口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可使用。
三、專門的醫(yī)�？坪瞬槿藛T會定期核查醫(yī)學(xué)檢查、治療、收費和高價值醫(yī)用耗材的使用情況。
四、如果發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)學(xué)檢查、治療、收費和高價值醫(yī)用耗材的使用情況，或者未按規(guī)定審批使用的情況，將按照醫(yī)院獎懲條例進行處罰。
六、門診慢性病管理規(guī)定
為保障門診慢性疾病患者的合理醫(yī)療需求，更好地為參保人員提供服務(wù)，根據(jù)《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診嚴(yán)重慢性病管理實施辦法》的要求，我院制定了門診慢性疾病管理制度，具體如下：
一、門診嚴(yán)重慢性病的病種范圍包括：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、甲亢、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神�。ㄏ抻诰穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）（區(qū)）、再生障礙性貧血（區(qū)）、器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療（區(qū)）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（市）。
二、門診嚴(yán)重慢性病的申請審批程序：
參保人員如患有門診嚴(yán)重慢性病，需先填寫《門診嚴(yán)重慢性病申請審批表》，并提交醫(yī)院疾病診斷證明書、近期病歷病史、臨床化驗單和輔助檢查單等復(fù)印件作為申請材料。醫(yī)保辦會將申請材料送交市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核。
經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評審認(rèn)定并發(fā)給《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》后，參保人員方可在定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診嚴(yán)重慢性病診治。定點醫(yī)療機構(gòu)在為門診嚴(yán)重慢性病參保人員診治時，必須書寫門診病歷，并使用有“門診嚴(yán)重慢性病專用”印章的處方箋書寫處方。其他非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店不得使用《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》。
門診嚴(yán)重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人或幫助他人開藥。醫(yī)師在診療工作中，應(yīng)堅持實事求是的原則，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療文書書寫，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄患者癥狀、體征及治療情況，根據(jù)病情合理檢查，合理用藥。門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍嚴(yán)格按照《門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍》的規(guī)定執(zhí)行。
對于投訴管理制度，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)接待參保人員的投訴，受理投訴范圍包括與本院有關(guān)的醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保診療、醫(yī)保用藥、醫(yī)保結(jié)算等方面事宜。建立投訴記錄本，由受理人員對投訴進行調(diào)解和處理并進行相關(guān)記錄。以事實為依據(jù)，以法律、法規(guī)為準(zhǔn)則，公正處理投訴，保護雙方合法權(quán)益。投訴內(nèi)容涉及其他部門的，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決。影響較大、疑難復(fù)雜的投訴上報醫(yī)院處理。投訴處理完畢后，相關(guān)資料留檔備查。
為了控制醫(yī)療保險費用不合理增長，及時發(fā)現(xiàn)并處理工作中存在的問題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。醫(yī)療保險應(yīng)遵循“四基”醫(yī)療原則，即“基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費”，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格出、入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止過度服務(wù)，嚴(yán)禁掛床住院行為。
二、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范
為了保障醫(yī)保病人的權(quán)益，嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥，以及與病情不符的檢查、治療、用藥。同時，也嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院等行為。
三、知情同意制度
門診醫(yī)師每張?zhí)幏匠^100元時，必須征得參保人的知情同意并簽字。若未能按規(guī)定執(zhí)行，將按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。
四、自費藥品及診療項目費用控制
各科室應(yīng)自行控制調(diào)節(jié)醫(yī)保病人的自費藥品、自費診療項目費用，確保其不超過醫(yī)療總費用的10%。如因不執(zhí)行而受到處罰，將按實際處罰金額的60%直接在科室獎金效績工資中扣除，15%直接在個人效績工資中扣除。
五、醫(yī)保處方和病歷檢查
醫(yī)保辦每月將按照“醫(yī)保處方檢查管理制度”和“醫(yī)保病歷審查制度”進行醫(yī)保處方和病歷檢查。如發(fā)現(xiàn)存在問題，將在次月反饋到相關(guān)科室，并限期整改。
六、數(shù)據(jù)分析和預(yù)警
醫(yī)保辦每月將分析門診及住院用藥比例、現(xiàn)金支付、門診人均費用、住院人均費用等數(shù)據(jù)。如同比發(fā)現(xiàn)增長10%，將按屬異常及時主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并向全院通報提出預(yù)警。醫(yī)保辦將分析原因，如發(fā)現(xiàn)違反相關(guān)規(guī)定的情況，將按照醫(yī)院獎懲條例進行處理。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度4
