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慢性病防治實施方案（精選10篇）
為了確保我們的努力取得實效，往往需要預(yù)先進(jìn)行方案制定工作，方案是綜合考量事情或問題相關(guān)的因素后所制定的書面計劃。怎樣寫方案才更能起到其作用呢？以下是小編為大家整理的慢性病防治實施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢性病防治實施方案 1
一、傳染病的防治
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)管理，進(jìn)一步提高傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)基本信息報告質(zhì)量，做好信息系統(tǒng)升級改選的準(zhǔn)備工作。組織開展疫情報告管理的督導(dǎo)檢查。
�。ǘ┥钊腴_展人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主動搜索工作，做好專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。
�。ㄈ┳龊檬笠咭咔楸O(jiān)測工作。嚴(yán)格按照“鼠疫監(jiān)測方案”，認(rèn)真組織做好疫情的監(jiān)測、預(yù)警和分析報告工作；強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高診治水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療；大力開展宣傳教育工作，切實提高群眾自我保護(hù)的意識和能力。
�。ㄋ模┣袑嵚鋵崿F(xiàn)代結(jié)核病控制策略，進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病醫(yī)防合作，以結(jié)核病防治項目帶動全市結(jié)核病防治工作，全面加強(qiáng)病人發(fā)現(xiàn)、治療和系統(tǒng)管理。確保新涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率70%以上，治愈率85%以上；肺結(jié)核病人完成治療率90%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人報告率、轉(zhuǎn)診率、系統(tǒng)管理率達(dá)95%以上，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)追蹤到位率及病人家屬篩查率達(dá)85%以上。
�。ㄎ澹⿲W(xué)習(xí)貫徹《艾滋病防治條例》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)防治艾滋病實施計劃（今年—今年）》，以艾滋病綜合防治示范區(qū)項目為龍頭，全面推進(jìn)自愿咨詢檢測、高危人群行為干預(yù)、宣傳教育等重點工作，宣傳貫徹落實國家“四免一關(guān)懷”政策，加強(qiáng)與國境檢驗檢疫等部門的.溝通與協(xié)作，提升我市艾滋病綜合防治的能力和水平。
二、免疫規(guī)劃與預(yù)防接種
�。ㄒ唬┥钊雽W(xué)習(xí)貫徹落實《疫苗流通和預(yù)防接種條例》，按照《擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃實施方案》的要求，組織實施我市擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃工作。
（二）落實《今年—明年內(nèi)蒙古自治區(qū)消除麻疹行動計劃》，組織開展1—14歲兒童麻疹強(qiáng)化免疫活動，加強(qiáng)麻疹監(jiān)測工作。
�。ㄈ└鶕�(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)兒童預(yù)防接種信息報告管理系統(tǒng)建設(shè)實施方案》及實施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)兒童預(yù)防接種信息報告管理系統(tǒng)建設(shè)，全面促進(jìn)預(yù)防接種規(guī)范化門診建設(shè)工作。
三、地方病防治
�。ㄒ唬┌凑招l(wèi)生部、國家發(fā)展改革委和工業(yè)信息化部《關(guān)于印發(fā)〈實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)縣級考核評估方案〉的通知》，繼續(xù)開展碘鹽監(jiān)測，做好自查補(bǔ)漏工作，迎接上級的考評驗收，實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)。
�。ǘ┣袑嵓訌�(qiáng)布魯氏菌病防治工作，完成人間布病監(jiān)測任務(wù)，與農(nóng)牧部門加強(qiáng)工作溝通，充分利用協(xié)作機(jī)制開展防控工作；做好專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)；大力開展布病防治知識的宣傳普及工作，提高居民自我防護(hù)的意識和能力。
四、慢病防治
（一）積極開展慢性非傳染性疾病防治工作，圍繞高血壓、糖尿病、重性精神病重點疾病，探索疾病控制工作與社區(qū)慢病綜合防治工作的有效結(jié)合，實施有效的干預(yù)措施，盡快建立健全有效預(yù)防和控制綜合機(jī)制。根據(jù)呼倫貝爾市的工作安排，組織開展全民健康生活方式行為。
慢性病防治實施方案 2
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；
5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；
4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的.臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
�。ㄋ模�、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導(dǎo)和考核
1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。
2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
九、考核指標(biāo)
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；
4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
6、高血壓、糖尿病控制率；
慢性病防治實施方案 3
一、工作目標(biāo)
完善政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社區(qū)行動、全民參與的慢病綜合防控機(jī)制。通過開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、慢病規(guī)范化管理等工作，有效防控慢病，減輕慢病負(fù)擔(dān)。
具體指標(biāo)如下：
（一）慢病知識知曉率達(dá)到80%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到80％以上，自我血糖水平知曉率達(dá)到60％以上。
�。ǘ┏赡昴行晕鼰熉士刂圃�60%以下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實行禁煙；居民人均每日食鹽攝入量低于8克；每天運動量6000步以上的成年人比例達(dá)到35%以上。
�。ㄈ└哐獕�、糖尿病患者登記、建檔率達(dá)到90%以上；干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。
�。ㄋ模└哐獕骸⑻悄虿』颊咭�(guī)范化管理率均不低于85％。
（五）高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于50%和45%。
�。┧酪颉⒛X卒中、冠心病和腫瘤監(jiān)測報告率達(dá)到95%以上。
二、工作內(nèi)容
（一）開展慢病社區(qū)診斷。
收集、整理全區(qū)基礎(chǔ)信息和資料，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，分析全區(qū)主要慢病及危險因素流行情況，確定重點目標(biāo)人群，明確主要策略和行動措施。
�。ǘ⿵V泛開展健康教育和健康促進(jìn)活動。
1、開展重點場所、重點區(qū)域慢病防控知識宣傳。督促各類文化娛樂場所落實《煙草控制框架公約》，禁止吸煙。在影劇院、文化館等文化、科普場所定期播放慢病防治科普宣傳片或公益廣告。在候車室、高速公路出口播放慢病防治宣傳片或滾動字幕，發(fā)放慢病防治宣傳材料。在長途汽車、公交車廂顯著位置張貼慢病防治公益廣告。
2、加大媒體慢病防控知識公益宣傳。電視臺每月至少播放1期慢病防控知識公益廣告或科普知識，黃金時段專題報道腫瘤防治日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等衛(wèi)生日主題活動。利用短信平臺定期向全區(qū)居民發(fā)送健康提示及健康常識手機(jī)短信，全年不少于300萬條。通過政務(wù)網(wǎng)、衛(wèi)生局網(wǎng)站，定期健康常識。
3、開展社區(qū)慢病防控知識宣傳。在全區(qū)各街道建設(shè)1處健康教育基地，定期開展健康宣傳活動。在社區(qū)建立150處健康教育陣地，由社區(qū)居委會協(xié)助衛(wèi)生部門開展慢病防控知識講座和咨詢活動，并定期更新宣傳欄內(nèi)容。
4、開展學(xué)校慢病防控知識宣傳教育。為學(xué)生開設(shè)健康教育課，其中合理膳食、慢病防控知識授課時間每學(xué)期不少于2學(xué)時。利用家長學(xué)校、幼兒園家長會等形式，每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健等知識講座。
5、開展重點衛(wèi)生日主題宣傳活動。以高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、世界肝炎日等為契機(jī)，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳活動，動員和發(fā)動政府各部門、全社會各階層積極參加。
6、開展全民健康教育大講堂。成立全區(qū)健康教育巡講團(tuán)，定期在社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等舉辦健康知識講座100場，提高居民慢病防治知識知曉率，倡導(dǎo)健康生活方式。
7、舉辦社區(qū)居民健康知識競賽活動。在各街道開展社區(qū)居民健康知識競賽初賽的基礎(chǔ)上，每個街道選拔1個家庭代表隊參加全區(qū)決賽。
�。ㄈ┥钊腴_展全民健康生活方式行動。
1、將健身場所納入城市建設(shè)規(guī)劃，提高健身場所15分鐘步行覆蓋率，城區(qū)人行道及自行車道規(guī)劃、建設(shè)科學(xué)合理，適宜健身。在風(fēng)景區(qū)建設(shè)健康標(biāo)識路，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳。
