因病例涂改做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書

　　在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天申請書在生活中的使用越來越廣泛，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的因病例涂改做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　被申請人：_________________

　　單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

　　第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(CRE)正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。

　　被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨�、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　_______________區(qū)衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

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