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
(二)農(nóng)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行計算機程序自動控制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷,各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的.器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用,維護病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用,各相關(guān)科室要認(rèn)真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫(yī)療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度,嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目》的規(guī)定進行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握住院指征及各項診療項目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
醫(yī)院醫(yī)保管理制度5
為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店的經(jīng)營管理工作，規(guī)范經(jīng)營行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品：
1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營（）資格的購進，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。
3、嚴(yán)把購進藥品驗收關(guān)，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并及時報告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。
二、嚴(yán)格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應(yīng)
認(rèn)真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調(diào)查價格，合理制定價格，實行明碼標(biāo)價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的.用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應(yīng)及時。
三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度
工作人員應(yīng)按時上下班，堅守工作，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到服務(wù)。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴(yán)格實行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作；非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應(yīng)有購藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報送統(tǒng)計報表。
六、加強工作。
醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強對員工的和技能的培訓(xùn)，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
七、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。篇三：醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法(1)鐵醫(yī)�？ü芾碇贫�
根據(jù)和保障局（20xx）26號文，（20xx）57號文等系列文件精神，特制定本店鐵路醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法，供藥店全體員工共習(xí)，遵照執(zhí)行。具體規(guī)定如下：
1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)規(guī)定，健全和完善藥品質(zhì)量保證制度，確保群眾用藥安全有效
2、嚴(yán)格按照文件精神，制作明顯定點標(biāo)識。在藥店明顯地方懸掛醫(yī)保投訴箱，設(shè)醫(yī)保政策咨詢處，執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)購藥處及宣傳醫(yī)保政策欄，保證藥店24小時供藥。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家及寶雞市規(guī)定的藥品價格政策，本著價格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現(xiàn)金藥價一致。
4、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
5、熟悉醫(yī)保目錄，熟悉微機操作，提高業(yè)務(wù)水平，不得將醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細(xì)致的工作。
6、店內(nèi)人員堅持執(zhí)行勞動和社會保障局、食品藥品監(jiān)督管理局的文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價格，贏得參保人員的認(rèn)可，爭做醫(yī)保合格藥店。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度6
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點
《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費用外，按投訴處理。
5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)�；鹬Ц斗秶�'病人列入醫(yī)保基金支付。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)�？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。
9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)�？己四甓葍�(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)�？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。
