工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū),申請(qǐng)書(shū)是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?下面是小編為大家整理的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人:王 ,男,漢族, 年 月 日出生,身份證號(hào),住 市 鎮(zhèn) 村,電話 。
被申請(qǐng)人: 有限公司,住 市江 街78號(hào),電話 。
法定代表人:黃
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金:本人工資(7 元/月)×9個(gè)月=63 元;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:社平工資(4738元/月)×9個(gè)月=42642元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:社平工資(4738元/月)×4個(gè)月=18952元;停工留薪工資:本人工資(7 元/月)×6個(gè)月=42 元;生活津貼:本人工資(7 元/月)×7 %×3個(gè)月=147 元;住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元/天×15天=12 元;護(hù)理費(fèi):8 元/天×15天=12 元;醫(yī)療費(fèi):1 元;鑒定費(fèi):1 元;交通費(fèi):5 元。以上共計(jì)185114元
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人于 年 月 日到被申請(qǐng)人處上班,工種為模工,每月工資7 元左右。 年 月 日,申請(qǐng)人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷,后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療,住院15天。 年 月 日,重慶市江津區(qū)人力資源和社會(huì)保障局“ 人社傷認(rèn)字[2 15]號(hào)”《認(rèn)定工傷決定書(shū)》認(rèn)定申請(qǐng)人上訴受傷系工傷; 年 月 日,江津區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)“津勞鑒初字﹝2 15﹞ 號(hào)”《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)》鑒定申請(qǐng)人受傷為傷殘玖級(jí)。
現(xiàn)因被申請(qǐng)人未依法向申請(qǐng)人履行支付工傷待遇等義務(wù),申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益,特依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請(qǐng),望秉公裁決。
此致
重慶市江津區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
2 15年 月 日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)2
申訴人:_________________張_____,男,1963年4月2日出生,廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號(hào):______________。
被申訴人:_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠
法定代表人:_________________翁_____
申訴請(qǐng)求:_________________1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金22400元
2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元;
3、支付申訴人住院治療伙食補(bǔ)助費(fèi)1428元;
4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費(fèi)4000元;
5、支付申訴人住院期間護(hù)理費(fèi)4080元
6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元;
7、支付申訴人傷殘鑒定費(fèi)500元;
8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元,并為申訴人繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人:_________________省_______________有限公司
被申請(qǐng)人:_________________
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求中止張__________為小張申請(qǐng)關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng);
事實(shí)與理由:
你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議的仲裁申請(qǐng),在仲裁期間,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人方提供稱具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議,認(rèn)為該“證明”是無(wú)效證明;也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定張__________與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的.主要證據(jù),現(xiàn)我公司已經(jīng)對(duì)該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟,法院也已經(jīng)受理;該民事訴訟直接會(huì)影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會(huì)提出中止仲裁審理的申請(qǐng),望批準(zhǔn)。
此致
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)4
案由:工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人:吉xx,男,20xx年8月12日生,漢族。
工作單位:xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:xx省xx縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省xx縣xx公司
地址:xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的`正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)5
答辯人:_____________
公司住址:_________________市______________區(qū)_______________路_______________號(hào),電話:_____________
法定代表人:______________
委托代理人:______________,___________________有限公司________________(擔(dān)任職務(wù))
被答辯人:______________,女,__________年_______月_______日出生,_______族。
住址:_________________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村_____組。
答辯請(qǐng)求
1、請(qǐng)求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請(qǐng)求。
事實(shí)與理由
被答辯人_______________于_______年_______月_______日進(jìn)入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動(dòng)合同的時(shí)間是_______年_______月_______日,期限為_(kāi)___年,即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
被答辯人于_______年_______月_______日,向其所在生產(chǎn)部門(mén)主管請(qǐng)假,期限為一個(gè)月,即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。請(qǐng)假期限到期后,被答辯人未到答辯人單位上班,或再辦理請(qǐng)假手續(xù),一直到同年_______月_______日,被答辯人才再次出現(xiàn)在答辯人單位,聲稱自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關(guān)的治療和病休證明資料,被答辯人無(wú)法出具。答辯人要求被答辯人補(bǔ)齊相關(guān)治療和病休證明,被答辯人不但不去補(bǔ)齊相關(guān)證明,還到答辯人生產(chǎn)車(chē)間無(wú)理大肆吵鬧,已嚴(yán)重影響到了答辯人的正常生產(chǎn),也造成了部分損失。
由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日這段時(shí)間,答辯人四處找尋也沒(méi)有找到被答辯人,使被答辯人的.工資無(wú)法支付。被答辯人于_______年_______月_______日來(lái)答辯人單位后,答辯人要求向被答辯人支付上述工資,也被被答辯人嚴(yán)詞拒絕。
被答辯人的社會(huì)保險(xiǎn),由答辯人一直繳納至今,并未中斷。并且答辯人至今為止,從未向被答辯人口頭通知,或者書(shū)面通知,或者暗示,要與被答辯人解除勞動(dòng)合同。
綜上所述,答辯人與被答辯人的勞動(dòng)合同并未終止或解除,被答辯人的申訴事實(shí)純屬捏造,子虛烏有。請(qǐng)求貴委依法仲裁,予以駁回。
此致
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
答辯人:_____________
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人:______,男,____年8月12日生,漢族。