2、廣泛開展群眾性健身活動。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，建立職工工間操制度，職工每日運動時間不低于20分鐘。
3、組織編寫《區(qū)居民健康教育指南》，每戶發(fā)放1本。向全區(qū)居民發(fā)放控油壺、控鹽勺、BMI尺，指導(dǎo)家庭控油、控鹽、控制體重，養(yǎng)成健康生活方式。
4、開展中小學(xué)健康生活方式行動。建立學(xué)生營養(yǎng)午餐制度；實施“陽光體育”的中小學(xué)校比例達(dá)100%，中小學(xué)生每天鍛煉時間不少于1小時；落實《煙草控制框架公約》，學(xué)校全面禁煙。
5、實施兒童齲齒充填和窩溝封閉。開展兒童口腔健康檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行充填，幼兒園和學(xué)校為單位的兒童齲齒充填率達(dá)到30％以上。為符合適應(yīng)癥的兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉免費服務(wù)，封閉率達(dá)到50%以上。
6、對餐飲業(yè)管理者和從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識與技能培訓(xùn)，在機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，廣泛宣傳合理膳食和慢病防治知識。
7、推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)、生產(chǎn)和銷售低糖、低脂和低鹽等健康食品。
8、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校、社區(qū)等要積極開展全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建活動，創(chuàng)建示范學(xué)校、示范單位、示范社區(qū)、示范食堂（餐廳）等50個示范單位，起到以點帶面、典型引路的'作用。
�。ㄋ模┚用衤」芾怼�
1、及時發(fā)現(xiàn)慢病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施
（1）通過對社區(qū)居民建立健康檔案、老年人健康查體等途徑，積極發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�2）實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲以上病人首診測血壓制度，對所有初次就診患者測量血壓并首診登記，35歲以上人群首診測血壓率90%以上。
�。�3）機(jī)關(guān)事業(yè)單位每年為職工體檢1次，覆蓋率達(dá)到100%；企業(yè)每2年為職工至少體檢1次，覆蓋率達(dá)到50％以上。各單位體檢結(jié)束后，及時掌握高危人群狀況和慢病患病情況，并提出慢病防控意見和建議。
（4）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、學(xué)校、機(jī)關(guān)等場所建立15個健康自助檢測點，提供自動血壓計、電子身高體重測量儀、健康觸碰一體機(jī)、膳食寶塔模型等設(shè)備。
（5）規(guī)范慢病高危人群管理。對發(fā)現(xiàn)的慢病高危人群建立個人管理檔案，選擇適宜的干預(yù)手段對高危人群進(jìn)行合理膳食、慢病防控等健康指導(dǎo)，每年至少開展2次隨訪。加強(qiáng)高危人群健康教育，提高慢病防治認(rèn)識，增強(qiáng)自我保健意識，培養(yǎng)自測血壓、血糖、體重、腰圍等自我管理和定期檢測技能。
2、加強(qiáng)社區(qū)慢病防治，規(guī)范慢病患者管理
�。�1）根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實現(xiàn)隨訪信息電子化，每年對患者開展4次隨訪，至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查。
�。�2）在社區(qū)中建立并規(guī)范管理100個“健康之家”慢病防治自我管理組織，開展慢病防控知識講座、自我管理技能培訓(xùn)，進(jìn)行有針對性地干預(yù)，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。
�。�3）開展“百名島城專家進(jìn)社區(qū)”活動，針對社區(qū)慢病患者需求，聘請三級醫(yī)院專家與廣大患者開展“面對面、互動式”慢病診療服務(wù)，為患者解疑釋惑、搭建診療便捷通道，解決社區(qū)居民“看專家難、看大病難”的問題。
�。ㄎ澹╅_展慢病綜合監(jiān)測。
1、死因監(jiān)測。根據(jù)省衛(wèi)生廳、公安廳、民政廳《關(guān)于使用〈居民死亡醫(yī)學(xué)證明書〉、〈居民死亡推斷書〉及加強(qiáng)死因統(tǒng)計工作的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)〔xx〕1號）要求，組織開展全人群死亡登記工作，及時準(zhǔn)確收集居民病傷死亡統(tǒng)計信息，評價人群健康水平和衛(wèi)生狀況。
2、慢病發(fā)病監(jiān)測。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠心病、腦卒中和惡性腫瘤登記報告制度，定期分析疾病發(fā)病動態(tài)變化情況，評估慢病防控效果。
3、慢病行為危險因素監(jiān)測。組織全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢病行為危險因素監(jiān)測，及時評估慢病干預(yù)措施效果，為調(diào)整慢病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。
三、實施步驟
�。ㄒ唬�(zhǔn)備階段。制定區(qū)創(chuàng)建國家慢病綜合防控示范區(qū)實施方案，成立區(qū)國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員單位工作職責(zé)和創(chuàng)建要求。
（二）實施階段。召開全區(qū)創(chuàng)建國家慢病綜合防控示范區(qū)動員大會；完成社區(qū)診斷；建設(shè)完成健康教育標(biāo)識路、街道健康教育基地、社區(qū)健康教育陣地，并開展宣傳活動；建設(shè)完成健康自助檢測點，并開展自助檢測服務(wù)；向全區(qū)居民發(fā)放《區(qū)居民健康教育指南》和健康生活方式工具；開展全民健康教育大講堂和“百名島城專家進(jìn)社區(qū)”活動；在各行業(yè)中創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范單位；開展慢病高危人群發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和患者規(guī)范化管理。各項指標(biāo)達(dá)到國家慢病綜合防控示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。
�。ㄈ┰u審階段。做好自查報告、檔案材料、影像資料、迎檢現(xiàn)場等準(zhǔn)備工作，迎接市、省、國家評審驗收。
四、保障措施
加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實目標(biāo)責(zé)任。成立由分管副區(qū)長任組長的區(qū)國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)制定方案、組織實施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評估。各成員單位要切實提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，結(jié)合本部門、本行業(yè)、本單位特點，積極探索慢病綜合防控工作的新思路、新辦法，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，安排專人負(fù)責(zé)，全面落實創(chuàng)建任務(wù)。
慢性病防治實施方案 4
經(jīng)縣委、縣政府研究決定，今年要在全縣開展省級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作。今天，我們召開創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作會，即是動員會，又是部署會。剛才，衛(wèi)建體委姬克主任傳達(dá)了《汝南縣創(chuàng)建省級慢性病綜合防治示范區(qū)建設(shè)工作實施方案》，對創(chuàng)建工作進(jìn)行了集體部署。下面我就做好示范區(qū)創(chuàng)建工作，講幾點意見：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、認(rèn)清形勢、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，協(xié)調(diào)一致，切實增強(qiáng)創(chuàng)建工作的責(zé)任感和緊迫感
從社會層面來說，慢性病是嚴(yán)重危害群眾身體健康的重要疾病，對每一個家庭的影響是重大的，是直接影響人民群眾生活質(zhì)量好不好的重要問題。我們身邊都不乏因心腦血管疾病或癌癥等慢性病致死、致殘的領(lǐng)導(dǎo)干部和普通民眾。從鞏固“國家衛(wèi)生縣城”工作來說，創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)已列為復(fù)審考核必備條件。因此，全面開展省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，既是政治需求，也是保障群眾身體健康的迫切需要，甚至與在座各位和家人的身體健康息息相關(guān)。慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作是一項復(fù)雜而系統(tǒng)工程，非一人或一部門之力能完成，大家要認(rèn)清形勢。在縣委、縣政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)協(xié)作，切實增強(qiáng)慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的緊迫感和責(zé)任感，真正從思想上和行動上把示范區(qū)創(chuàng)建作為本部門的一項重要任務(wù)，完善和落實相關(guān)政策措施，明確各自目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化工作安排，落實好各項工作指標(biāo)�？h政府辦公室印發(fā)汝南縣創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作實施方案》，確立了工作目標(biāo)、工作指標(biāo)、工作內(nèi)容、工作職責(zé)，并對示范區(qū)創(chuàng)建工作指標(biāo)進(jìn)行分解，明確了牽頭單位和工作要求。成立了以劉軍民縣長任組長，常務(wù)副縣長、主管縣長任副組長，縣發(fā)改委、財政局、民政局、人社局，教育局、衛(wèi)建體委等16個部門負(fù)責(zé)人為成員的省級慢性病綜合防治示范區(qū)建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。慢性病示范區(qū)創(chuàng)建內(nèi)容多、要求高、專業(yè)性強(qiáng)。請大家會后根據(jù)各自目標(biāo)任務(wù)及時安排部署，認(rèn)真對接，真抓實干攻堅克難做好各項工作。