3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾�。ǜ窝�、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心�。┎怀^一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱�；颊叱鲈簬�，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單，并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當(dāng)班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統(tǒng)維護管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度7
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的.身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運行病歷中。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度8
摘要：目的探討新醫(yī)保制度下對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的影響。方法分析目前新醫(yī)保制度下醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題。結(jié)果醫(yī)保財務(wù)作為醫(yī)院財務(wù)管理的重要組織部分，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。醫(yī)保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。結(jié)論提高對醫(yī)保的認(rèn)識，不斷加強醫(yī)保財務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，完善和加強醫(yī)保財務(wù)預(yù)算和控制管理，使醫(yī)保財務(wù)管理更科學(xué)性和合理性，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提供準(zhǔn)確的、科學(xué)的統(tǒng)計資料，促進醫(yī)院醫(yī)保工作順利開展。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)保制度醫(yī)保財務(wù)管理合理實行預(yù)算和控制沖擊影響
醫(yī)療保險是我國一項保障人民群眾基本醫(yī)療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨著我國政府和社會對醫(yī)保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。但隨著新醫(yī)改政策的.落實和實施，對醫(yī)保住院及門診患者治療的定額醫(yī)療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標(biāo)準(zhǔn)，也對醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)工作提出了新的考驗。醫(yī)保財務(wù)作為醫(yī)院財務(wù)管理的重要組織部分，如何完善醫(yī)保財務(wù)預(yù)算，控制財務(wù)支出，保障基本醫(yī)療對醫(yī)院發(fā)展起著重要作用。本文就新醫(yī)改形勢下對醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題和措施進行分析，使醫(yī)保財務(wù)發(fā)揮更廣更大的作用。
1新醫(yī)保對財務(wù)管理的影響
新醫(yī)保政策實施以來，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等成為醫(yī)院就診的主要人群，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。但同時也為醫(yī)保財務(wù)帶來很大的工作量[2]。醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員要對參�；颊哌M行住院明細(xì)，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇進行審核，從患者的醫(yī)�？ㄌ枴⑿彰�、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結(jié)算后，還要對撥款內(nèi)容和報表進行對照，并對當(dāng)月病種再次進行統(tǒng)計，與醫(yī)院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中的盈利和虧損情況，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供準(zhǔn)確的、科學(xué)的統(tǒng)計資料[3]。醫(yī)保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。
2新醫(yī)保制度下影響財務(wù)管理的因素
2.1財務(wù)人員觀念陳舊，對醫(yī)保政策掌握不足
目前，我國大部分實行醫(yī)保的醫(yī)院多為公立醫(yī)院，以體現(xiàn)福利為主，投入不計成本，產(chǎn)出不計效益[4]。醫(yī)院財務(wù)管理觀念陳舊，再加上醫(yī)生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經(jīng)濟效益最大化。而財務(wù)人員對醫(yī)保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對醫(yī)保基金運行過程的分析、管理、預(yù)算和控制，將自己陳舊的財務(wù)理論運用到醫(yī)保財務(wù)管理工作中，影響醫(yī)保制度的運行和開展。
2.2醫(yī)保制度不健全，對財務(wù)人員在醫(yī)保預(yù)算審核不全面
醫(yī)保財務(wù)人員對醫(yī)保政策了解少之又少，對醫(yī)保預(yù)算管理不重視，認(rèn)為醫(yī)保管理有醫(yī)保部門進行核算，而忽略了作為醫(yī)保財務(wù)人員的職能。對醫(yī)保預(yù)算審核不嚴(yán)格，造成其預(yù)算嚴(yán)重偏離事實，使每年的醫(yī)保預(yù)算超過總控預(yù)算，無法為醫(yī)院提供完整的財務(wù)指標(biāo)，造成大量資金流失。
2.3財務(wù)人員對財務(wù)控制能力差
醫(yī)院財務(wù)人員總習(xí)慣于遵照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)算，把大量的工作用于記賬、報賬，只通過財務(wù)處理反映出醫(yī)院醫(yī)保的收支情況，而很少通過財務(wù)預(yù)算和控制對醫(yī)院的醫(yī)�；顒舆M行細(xì)致分析，使醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理不能發(fā)揮保障基本醫(yī)療的作用，使醫(yī)院一直處于非正常運營，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)不必要的浪費和流失，也阻礙了醫(yī)院管理者決策的科學(xué)性和及時性[5]，影響醫(yī)療保險制度良性發(fā)展。