工作單位:__省__縣__公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:__省__縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人:__省__縣__公司
地址:__省__縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)____元。具體如下:
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
___年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的`組織下,申請(qǐng)人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
申請(qǐng)人:
日期:
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人:__,男,___年5月11出生,漢族,__市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工,住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào),電話:_________
被申請(qǐng)人:__市______有限責(zé)任公司
地址:__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)
法定代表人:李__職務(wù):董事長(zhǎng)
電話:________郵編:____
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了[_____]_法民初字第___號(hào)民事判決書(shū),并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的'__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人:
日期:
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人:____,男,漢族,____年2月2日出生,駕駛員,身份證號(hào):________________,住________,被申請(qǐng)人:____有限公司,住____。
法定代表人:______。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年____月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,____年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū),認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū),認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的.相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
申請(qǐng)人:
日期:
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)9
申訴人:_________________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,
身份證號(hào):_________________
住住址:_________________
通訊方式:_________________
代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師
電話:_________________
被訴人:_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理
住所地:_________________
通訊方式:_________________
被訴人:_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理
住所地:_________________
電話:_________________
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的.加班工資_________________元
事實(shí)與理由:
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:_________________
_____________年_____月__________日
附:
1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)10
申訴人:XX,男,漢族,198X年X月X日出生
身份證號(hào):
住住址:
通訊方式:
代理人;XX,XX律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:XX
職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人:XX
職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
電話:
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由:
20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的.簽訂,也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:
20xx年7月26日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人:__,男,__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門(mén)前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人:_____物流有限公司
住所地:__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人:__
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
傷事故。____年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的`事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。
申請(qǐng)人:
日期:
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人:______________,性別_____,年齡_____,工作單位:_________________,住所_____________,聯(lián)系方式:______________。
被申請(qǐng)人:_________________有限公司,地址:_________________。
法定代表人:_________________,職務(wù):_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的,賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許,申請(qǐng)人在工作過(guò)程中,開(kāi)包裝機(jī)時(shí),不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指,經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為_(kāi)_______級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外,被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定,為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí),也從未支付過(guò)加班費(fèi);每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的'上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同,F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出仲裁申請(qǐng),望裁如所請(qǐng)!
此致
敬禮
申請(qǐng)人:_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)13
勞動(dòng)者提起工傷仲裁申請(qǐng)時(shí),需要向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提交仲裁申請(qǐng)書(shū),以此做為提出賠償請(qǐng)求的書(shū)面文書(shū)。
在書(shū)寫(xiě)工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)時(shí),做為勞動(dòng)者一定要清楚的表達(dá)和明確以下三項(xiàng)重要的內(nèi)容:
一、雙方的情況。
仲裁申請(qǐng)書(shū)的第一個(gè)部分,就是要把雙方的以下情況寫(xiě)清楚:
個(gè)人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務(wù),電話;
單位名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、電話。
在這里說(shuō)明一點(diǎn),如果是受害人死亡的工亡賠償案件,在個(gè)人情況中,要將受害人的繼承人寫(xiě)清楚,并表明與受害人的關(guān)系,如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么權(quán)利寫(xiě)清楚。
在這個(gè)部分,主要是明確在工傷賠償申請(qǐng)中的賠償項(xiàng)目和數(shù)額,常見(jiàn)的賠償項(xiàng)目包括:
醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院期間護(hù)理費(fèi)、生活依賴護(hù)理費(fèi)、外地就醫(yī)交通費(fèi)和住宿費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費(fèi)等費(fèi)用;
如果要求解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的,還可以主張一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等損失。