二、抓住重點、統(tǒng)籌全局，全面推進(jìn)創(chuàng)建工作深入開展
�。ㄒ唬┞氊�(zé)明確、目標(biāo)清晰
各相關(guān)單位要成立慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，貫徹落實本單位各項創(chuàng)建工作任務(wù)，將相關(guān)指標(biāo)納入部門年度目標(biāo)管理，建立和完善相關(guān)工作制度，制定考核獎懲措施，確定完成時限，責(zé)任到人，明確專、兼職人員負(fù)責(zé)慢性病防控工作，按指標(biāo)體系專檔收集相關(guān)資料，另外各單位還須指定聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)與縣創(chuàng)建辦公室做好工作對接。
�。ǘ﹪�(yán)格規(guī)范、務(wù)求實效
各成員單位要嚴(yán)格照示范區(qū)建設(shè)工作實施方案、考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和上級業(yè)務(wù)部門要求開展創(chuàng)建工作，相關(guān)工作的完成情況和印證資料要真實可靠。持續(xù)開展健康支持性環(huán)境建設(shè)，進(jìn)一步加大健康教育與健康促進(jìn)、慢性病監(jiān)測、管理力度，盡可能地動員全社會力量積極參與我縣慢性防控工作。
�。ㄈ┓e極配合、規(guī)范管理
目前我縣高血壓、糖尿病患者健康管理率高危人群登記和管理率，老年人健康體檢率等指標(biāo)離考核指標(biāo)還有差距。各成員單位要動員患相應(yīng)疾病的職工或其家屬配合衛(wèi)健體委部門正在開展的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，積極主動地到轄區(qū)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案并接受隨訪指導(dǎo)。努力改變不良的生活方式和行為習(xí)慣，達(dá)到控制其慢性病危害的目的`。
（四）加強(qiáng)監(jiān)測、措施有力
各相關(guān)單位要加強(qiáng)協(xié)作，加大死因監(jiān)測，心腦血管事件報告、腫瘤隨訪登記工作力度，做好慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測、慢性病社會危險因素調(diào)查工作，認(rèn)真分析，總結(jié)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，為針對性制定我縣慢性病綜合防控工作策略和措施提提供科學(xué)依據(jù)。
三、政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動，牢筑保障基石。
創(chuàng)建慢性病防控示范區(qū)70%的考評指標(biāo)離不開相關(guān)部門參與。各部門要不斷改善本部門本單位促進(jìn)身體活動的支持性環(huán)境，積極組織開展職工健身活動，全面落實工作場所工間操、職工定期體檢制度，認(rèn)真開展控?zé)熁顒�，制定限酒等�?guī)定，各部門要在縣人民政府的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)下，分工協(xié)作各盡其能，積極落實各項防控措施。衛(wèi)生健康體育部門要發(fā)揮主力軍作用，積極實施慢性病防控方案，做好組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育與行為干預(yù)、預(yù)防控制和監(jiān)測評估，認(rèn)真指導(dǎo)開展慢性病預(yù)防工作；縣總工會、教育局等單位要組織開展群眾性的集體健身運動，大力倡導(dǎo)推行機(jī)關(guān)企事業(yè)單位工間操制度；縣教育局要制定兒童青少年健康促進(jìn)工作計劃方案，將慢性病防治知識納入幼兒園、中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，組織學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)開展慢性病和常見病健康教育工作；組織開展學(xué)生健康體檢和健康指導(dǎo)�？h醫(yī)保局要完善基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障政策。
四、加強(qiáng)指導(dǎo)，強(qiáng)化督查，確保創(chuàng)建工作順利通過驗收
縣衛(wèi)健體委要充分發(fā)揮其業(yè)務(wù)部門技術(shù)指導(dǎo)作用，做好健康支持性環(huán)境建設(shè)、健康教育和健康促進(jìn)、相關(guān)調(diào)查監(jiān)測等工作的技術(shù)指導(dǎo)和考核驗收工作，縣政府辦要制定切實可行的聯(lián)合督導(dǎo)方案。按要求組織開展聯(lián)合督導(dǎo)。及時掌握我縣創(chuàng)建工作進(jìn)展情況。通報各相關(guān)單位創(chuàng)建工作開展情況。
慢性病防治實施方案 5
為深入開展我區(qū)慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20xx年我區(qū)將繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現(xiàn)制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
建立和完善促進(jìn)全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進(jìn)政府倡導(dǎo)、社區(qū)實施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規(guī)范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。
二、工作內(nèi)容
1．各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)轄區(qū)人口與患者數(shù)，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應(yīng)數(shù)量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務(wù)（見附件1）。
2．每個自我管理小組人員數(shù)量為10-15人，在參加活動的患者中設(shè)立正、副組長各1名，并配備1名專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生。
3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應(yīng)配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機(jī)、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設(shè)施。
4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎(chǔ)知識和基本技能培訓(xùn)，擬定活動的內(nèi)容與形式，有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。
5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結(jié)，每次活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查，開展個人健康狀況評價（見附件2、3）。
三、工作職責(zé)
1．區(qū)疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調(diào)區(qū)級師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2．區(qū)級醫(yī)院：建立自我管理小組長培訓(xùn)基地，制定年度工作計劃；在�？撇^(qū)開展患者自我管理活動，示范、引領(lǐng)全區(qū)患者自我管理工作開展。
3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要指派專人負(fù)責(zé)管理小組工作，指導(dǎo)各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細(xì)的`個人健康檔案，并根據(jù)小組要求和建議，提供有針對性地培訓(xùn)和指導(dǎo)服務(wù)。
4．居（村）委會：指派專人協(xié)助小組開展工作，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動場所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。
5．管理小組組長：負(fù)責(zé)小組日常活動開展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日�；顒拥挠涗浐唾Y料整理歸檔。
四、實施步驟
1．組建小組：居（村）委會發(fā)出公告和邀請信（見附件4）發(fā)動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。
2．組織培訓(xùn)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對管理小組組長（每組2名）開展技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等。
3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認(rèn)真填寫活動記錄（附件5）及時收集、整理活動過程中的指導(dǎo)資料、影像資料及問卷調(diào)查、組員個人健康計劃等相關(guān)的資料，并按要求上報區(qū)疾控中心。
五、工作要求
1．加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認(rèn)真組織協(xié)調(diào)，充分調(diào)動患者參與的積極性，確�；颊咦晕夜芾砉ぷ黜樌_展。
2．定期開展交流。各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要實行月例會制度，定期組織小組負(fù)責(zé)人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。