2.4醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)院結(jié)算方式不對等
社保和醫(yī)院結(jié)算方式不對等。醫(yī)院對參保人基本實現(xiàn)了及時完成結(jié)算的醫(yī)保政策，兩者之間的結(jié)算過程是成功的。但在與社保結(jié)算時在其將不同繳費基數(shù)、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等使結(jié)算方式更加細(xì)化、完善，卻為醫(yī)院財務(wù)的具體核算和操作帶來繁瑣。
3提高對醫(yī)保政策的認(rèn)識，完善醫(yī)保財務(wù)預(yù)算和控制
3.1更新財務(wù)人員對醫(yī)保的認(rèn)識，強化醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部控制
提高醫(yī)保財務(wù)人員對醫(yī)保的認(rèn)識，更新新醫(yī)保政策和內(nèi)容，定期組織財務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)保財務(wù)人員對醫(yī)保政策進行了解和鉆研，提高財務(wù)人員全面業(yè)務(wù)管理素質(zhì)，在完善醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程及控制目標(biāo)同時，對醫(yī)院醫(yī)保資金使用進行分析、審核，并結(jié)合資金的成本、收益、投入和產(chǎn)出，對醫(yī)保財務(wù)做出準(zhǔn)確的核算及預(yù)算[6]，保證醫(yī)院醫(yī)療活動的正確實施。
3.2提高財務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強醫(yī)保財務(wù)預(yù)算審核
作為醫(yī)保定點醫(yī)院的財務(wù)部門，要認(rèn)真評價醫(yī)保為醫(yī)院帶來的長遠(yuǎn)效益。醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)人員要根據(jù)醫(yī)保政策的變化不斷加強自身學(xué)習(xí)，加強上報醫(yī)保發(fā)生費用的預(yù)算和管理能力，及時規(guī)范核對醫(yī)�；乜钋闆r，分析醫(yī)療活動中合理治療產(chǎn)生的費用，對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)信息和管理進行相關(guān)分析研究，對醫(yī)保的預(yù)算、審核、執(zhí)行、控制等方面加強合理應(yīng)用，調(diào)整不合理的支出結(jié)構(gòu)[7]。并對醫(yī)保墊付基金和社�；乜罨鸨壤闆r進行分析，對醫(yī)院就醫(yī)患者實行醫(yī)保醫(yī)療，為醫(yī)院正常運行提供保證。
3.3明確醫(yī)保財務(wù)核算內(nèi)容，合理實行預(yù)算和控制
明確醫(yī)保財務(wù)核算內(nèi)容，細(xì)化會計核算明細(xì)科目，對醫(yī)院醫(yī)保各個賬款交往業(yè)務(wù)都通過賬戶記錄顯示，并在每月未對在門診、住院產(chǎn)生的醫(yī)保費用進行核算、報表統(tǒng)計，核算時應(yīng)利用本錢核算對各個環(huán)節(jié)進行評估和控制，經(jīng)醫(yī)保財務(wù)指標(biāo)對其預(yù)算進行量化[8]，將月發(fā)生的申報額與醫(yī)院和社保部門進行核實核對，記入明細(xì)賬和總賬中，并將審批下來的費用明細(xì)和扣款明細(xì)進行清算、確認(rèn)，合理平衡內(nèi)外部結(jié)余和預(yù)算控制，使醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作更具有科學(xué)性、監(jiān)督性，促進醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度9
【摘要】在我國大力推行醫(yī)療事業(yè)改革的關(guān)鍵時期，醫(yī)保體系逐漸完善。但是從我國現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀來說，尚存在一些問題，在一定程度上阻礙了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。本文首先對現(xiàn)階段我國醫(yī)保資金管理中存在不足進行分析，然后提出加強醫(yī)保資金管理的有效對策，望有關(guān)人員參考。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;資金管理;財務(wù)管理
新時期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫(yī)療保險已經(jīng)跟人們生活聯(lián)系起來。在醫(yī)院運營模式發(fā)生變化的同時，醫(yī)保資金管理的難度也不斷增強，創(chuàng)新醫(yī)保資金管理模式才能滿足新時期醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展�；诖�，加強對醫(yī)保資金管理提高財務(wù)管理水平具有十分現(xiàn)實的意義。
一、現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理中存在的不足
1.醫(yī)保資金管理隊伍建設(shè)不足
目前，醫(yī)院財務(wù)管理人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)保培訓(xùn)，其工作主要是機械的業(yè)務(wù)核算，沒能真正的了解醫(yī)保政策及醫(yī)保結(jié)算方式，對相關(guān)的制度、醫(yī)�？己酥笜�(biāo)等理解不透徹。在醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達的新時期，醫(yī)院中各種新的醫(yī)療機械、藥品等層出不窮，醫(yī)保目錄庫也逐漸擴大，這對醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫(yī)保資金管理人員缺少專業(yè)性的醫(yī)療知識，在應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)方面也存在較大的問題，無疑給醫(yī)保資金管理工作造成較大的困擾。
2.醫(yī)保資金預(yù)算管理不夠科學(xué)
從醫(yī)院財務(wù)報表中可以看出，大多數(shù)醫(yī)院每年都能夠超額完成醫(yī)院的總控預(yù)算，然而在將醫(yī)保費控制在醫(yī)院考核指標(biāo)范圍方面還存在一定的不足之處，醫(yī)保資金缺少科學(xué)的預(yù)算管理。很多醫(yī)院的財務(wù)管理人員不熟悉國家醫(yī)保政策，沒有正確的認(rèn)識到醫(yī)保財務(wù)預(yù)算的重要性，將醫(yī)保財務(wù)管理與醫(yī)院臨床科室財務(wù)管理混淆，在預(yù)算編制上太過混亂，不夠科學(xué)，后期也沒有實行有效的實時監(jiān)督，導(dǎo)致實際與預(yù)算存在偏差。