發(fā)生勞動(dòng)者死亡的工亡案件,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、撫恤金等損失項(xiàng)目和數(shù)額。
以上具體的賠償項(xiàng)目和賠償數(shù)額的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)受害人的具體情況確定,按照《工傷保險(xiǎn)條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當(dāng)年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。
在賠償費(fèi)用的計(jì)算事宜上,建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師,即使你咨詢了多個(gè)律師,也無(wú)法將專業(yè)性的意見(jiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫(xiě),并向律師提供諸如病歷、診斷書(shū)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、勞動(dòng)合同、工資表等證據(jù),由律師根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫(xiě)一份請(qǐng)求具體明確的法律文書(shū),爭(zhēng)取賠償利益的最大化。
三、把事實(shí)寫(xiě)清楚。
在仲裁申請(qǐng)書(shū)關(guān)于事實(shí)與理由這個(gè)部分中,要將以下幾個(gè)事項(xiàng)寫(xiě)清楚,便于仲裁委員會(huì)在審理時(shí)確定案件的基本事實(shí):
、咫p方建立勞動(dòng)關(guān)系的`起始時(shí)間、平日的工作時(shí)間、從事的具體工作崗位、勞動(dòng)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)等基本事實(shí)寫(xiě)清楚。特別是勞動(dòng)報(bào)酬是關(guān)系到多項(xiàng)賠償費(fèi)用的重要參考數(shù)據(jù),建議勞動(dòng)者根據(jù)自身的收入情況如實(shí)書(shū)寫(xiě);
、鎸⒐l(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程和結(jié)果寫(xiě)清楚,特別是要與工傷認(rèn)定決定書(shū)的記載結(jié)論相符,事實(shí)相符,并注明該文書(shū)的文案號(hào)和制作日期;
、鐚⒕歪t(yī)情況寫(xiě)清楚,主要是寫(xiě)明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生的數(shù)額等情況;
、枞绻u(píng)定為傷殘等級(jí)的,要將等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)寫(xiě)清楚,并寫(xiě)明鑒定意見(jiàn)書(shū)的文案號(hào)和制作日期等要素;
㈤如果是工亡案件,將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫(xiě)清楚,同時(shí)也要寫(xiě)明工傷認(rèn)定決定書(shū)的文案號(hào)和制作日期等要素。
㈥最后就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害,并說(shuō)明與被申請(qǐng)人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請(qǐng)。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人:_________
被申請(qǐng)人:_________
法定代表人:_________
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;
2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元;
3、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼______元;
4、裁判被申請(qǐng)人支付賠償金_______元;
5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)_______元;(______年____月份加班費(fèi))
6、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績(jī)效工資_______元;
7、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同向申請(qǐng)人按比例發(fā)放第______個(gè)月工資______元;
8、裁判被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);
9、裁判被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的律師代理費(fèi)______元。
事實(shí)與理由:
_____年____月_____日申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處正式工作,并于同日與被申請(qǐng)人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份,雙方在合同中明確約定:“合同期限為_(kāi)____年____月____日起至______年____月_____日止,其中約定試用期為_(kāi)____個(gè)月;
工作內(nèi)容為工程師;
被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資報(bào)酬為年薪______元,支付方式:年薪中______%約定為年基本工資,共計(jì)_____元,按______個(gè)月發(fā)放,第______個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定進(jìn)行發(fā)放,約定月度基本工資為_(kāi)____元,試用期工資為每月____元,年薪中的._____%約定為年績(jī)效工資,共計(jì)______元,在財(cái)年度發(fā)放;
《勞動(dòng)合同》還對(duì)其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。
合同簽訂后,由于申請(qǐng)人工作表現(xiàn)出色,被申請(qǐng)人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處努力工作,但被申請(qǐng)人自申請(qǐng)人用工之日至今一直未予辦理社會(huì)保險(xiǎn)。
且自______年______月份起也未向申請(qǐng)人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補(bǔ)助,_____元的電腦補(bǔ)助);
更為氣憤的是被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人協(xié)商一致,于_____年___月_____日未擅自變更了申請(qǐng)人的工作崗位;
綜上所述,申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《民法典》及相關(guān)法律法規(guī),為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________
日期:_________
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人:xx,性別:x,民族:x,出生年月:20xx,住所:xx,聯(lián)系方式:xxxx手機(jī)號(hào)碼:xxxx。
被申請(qǐng)人:xx,住所:xxxx,法定代表人:xxx,職務(wù):xxx,聯(lián)系方式:xxxx手機(jī)號(hào)碼:xxxx。
訴訟請(qǐng)求:
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xxxx元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xxxx元,停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個(gè)月)。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)xxxx元,(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,共計(jì)xxxx個(gè)月xxx元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)xxxx元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日,申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛,在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中,付某將申請(qǐng)人推倒在地,導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院,住院治療,治療終結(jié)后。x年xx月xx日,廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)】xxxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。x年xx月xx日,廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初xxxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘,停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn),沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人,亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈,為維護(hù)自身合法權(quán)益,特訴至貴院,懇請(qǐng)公正裁決。
此致
xxxx勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:xx
20xx年xx月xx日
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