3．認(rèn)真落實考核。區(qū)疾控中心按照區(qū)衛(wèi)生局要求，結(jié)合基本公衛(wèi)工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現(xiàn)場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮(zhèn)患者自我管理工作開展情況進(jìn)行督查考核�？己艘怨ぷ鲾�(shù)量、質(zhì)量和現(xiàn)場效果為重點，年終根據(jù)考核結(jié)果，對工作開展較好者進(jìn)行適當(dāng)獎勵。
慢性病防治實施方案 6
為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
�。ㄒ�)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果；
�。ǘ┩茝V健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險；
（三）對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達(dá)90%以上；
（四）展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進(jìn)步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導(dǎo)率到達(dá)90%以上。
二、工作范圍和內(nèi)容
�。ㄒ唬┕ぷ鞣秶�
在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。
�。ǘ┕ぷ鲀�(nèi)容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。
對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。隨訪的.高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。
基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、展開危險因素控制，干預(yù)及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動增進(jìn)血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評價。
4、根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（20xx-20xx）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當(dāng)運動為切進(jìn)點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
慢性病防治實施方案 7
一、背景
我市于年開始對慢病進(jìn)行監(jiān)測，2006年被確定為部級死因監(jiān)測縣及省級腫瘤監(jiān)測縣，同年承擔(dān)并完成了“全國第三次死因回顧性調(diào)查”任務(wù)。年在省疾病預(yù)防控制中心所的直接指導(dǎo)下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮(zhèn)（街區(qū)）、19個村建立了防治組織機(jī)構(gòu)和專業(yè)隊伍，建立健全了防治工作制度，落實了危險因素控制措施，初步開展了干預(yù)性研究探討。
二、目標(biāo)任務(wù)
建立有利于主要慢病防治的社會環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素，控制慢病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活習(xí)慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內(nèi)容
建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，使用網(wǎng)絡(luò)版管理軟件進(jìn)行統(tǒng)一錄入，實行信息化動態(tài)管理。依據(jù)居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實行規(guī)范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場所、進(jìn)家庭“五進(jìn)”活動，把健康教育與健康促進(jìn)落到實處。
四、工作步驟
�。ㄒ唬楦哐獕�、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進(jìn)行規(guī)范化管理。
�。ǘ└骷夅t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行35歲以上居民首診測血壓制度。
�。ㄈ┑侥甑�，我市人群高血壓病人規(guī)范管理率達(dá)到35%以上，新發(fā)病人管理率達(dá)到50%以上；糖尿病病人規(guī)范管理率達(dá)到30%以上，新發(fā)病人管理率達(dá)到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區(qū)人群慢病知識知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。
3、慢病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促進(jìn)
充分發(fā)揮大眾傳媒在慢病預(yù)防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動等重點內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動，建立長效運行機(jī)制。
1、全市社區(qū)的示范點要定期設(shè)置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預(yù)防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮(zhèn)（街區(qū)）衛(wèi)生院每年為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發(fā)放慢病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學(xué)校要為學(xué)生開設(shè)慢病相關(guān)健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛(wèi)生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關(guān)部門、單位也要在全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關(guān)于慢病的專題片進(jìn)行播放，充分發(fā)揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
�。�1）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校要建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學(xué)生陽光體育運動。
�。�2）推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。
�。�3）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙場所、單位。
�。�4）創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監(jiān)測工作
�。ㄒ唬┧酪虮O(jiān)測
開展居民死因統(tǒng)計工作，按要求進(jìn)行入戶調(diào)查，規(guī)范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)上報。完成居民死亡原因年度統(tǒng)計分析，分析我市監(jiān)測人群的`疾病模式，查找主要的公共衛(wèi)生問題，為上級領(lǐng)導(dǎo)的決策提供科學(xué)依據(jù)。
�。ǘ┠[瘤監(jiān)測
建立常住人口新發(fā)腫瘤病例常規(guī)報告制度，全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診的惡性腫瘤病例，必須按規(guī)定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)按時上報。
�。ㄈ┞〖拔ｋU因素監(jiān)測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血壓、糖尿�。┍O(jiān)測調(diào)查。每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，并對資料進(jìn)行分析利用。
六、社區(qū)慢病診斷
在開展社區(qū)防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢病的基本情況，找出主要公共衛(wèi)生問題，為進(jìn)一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎(chǔ)。
（一）內(nèi)容。本社區(qū)主要慢病的現(xiàn)患和發(fā)病情況、人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀等。
（二）方法。對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行科學(xué)分析和評價；對15歲以上人群進(jìn)行慢病入戶調(diào)查；進(jìn)行現(xiàn)有的政策、機(jī)構(gòu)、資源及其作用的科學(xué)研究；社區(qū)診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態(tài)觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區(qū)居民健康檔案。
七、開展“五進(jìn)”健康教育與健康促進(jìn)
（一）進(jìn)社區(qū)：在社區(qū)內(nèi)設(shè)置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內(nèi)容每季度進(jìn)行更新；在社區(qū)主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標(biāo)語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發(fā)放健康教育宣傳資料；對重點人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。