3.醫(yī)保資金核算不夠全面
一些醫(yī)院預(yù)算會計工作往往依照事業(yè)單位的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，通過差額預(yù)算撥款補助的形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關(guān)的知識。由于現(xiàn)階段采取不完全成本核算方式，不能將會計核算當(dāng)作醫(yī)療費用的核算基礎(chǔ)，在核算醫(yī)保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的一致性，導(dǎo)致醫(yī)保資金成本核算目的無法實現(xiàn)。
4.缺乏完善的醫(yī)保資金內(nèi)控制度
醫(yī)保資金管理不僅需要具備完善的預(yù)算、核算，更需要有完善的內(nèi)部控制制度，但現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保資金尚未形成完善的內(nèi)部控制制度，對重大財務(wù)事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫(yī)保資金付款審核審批不夠健全，在監(jiān)督上也較為松散，有時甚至?xí)霈F(xiàn)違紀(jì)行為，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失，給國家?guī)聿槐匾?損失。
二、加強醫(yī)保資金管理的有效對策
1.加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍建設(shè)
現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險制度逐漸完善，但與西方發(fā)達國家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺的新政策也給醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。醫(yī)保管理部門需要引導(dǎo)財務(wù)人員認(rèn)真的學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提升自我的業(yè)務(wù)素質(zhì)以及政治覺悟等，嚴(yán)格的按照相關(guān)的政策制度執(zhí)行。作為醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員，不僅需要了解相關(guān)的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫(yī)療知識有一定的了解，以便在醫(yī)保費用核算過程中，能夠保證醫(yī)保撥款情況核對的有效性，對醫(yī)療活動費用使用情況實施監(jiān)督。
2.強化醫(yī)保資金預(yù)算的科學(xué)化管理
在實施醫(yī)保資金預(yù)算管理過程中，作為醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理人員，需要從全局的角度出發(fā)，將財務(wù)預(yù)算的編制、執(zhí)行、核算、考評等當(dāng)作是一個完整的系統(tǒng)，對每一個系統(tǒng)環(huán)節(jié)都需要進行嚴(yán)格的控制，同時醫(yī)院各個臨床科室之間需要全面重視醫(yī)保資金預(yù)算管理工作，有效控制醫(yī)保資金經(jīng)營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預(yù)算，然后根據(jù)預(yù)算編制對不合理的支出結(jié)構(gòu)實施調(diào)整，對醫(yī)療資源合理配置，為醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。
3.推行醫(yī)保資金全成本核算
醫(yī)保財務(wù)部門需要利用全成本核算的方式，核算醫(yī)保項目，對醫(yī)療服務(wù)的成本實施準(zhǔn)確的測算，提高醫(yī)療服務(wù)成本測算的準(zhǔn)確度。醫(yī)院開展全成本核算應(yīng)實施統(tǒng)一管理，規(guī)范核算標(biāo)準(zhǔn)，明確費用控制責(zé)任人，將醫(yī)院經(jīng)濟活動各環(huán)節(jié)全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫(yī)療項目成本等。醫(yī)院全成本核算應(yīng)實行權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，確保院科兩級全成本核算結(jié)果保持一致、醫(yī)療全成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)院會計核算數(shù)據(jù)保持一致。財務(wù)人員應(yīng)對成本核算的各個環(huán)節(jié)和具體流程進行考核、評估，將醫(yī)療服務(wù)管理和經(jīng)濟管理結(jié)合起來，通過財務(wù)指標(biāo)對醫(yī)療服務(wù)效果進行量化，為政府部門進行價格調(diào)整、制定醫(yī)保定額提供科學(xué)依據(jù)。
4.健全醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部控制與管理
醫(yī)保資金管理工作必須依靠健全的內(nèi)部審計制度，必須建立在相關(guān)制度下。目前，醫(yī)院需要采用計算機控制管理，對醫(yī)保相關(guān)費用的審核、申報等工作環(huán)節(jié)進行確認(rèn)，執(zhí)行實施監(jiān)督與管理，保證財務(wù)核算工作的可靠性。這樣還能夠節(jié)約人力資源成本，保證財務(wù)核算過程中出現(xiàn)不必要的問題。同時在醫(yī)保覆蓋范圍日益擴大的今天，大大增加了醫(yī)保工作量，財務(wù)人員需要更加細(xì)心，建立相應(yīng)的責(zé)任制度，將工作責(zé)任落實到個人。
三、總結(jié)
通過上述分析可知，隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們的生活水平日益提升，人們對醫(yī)療保險事業(yè)也更加的關(guān)注。但是，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫(yī)院財務(wù)管理的整體質(zhì)量。因此，必須壯大醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍，提高醫(yī)保資金管理水平，同時建立健全的醫(yī)保資金管理內(nèi)部控制制度，確保醫(yī)保工作順利實施，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做出貢獻。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度10
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)�；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的'醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度11