�。ǘ┻M(jìn)學(xué)校：利用學(xué)校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學(xué)校師生舉辦健康教育講座；開展?fàn)巹?chuàng)無煙辦公室、無煙學(xué)校、健康食堂活動；在學(xué)生中開展“小手牽大手”活動，讓學(xué)生從小樹立健康理念，當(dāng)好父母的監(jiān)督員。
�。ㄈ┻M(jìn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控?zé)熜麄鳟�，開展?fàn)巹?chuàng)無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預(yù)。
�。ㄋ模┻M(jìn)公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控?zé)熜麄鳟�；在高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發(fā)放宣傳資料；定期播放防治知識。開展?fàn)巹?chuàng)無煙公共場所活動。
�。ㄎ澹┻M(jìn)家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達(dá)80%以上；開展家庭血壓自測和動態(tài)記錄活動；高血壓患者管理率達(dá)到30%、糖尿病患者管理率達(dá)到50%以上；開展創(chuàng)建健康家庭活動。
八、社區(qū)綜合干預(yù)
社區(qū)綜合干預(yù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進(jìn)活動；開展健康教育，進(jìn)行生活行為和生活方式的干預(yù)。多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。
干預(yù)目標(biāo)：建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習(xí)慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
干預(yù)原則：采取以社區(qū)為基礎(chǔ)，全人群為對象的干預(yù)；全社區(qū)干預(yù)，與社區(qū)內(nèi)不同場所、地點干預(yù)相結(jié)合；強(qiáng)調(diào)全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預(yù)策略。
干預(yù)措施：全人群干預(yù)措施和高危人群干預(yù)措施相結(jié)合。
九、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)
成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，由市委宣傳部、市發(fā)改、計生、財政、衛(wèi)生、科技、廣電、教育、體育、婦聯(lián)、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策，審定慢病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經(jīng)費，協(xié)調(diào)搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮(zhèn)（街區(qū)）也要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織來負(fù)責(zé)轄區(qū)的慢病防治工作。由衛(wèi)生行政部門要協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。
（二）職責(zé)分工
1、鎮(zhèn)（街區(qū)）。成立慢病防治領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)的防治工作。按照屬地管理原則，落實好病人的監(jiān)測和管理，支持配合有關(guān)部門做好轄區(qū)內(nèi)各村常住人口的監(jiān)測及防治工作，做好防治知識進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預(yù)防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協(xié)調(diào)有關(guān)媒體的新聞報道工作。
3、市發(fā)改局。根據(jù)上級有關(guān)預(yù)防和控制方針、政策和總體要求，會同衛(wèi)生等有關(guān)部門組織制定全市防治規(guī)劃，并將其納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保工作措施落實。對防治、科研機(jī)構(gòu)所需基本建設(shè)投資按照分級管理的原則列入基本建設(shè)計劃。會同科技部門將調(diào)查監(jiān)測研究項目列入全市每年的科研計劃優(yōu)先支持項目。
4、市財政局。根據(jù)防治工作的需要，負(fù)責(zé)安排應(yīng)由市級財政承擔(dān)的防治專項經(jīng)費，為上級安排的防治項目提供配套經(jīng)費，并和有關(guān)部門一起做好經(jīng)費使用的監(jiān)督和效益評估工作。會同市發(fā)改、衛(wèi)生等有關(guān)部門制定全市防治規(guī)劃和實施方案。
5、市衛(wèi)生局。會同市發(fā)改、科技、財政、計生等有關(guān)部門共同制定全市慢病防治規(guī)劃和實施方案，并認(rèn)真組織實施；配合、會同有關(guān)部門起草有關(guān)慢病防治的規(guī)范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負(fù)責(zé)組織監(jiān)測與管理，制訂有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，組織防治工作的監(jiān)督、檢查、評價，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)專業(yè)機(jī)構(gòu)、隊伍的建設(shè)和管理；組織醫(yī)療衛(wèi)生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓(xùn)工作，組織開展有關(guān)科學(xué)研究和衛(wèi)生宣傳教育工作；會同有關(guān)部門加強(qiáng)防治知識宣傳教育，實現(xiàn)防治知識進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場所、進(jìn)家庭的“五進(jìn)”目標(biāo)。承擔(dān)政府有關(guān)部門、社會有關(guān)組織和團(tuán)體開展預(yù)防活動的協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)任務(wù)，組織防治工作信息的交流，提供技術(shù)服務(wù)。負(fù)責(zé)防治合作項目管理，提高防治水平。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥防治的研究。保證病人管理的連續(xù)性、規(guī)范性。負(fù)責(zé)做好防治知識“五進(jìn)”活動中“進(jìn)重點場所”的組織實施工作。
6、市科技局。負(fù)責(zé)把重點調(diào)查監(jiān)測、預(yù)防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優(yōu)先支持項目，加強(qiáng)防治技術(shù)的科技攻關(guān)。會同市衛(wèi)生、發(fā)改、計生等有關(guān)部門制定全市防治規(guī)劃。為防治工作提供科普宣傳和有關(guān)的技術(shù)服務(wù)。
7、市廣電中心。將預(yù)防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預(yù)防知識，報道有關(guān)防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內(nèi)容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質(zhì)量。報刊將預(yù)防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強(qiáng)各種公共場所的管理，健全各項規(guī)章制度，會同有關(guān)部門采取干預(yù)措施，積極進(jìn)行控?zé)�。加�?qiáng)對人群防治知識的宣傳教育，倡導(dǎo)健康生活理念的形成。組織各文藝團(tuán)體運用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關(guān)規(guī)定，將慢病防治知識作為學(xué)校健康教育內(nèi)容，落實教學(xué)課時，開展防治知識的健康教育，實現(xiàn)慢病防治知識“進(jìn)學(xué)�！蹦繕�(biāo)。配合衛(wèi)生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學(xué)生從小樹立起健康觀念。在學(xué)校新生入學(xué)體檢時，向每位新生發(fā)放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛(wèi)生部門提供上年全市分年齡組人口數(shù)及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛(wèi)生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。
10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機(jī)關(guān)、經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》或《法醫(yī)鑒定通知單》辦理火化手續(xù)，并于每月的6日前向衛(wèi)生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛(wèi)生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。
慢性病防治實施方案 8
一、保障對象
我區(qū)參加xx市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的高血壓、糖尿病患者中，未達(dá)到xx市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但確需服藥治療的人員。
二、用藥范圍
基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)用于降血壓、降血糖的治療性藥物�！皟刹 遍T診治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。
三、保障待遇
1、支付比例。“兩病”門診報銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)藥品費用支付比例為60%。
2、支付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”門診醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，按照xx省醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3、支付限額。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者高血壓門診用藥最高支付限額為200元/人/自然年，糖尿病門診用藥最高支付限額為300元/人/自然年。同時患有兩種疾病的，最高支付限額合并計算。
四、經(jīng)辦管理
�。ㄒ唬┱J(rèn)定流程 “兩病”門診實行認(rèn)定管理，城鄉(xiāng)居民參保患者在我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“一站式”備案審核，提供本人身份證、社會保障卡，刷卡辦理“兩病”門診認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者提供的檢查、診斷結(jié)論和病史資料等，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“兩病”門診認(rèn)定,在參保人員提交的《xx市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”門診認(rèn)定申請表》中形成認(rèn)定結(jié)論，并通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1、高血壓
本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病情證明書或門診病情證明書；
同時符合以下各項之一：
�。�1）門診病歷資料或既往住院病史資料提示非同日3 次及以上血壓符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。
�。�2）動態(tài)血壓監(jiān)測符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（3）納入家庭醫(yī)生規(guī)范管理3個月以上或2次及以上隨訪記錄提示需長期服用降血壓藥品維持血壓，醫(yī)生根據(jù)隨訪記錄開具病情證明。
�。�4）通過門診特殊疾病認(rèn)定符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿選擇進(jìn)行兩病門診認(rèn)定。
2、糖尿病
本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書；
同時符合以下各項之一：
�。�1）糖尿病癥狀加一次隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
�。�2）無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
�。�3）納入家庭醫(yī)生規(guī)范管理3個月以上或2次及以上隨訪記錄提示需長期服用降血糖藥品維持血糖，醫(yī)生根據(jù)隨訪記錄開具病情證明。
�。�4）通過門診特殊疾病認(rèn)定符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿選擇進(jìn)行兩病門診認(rèn)定。
�。ㄈ┚歪t(yī)結(jié)算
我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為“兩病”門診認(rèn)定和治療機(jī)構(gòu)。對臨床診斷明確、病情基本穩(wěn)定、治療方案相對固定的“兩病”患者，可實施用藥長期處方管理，一次開具不超過三個月的相關(guān)藥品�！皟刹 遍T診用藥實行“一站式，一單式”即時結(jié)算管理，屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；
應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
五、責(zé)任分工
�。ㄒ唬┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)“兩病”政策的宣傳、認(rèn)定及治療，負(fù)責(zé)對本院開展“兩病”門診認(rèn)定和治療的醫(yī)師進(jìn)行政策培訓(xùn)。積極引導(dǎo)“兩病”病人合理用藥治療，并將家庭醫(yī)生管理的城鄉(xiāng)“兩病”患者全部納入“兩病”門診保障范圍。對“兩病”門診認(rèn)定及治療的參保群眾進(jìn)行臺賬管理，每季度最后一個月28日（如遇節(jié)假日順延）前將“兩病”門診工作開展情況報送區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心。
�。ǘ﹨^(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)“兩病”門診相關(guān)政策的宣傳、培訓(xùn)，協(xié)調(diào)解決政策落實過程中的'問題和困難。負(fù)責(zé)指導(dǎo)相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定結(jié)論上傳和費用清算等系統(tǒng)操作，審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的“兩病”治療費用數(shù)據(jù)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理合規(guī)開展“兩病”門診工作。收集各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”門診工作開展情況，于每季度最后一個月30日（如遇節(jié)假日順延）前將工作落實情況報市醫(yī)保局。
（三）區(qū)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)“兩病”門診相關(guān)政策的宣傳，對參與“兩病”診斷的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”門診病種認(rèn)定、診療行為、用藥情況進(jìn)行指導(dǎo)，對用藥質(zhì)量管理進(jìn)行考核，確保各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)診療規(guī)范，合理用藥、合理治療。
六、工作要求
（一）強(qiáng)化部門協(xié)作。醫(yī)保部門積極會同衛(wèi)健部門和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立“兩病”工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，做好“兩病”患者門診用藥保障工作。加強(qiáng)醫(yī)療保障與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效銜接，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理信息系統(tǒng)中登記的城鄉(xiāng)“兩病”參�；颊咦鳛椤皟刹 遍T診用藥保障重點對象，確�！皟刹 遍T診用藥保障機(jī)制落地落實。
（二）加強(qiáng)政策宣傳。醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門要加強(qiáng)對相關(guān)政策的培訓(xùn)指導(dǎo)，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生作用，采取窗口宣傳、上門服務(wù)等方式，對“兩病”門診用藥保障政策進(jìn)行全覆蓋宣傳，進(jìn)一步提高群眾知曉率。引導(dǎo)城鄉(xiāng)“兩病”參保群眾門診購藥優(yōu)先使用“兩病”門診待遇。
�。ㄈ┞鋵嵔】倒芾�。衛(wèi)健部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)“兩病”患者健康管理，對納入慢病管理的“兩病”門診用藥保障對象，通過“兩病”病人合理用藥治療，實現(xiàn)對“兩病”病人有效管理。由家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊負(fù)責(zé)日常健康管理，動態(tài)掌握血壓、血糖等變化情況，開展常規(guī)身體檢查和健康評估，及時指導(dǎo)“兩病”門診用藥保障對象按醫(yī)保政策規(guī)定和經(jīng)辦服務(wù)要求享受醫(yī)療保障待遇，并引導(dǎo)“兩病”患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣。
（四）規(guī)范診療管理。醫(yī)保部門要加強(qiáng)藥品采購指導(dǎo)，衛(wèi)健部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，認(rèn)真做好“兩病”門診用藥保障工作，優(yōu)先使用集采藥品，確保合理診療，合理用藥。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要暢通“兩病”藥品入院渠道，進(jìn)一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規(guī)范，確保集中帶量采購藥品合理使用，嚴(yán)格核驗參保人員身份，做好就醫(yī)記錄，妥善保存相關(guān)資料。
（五）做好監(jiān)督管理。醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查和費用審核工作，及時查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項工作內(nèi)容，切實保障“兩病”患者的權(quán)益。
慢性病防治實施方案 9
為了將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同融合發(fā)展。結(jié)合實際，制定本方案。
一、總體要求
牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)防為主、關(guān)口前移、防治融合的理念，以基層為重點，預(yù)防為主，堅持基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩手抓”，創(chuàng)新醫(yī)防融合運行機(jī)制，結(jié)合分級診療制度實施和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，實行健康教育、預(yù)防干預(yù)、慢性病管理、臨床診斷治療、監(jiān)測評估等一體化服務(wù)管理，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。
二、工作目標(biāo)