一、入院流程
1、首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握患者入院標(biāo)準(zhǔn)。外傷患者需住院治療的，首診醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬到醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算中心辦理審批手續(xù)。
2、患者住院時，應(yīng)出示本人醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師認(rèn)真核對，在入院通知單中標(biāo)明患者身份，經(jīng)住院處辦理住院手續(xù)。
3、住院處辦理住院手續(xù)時，應(yīng)確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標(biāo)識，以利于病房管理。
4、入院后，科室根據(jù)患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農(nóng)合患者還應(yīng)填寫身份確認(rèn)書，由護士長及主管醫(yī)師簽名，身份核驗書附于病歷中。
二、住院管理
1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄。
2、醫(yī)�；颊吣夸浲馑幤焚M用占藥品總費用的比例應(yīng)控制在10%以下，新農(nóng)合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。 3、患者住院期間，收治科室應(yīng)每日為其發(fā)放項日齊全、內(nèi)容完整的住院費用“一日清單”。
4、病歷記錄及時、準(zhǔn)確、完整，各項收費在有醫(yī)囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規(guī)定。
5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，為患者提供結(jié)算所需各種材料，不得出現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象。三、轉(zhuǎn)院管理
1、限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診，科室主任同意后，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保辦登記備案，經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。
2、嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合條件的患者轉(zhuǎn)出，也不得拒收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者。
3、患者自行轉(zhuǎn)院后，醫(yī)師不得再補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。特殊情況經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構(gòu)批準(zhǔn)后辦理。醫(yī)院醫(yī)保管理制度6
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)保患者辦理住院手續(xù)時,應(yīng)攜帶《醫(yī)保手冊》、社保卡到住院處,工作人員認(rèn)真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據(jù)患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進行登記;患者未在紅名單內(nèi)或未持醫(yī)保手冊者,應(yīng)全額繳費,手工報銷。 (二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時,應(yīng)持“醫(yī)保手冊”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應(yīng)在住院單上加蓋“醫(yī)�！�、“合作醫(yī)療”、“工傷”章,以提示病房醫(yī)生在為患者診治時要按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)�；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t(yī)生注有以下原因者:交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應(yīng)全額收取患者住院費用。如醫(yī)生診斷未詳細(xì)注明,經(jīng)辦人有疑問時,有責(zé)任詢問患者的受傷原因,并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費用。
(四)醫(yī)�；颊咴谧≡浩陂g嚴(yán)禁請假外出,其請假期間的`醫(yī)療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時,病房為醫(yī)�；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結(jié)算明細(xì)單上,報醫(yī)保中心審閱。 (二)參保人員辦理完出院結(jié)算手續(xù)后,出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫(yī)療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結(jié)算醫(yī)療費用之日起兩周后仍未來結(jié)算的,出院處應(yīng)將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規(guī)定,造成醫(yī)療保險費用結(jié)算錯誤者,北京市醫(yī)保中心將追回其相關(guān)費用,要杜絕此類問題發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保管理制度7
違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)：
1、處方使用：工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資20元。
2、用量：
1）急性病3天量；
2）慢性病7天量；
由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金50元。
3、開藥原則：
1）不得重復(fù)開藥�！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。
2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕
3）用藥必須與診斷相符。
4）不得超醫(yī)師級別開藥。
4、大額處方管理：
不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。