在5縣（區(qū)）基本建立縣（區(qū)）域醫(yī)防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規(guī)范管理率和控制率各提升5%，群眾門診平均就診次數(shù)逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到24%，并實現(xiàn)年度寧夏基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，每個縣（區(qū)）至少創(chuàng)建一家國家推薦標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。
三、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┱详犖�，實現(xiàn)醫(yī)防人員融合。
1. 調(diào)整管理方式。在組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要成立“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心），統(tǒng)籌負(fù)責(zé)縣（區(qū)）域醫(yī)防融合工作。在管理方式上，樹立醫(yī)療和公共衛(wèi)生“兩手一起抓”的思想，做到醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作同步安排、同步培訓(xùn)、同步服務(wù)、同步督導(dǎo)、同步考核。
2. 優(yōu)化科室職責(zé)。各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照精簡高效的原則，根據(jù)醫(yī)防融合工作需要，規(guī)范慢性病門診的設(shè)置，整合公共衛(wèi)生和門診服務(wù)科室的職能職責(zé)及人員，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和門診服務(wù)在科室得到整合，人員上得到融合。
3. 組建服務(wù)團(tuán)隊。上下貫通，進(jìn)一步優(yōu)化“鄉(xiāng)村醫(yī)生+鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）全科醫(yī)生+縣級專科醫(yī)生+X”的醫(yī)防融合管理基本單元，組建健康服務(wù)團(tuán)隊，明確服務(wù)范圍。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對健康服務(wù)團(tuán)隊的任務(wù)分配、績效考核等團(tuán)隊管理工作。服務(wù)團(tuán)隊設(shè)立隊長，負(fù)責(zé)對團(tuán)隊隊員的任務(wù)分配、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、績效考核等團(tuán)隊內(nèi)部管理工作，團(tuán)隊成員按照任務(wù)分工規(guī)范提供服務(wù)。在任務(wù)分配時，工作量要向團(tuán)隊中的鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入穩(wěn)步上升。
�。�1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫(yī)生”下基層等活動要求，將縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派醫(yī)生全部納入服務(wù)團(tuán)隊，開展服務(wù)的同時，指導(dǎo)培訓(xùn)鄉(xiāng)、村級隊員。
�。�2）鄉(xiāng)級隊員組成：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療、公共衛(wèi)生人員分別劃入具體的服務(wù)團(tuán)隊中。負(fù)責(zé)團(tuán)隊的溝通協(xié)調(diào)，對村級隊員培訓(xùn)指導(dǎo)，在本機(jī)構(gòu)提供具體的服務(wù)，參與村級服務(wù)。
（3）村級隊員組成：所有鄉(xiāng)村醫(yī)生為服務(wù)團(tuán)隊隊員，負(fù)責(zé)提供村級具體的服務(wù)。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）資格的鄉(xiāng)級服務(wù)團(tuán)隊隊員，由縣級衛(wèi)生健康行政部門按照鄉(xiāng)村醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)合格后，發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，由縣（區(qū)）衛(wèi)健局聘用到村級提供診療、公共衛(wèi)生服務(wù)，納入健康服務(wù)團(tuán)隊管理。其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)范圍按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）規(guī)范服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)防服務(wù)融合。
1. 劃分網(wǎng)格管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）管轄區(qū)域為單元，將轄區(qū)劃分成若干個網(wǎng)格，明確健康服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)網(wǎng)格，原則上一個行政村為一個網(wǎng)格，社區(qū)根據(jù)實際需要可劃分為若干網(wǎng)格。按照人口密度、服務(wù)重點人群數(shù)量、交通路況等因素，將行政村（小區(qū)）分成兩類。人員集中、路況良好、工作易開展的列為一類；人員分散、地域偏遠(yuǎn)、交通不便的列為二類。撥付服務(wù)項目經(jīng)費，在縣（區(qū)）總經(jīng)費不變的.前提下，核定補(bǔ)助和績效比例傾斜于偏遠(yuǎn)、條件艱苦的二類村（具體傾斜標(biāo)準(zhǔn)由縣區(qū)根據(jù)實際確定）。
2. 整合服務(wù)項目。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以及一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，由服務(wù)團(tuán)隊按戶與群眾簽訂服務(wù)協(xié)議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務(wù)。對于需定期提供隨訪服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病等，將醫(yī)療服務(wù)融入定期公共衛(wèi)生服務(wù)過程中。對于需提供診療服務(wù)的人群，將預(yù)防性干預(yù)措施融入到診療的過程中。網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊中的鄉(xiāng)村醫(yī)生要切實發(fā)揮轄區(qū)居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務(wù)頻次，提出個性化服務(wù)項目，提升服務(wù)質(zhì)量。
3. 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。將高血壓、糖尿病門診大病認(rèn)定權(quán)限擴(kuò)大至基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將高血壓、糖尿病慢性病門診大病“長處方”下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），允許醫(yī)共體內(nèi)使用同一藥品目錄，鄉(xiāng)級可以使用二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，慢性病門診大病統(tǒng)籌處方可由家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊中的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師開具。
4. 成立專家團(tuán)隊�？h（區(qū)）醫(yī)療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫(yī)院等單位人員組成的慢性病、婦幼專家指導(dǎo)團(tuán)隊，通過線上指導(dǎo)或深入基層現(xiàn)場巡回指導(dǎo)慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)�？h級專家線上指導(dǎo)的次數(shù)，可以沖抵其職稱晉級基層工作經(jīng)歷（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定）。
（三）優(yōu)化系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)防信息融合。
參照《縣域醫(yī)共體信息化平臺建設(shè)功能指引（試行）》（寧衛(wèi)辦發(fā)〔20xx〕119號），建立完善縣（區(qū)）域統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息平臺，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通共享，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、財務(wù)管理、人事管理和績效管理等技術(shù)支撐，實現(xiàn)居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結(jié)果、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的連續(xù)記錄和服務(wù)。
切實發(fā)揮居民電子健康檔案在基層公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理中的基礎(chǔ)支撐和便民服務(wù)作用，依托全區(qū)城鄉(xiāng)居民電子健康檔案信息系統(tǒng)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺，結(jié)合縣域醫(yī)共體信息平臺建設(shè)，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內(nèi)容，推廣應(yīng)用電子健康碼和醫(yī)保電子憑證（電子社�？ǎ�，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生、預(yù)約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結(jié)果查詢、健康狀況評估、用藥信息查詢和指導(dǎo)等針對居民的衛(wèi)生健康服務(wù)信息歸集和共享，有效提高醫(yī)防融合管理服務(wù)水平。
�。ㄋ模┱{(diào)整支付方式，推進(jìn)醫(yī)防資金融合。