5、處方書寫:
1）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。
2）處方內(nèi)不得缺項。
3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量_總量／每次使用劑量、途徑、用法。
4）診斷必須用中文書寫。
違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資10元。
6、門診病歷;
l）患者看病必須建門診病歷。
2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。 ①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。 7、貴重藥品使用原則:
單價超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):
9、自費藥或部分自付藥使用原則:
凡使用自費藥或部分自負(fù)的藥品時，必須在《住院患者應(yīng)用自費或部分自負(fù)項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50元。
10、大型檢查：
1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；
2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金50元。醫(yī)院醫(yī)保管理制度8
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度12
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的'完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的應(yīng)當(dāng)受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明：
（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度13
為建立健全財務(wù)賬目，確保參保人員及門店與醫(yī)保中心的費用結(jié)算，特制訂本制度。
一、財務(wù)票據(jù)管理：
1、收款員領(lǐng)取收費票據(jù)時要注明領(lǐng)用時間、起止號碼、數(shù)量、名稱等內(nèi)容，并在票據(jù)登記簿上簽字。
2、根據(jù)GSP要求，門店藥品銷售非質(zhì)量問題一經(jīng)售出不得退換。退回的商品應(yīng)打印銷后退回電腦小票保存?zhèn)洳椤?/p>
3、認(rèn)真做好各種票據(jù)的監(jiān)督檢查工作，門店應(yīng)對票據(jù)的領(lǐng)用、使用、保管情況和票據(jù)所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。
4、對發(fā)生退費、作廢、重制票據(jù)等情況，票據(jù)管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。
5、財務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
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6、做好季度盤點，盤點應(yīng)及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據(jù)、退貨單據(jù)、銷售匯總等單據(jù)按照藥品、保健食品和醫(yī)療器械分類裝訂，并按照《藥品經(jīng)營管理制度》要求進行保存?zhèn)洳椤?/p>
7、門店按規(guī)定做好財務(wù)核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。
二、費用結(jié)算管理
1、參保人員配購藥品，按政策規(guī)定的支付類別進行結(jié)算，醫(yī)保規(guī)定自付的藥品，自付部分以現(xiàn)金支付。
2、參保人員醫(yī)保賬戶資金不足部分以現(xiàn)金支付。
3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫(yī)保費用支付的藥品必須是醫(yī)保部門允許結(jié)算的藥品(與醫(yī)保結(jié)算碼一致)。
4、門店指質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的管理，協(xié)同本地醫(yī)療保險局做好相應(yīng)的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發(fā)票存根(記賬聯(lián))于公司財務(wù)部。
5、劃扣的資金按照《保定市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》的規(guī)定，通過與醫(yī)保中心對賬，每月定期向本地醫(yī)保中心申請結(jié)算上月的醫(yī)保費用，并提供賬目清單。
6、若每帳發(fā)生操作問題、網(wǎng)絡(luò)問題可向醫(yī)保局財務(wù)部查詢聯(lián)系，發(fā)生技術(shù)問題(服務(wù)器連不上)可向醫(yī)保局信息中心查詢聯(lián)系。醫(yī)院醫(yī)保管理制度3
根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的.情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。
各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)院醫(yī)保管理制度4
1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細(xì)表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費用增加。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度14
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的'城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度15
參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。
1、門診就診時，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。
2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的'藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。
3、需血液透析的醫(yī)�；颊�，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結(jié)算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。
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