將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，根據(jù)各類項目資金管理規(guī)定和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌使用各項目資金，制定服務(wù)包的支付標(biāo)準(zhǔn)，向縣（區(qū)）域醫(yī)療健康總院打包支付�？h（區(qū)）域醫(yī)療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類村傾斜，向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，向前端健康預(yù)防傾斜。
�。ㄎ澹┩晟瓶己�，實現(xiàn)醫(yī)防績效評價融合。
1. 完善評價機(jī)制。績效評價實行統(tǒng)一組織、分類實施、綜合評價，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)籌安排，制定評價考核辦法，考核指標(biāo)體系由公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況等組成，考核工作由縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心）具體落實。參照自治區(qū)基本公共衛(wèi)生項目實施進(jìn)度和績效評價要求，考核分平時考核和年終考核。平時考核按季度開展，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）考核領(lǐng)導(dǎo)小組細(xì)化考核評估方案，按季度對轄區(qū)網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊開展公共衛(wèi)生和醫(yī)療工作情況進(jìn)行考核，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院對鄉(xiāng)級考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、評定，兌現(xiàn)服務(wù)經(jīng)費。年終考核，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會同市、縣（區(qū)）醫(yī)保局，結(jié)合基層公共衛(wèi)生服務(wù)年終考核一并開展，根據(jù)考核結(jié)果，兌現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余留用資金。對弄虛作假的將按照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。
2. 探索服務(wù)積分�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)的實際，探索醫(yī)防服務(wù)積分方案，明確醫(yī)防服務(wù)質(zhì)量與積分兌換關(guān)系，將服務(wù)量折算成服務(wù)積分，逐步實現(xiàn)考核工作細(xì)化量化。
3. 定期兌現(xiàn)獎懲。按照“錢隨事走”原則，按季度根據(jù)考核辦法或服務(wù)積分，將基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生、基本藥物、一般診療、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)經(jīng)費，經(jīng)考核合格后，打包支付給網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊。對考核不合格的，要扣減相應(yīng)服務(wù)經(jīng)費，并督促限期整改完成。網(wǎng)格服務(wù)團(tuán)隊要將被扣減的工作經(jīng)費，根據(jù)內(nèi)部考核，扣減到個人。
四、組織保障
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立固原市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定醫(yī)防融合工作實施方案，開展工作督導(dǎo)，掌握工作進(jìn)展情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問題。各縣（區(qū)）要成立相應(yīng)工作組織，進(jìn)一步細(xì)化工作方案，報市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要切實發(fā)揮作用，統(tǒng)一調(diào)度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。
�。ǘ⿵�(qiáng)化經(jīng)費支持。將全市人群總住院量下降結(jié)余出來的醫(yī)保資金，再按照20元/人的籌集標(biāo)準(zhǔn)核算到各縣（區(qū)），用于基層門診大�。圆。┑脑\療。在慢性病診療中城鄉(xiāng)居民可優(yōu)先使用門診大病保險政策，再使用普通門診統(tǒng)籌政策，普通門診和門診大病兩項基金可調(diào)劑使用�？h（區(qū)）財政部門要配套醫(yī)防融合專項經(jīng)費，用于完善信息化建設(shè)和開展個性化服務(wù)項目等。
（三）完善藥品保障。慢性病用藥，優(yōu)先使用國家集采藥品。根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于推進(jìn)落實縣域緊密型醫(yī)共體藥械統(tǒng)一管理工作的通知》精神，在縣（區(qū)）域醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一藥品采購、供應(yīng)和配備使用機(jī)制，基層按季度提出采購計劃，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院匯總?cè)h（區(qū)）采購總量，統(tǒng)一采購配送。探索縣（區(qū)）域藥品集中采購二次議價機(jī)制，進(jìn)一步壓縮藥品價格空間，讓利百姓。建立完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”平臺功能，推行“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”流轉(zhuǎn)和審方藥學(xué)服務(wù)，實現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
（四）落實責(zé)任分工。衛(wèi)生健康部門要落實牽頭抓總的職責(zé)，各有關(guān)部門要各司其職，落實責(zé)任，建立部門聯(lián)動機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)防融合工作。衛(wèi)生健康部門要細(xì)化任務(wù)分工，制定醫(yī)防融合績效評價指標(biāo)體系和考核辦法，提高績效評價質(zhì)量。醫(yī)保部門要制定服務(wù)包支付標(biāo)準(zhǔn)和資金考核辦法，加強(qiáng)經(jīng)費使用督導(dǎo)，確保資金安全。
慢性病防治實施方案 10
一、主要活動
�。ㄒ唬┦屑壭麄骰顒�
1、11月10日至16日期間，每日18時30分至19時30分舉行xx電視塔放藍(lán)燈活動；11月13日下午在xx電視塔舉行糖尿病防治主題文藝演出（由市衛(wèi)生計生委主辦，市醫(yī)學(xué)會、市第六人民醫(yī)院承辦，市預(yù)防醫(yī)學(xué)會協(xié)辦）。
2、11月14日上午在xx區(qū)長風(fēng)公園舉辦市級現(xiàn)場主題咨詢活動。邀請內(nèi)分泌疾病防治、營養(yǎng)和運動專家為市民提供糖尿病防治咨詢，設(shè)立免費血糖測量點，現(xiàn)場發(fā)放糖尿病防治宣傳資料等（由市衛(wèi)生計生委主辦，市疾病預(yù)防控制中心、市醫(yī)學(xué)會、xx區(qū)衛(wèi)生計生委會承辦）。
3、11月14日下午組織召開“xx市糖尿病防治策略研討會”，圍繞進(jìn)一步完善和推進(jìn)本市糖尿病防治工作開展專題交流和研討（由市醫(yī)學(xué)會主辦，市第六人民醫(yī)院、市糖尿病研究所承辦）。
4、于11月14日前后舉辦兩場“健康知識傳播激勵計劃”，傳播“吃動兩平衡”在糖尿病防治中的作用（由市衛(wèi)生計生委主辦，xx區(qū)衛(wèi)生計生委承辦）。
5、11月15日上午，由市醫(yī)學(xué)會組織糖尿病、內(nèi)分泌分會所屬各委員單位（約20家三級醫(yī)院）同時舉辦專家咨詢及科普講座，并在現(xiàn)場為居民提供免費血糖檢測。
6、11月10日至13日期間，由市醫(yī)學(xué)會組織市級專家進(jìn)駐20余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)活動中心，會同轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生開展糖尿病知識科普宣傳教育活動。
7、“12320衛(wèi)生熱線”在宣傳日前后舉行在線訪談，邀請專家圍繞“警惕糖尿病患者低血糖反應(yīng)”的主題為市民進(jìn)行咨詢解答。
�。ǘ﹨^(qū)縣宣傳活動
各區(qū)縣衛(wèi)生計生委在“聯(lián)合國糖尿病日”前后，圍繞宣傳主題組織專家在轄區(qū)設(shè)立咨詢點開展宣傳咨詢；組織轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展糖尿病防治“五個一”活動（即在單位門口懸掛一條宣傳橫幅，統(tǒng)一更換一期宣傳櫥窗，設(shè)立一處免費測量血糖點，向咨詢者發(fā)放一份宣傳資料，舉辦一次面向糖尿病患者或社區(qū)居民的糖尿病防治知識講座）；組織開展基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治知識和技能培訓(xùn)等。
二、工作要求
�。ㄒ唬└鲄^(qū)縣衛(wèi)生計生委應(yīng)高度重視糖尿病防治宣傳工作，圍繞主題制定宣傳活動方案，組織開展轄區(qū)主題宣傳活動。要充分利用電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，深入社區(qū)，積極宣傳和普及糖尿病防治相關(guān)知識；要將本次活動與“全民健康生活方式行動”相結(jié)合，深入推廣“吃動兩平衡，健康一輩子”的健康理念，切實提高市民防治糖尿病的.意識和能力。
�。ǘ┦屑膊☆A(yù)防控制中心、市醫(yī)學(xué)會、市預(yù)防醫(yī)學(xué)會和市健康教育所等單位應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)的作用，做好市級層面宣傳活動。市醫(yī)學(xué)會和市預(yù)防醫(yī)學(xué)會應(yīng)積極組織專家在本市主流媒體撰寫糖尿病防治科普文章，提高市民健康意識。
�。ㄈ└鲄^(qū)縣應(yīng)做好本次宣傳活動的總結(jié)（書面總結(jié)、影像、宣傳材料等），并于11月24日前將總結(jié)材料報送市疾病預(yù)防控制中心。市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)于11月28日前完成全市宣傳活動情況的總結(jié)并報送至市衛(wèi)生計生委
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