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藥店承諾書
在現(xiàn)在社會(huì)，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書在寫作上具有一定的格式要求。寫起承諾書來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的藥店承諾書，希望對大家有所幫助。
藥店承諾書1
為切實(shí)加強(qiáng)藥品零售（連鎖）企業(yè)質(zhì)量管理，促進(jìn)守法、規(guī)范、誠信、文明經(jīng)營，推進(jìn)全國文明城市創(chuàng)建，特作出以下承諾：
一、嚴(yán)格遵守市食品藥品監(jiān)管局制定的《藥品經(jīng)營企業(yè)創(chuàng)建全國文明城市規(guī)范》，落實(shí)環(huán)境優(yōu)美、管理優(yōu)良、質(zhì)量安全、服務(wù)優(yōu)質(zhì)四個(gè)方面十三項(xiàng)要求，恪守“十二個(gè)不”承諾，深入開展“全省萬店無假藥”創(chuàng)建活動(dòng)，扎實(shí)推進(jìn)全國文明城市創(chuàng)建工作，確保國家測評組檢查時(shí)不失分。
二、嚴(yán)格按照國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品分類管理規(guī)定的要求，憑處方銷售處方藥。銷售處方藥時(shí)，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師或其他經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員核對無誤并簽字確認(rèn)后方可進(jìn)行銷售。
三、嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于特殊藥品復(fù)方制劑（包括含麻黃堿類復(fù)方制劑、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片）管理的相關(guān)規(guī)定，一次銷售不得超過2個(gè)最小包裝。發(fā)現(xiàn)購買異常等情況時(shí)，應(yīng)立即向市食品藥品監(jiān)管局報(bào)告，杜絕流弊事件發(fā)生。
四、嚴(yán)格落實(shí)“企業(yè)第一責(zé)任人”的責(zé)任，加大對《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的貫徹執(zhí)行力度，加強(qiáng)企業(yè)從業(yè)人員培訓(xùn)教育與管理，確保藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人在職在崗，自覺營造和維護(hù)良好的'藥品經(jīng)營秩序。
企業(yè)名稱：林芝恒康平價(jià)大藥房
承諾人：
二一五年 月 日
杭州市蕭山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：
茲委托 裴斐斐 代表我（單位）向貴局申請辦理 行政許可事項(xiàng)有關(guān)事宜。
委托權(quán)限：遞交與本項(xiàng)行政許可有關(guān)的一切材料，簽收
行政許可辦理過程中的各類文書及許可證照。
本委托書有效期自20xx 年10月01日至許可文書及證
照簽收完畢止。
委托人（單位）：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：（簽字）
年 月 日
藥店承諾書2
杭州市蕭山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：
茲委托 裴斐斐 代表我（單位）向貴局申請辦理行政許可事項(xiàng)有關(guān)事宜。
委托權(quán)限：遞交與本項(xiàng)行政許可有關(guān)的一切材料，簽收行政許可辦理過程中的各類文書及許可證照。
本委托書有效期自20xx 年10月01日至許可文書及證照簽收完畢止。
委托人（單位）：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：（簽字）
年 月 日
注：若委托人為個(gè)人的，由委托人本人簽署姓名及日期，并加蓋手��；若委托人為企業(yè)的'，由法定代表人或負(fù)責(zé)人簽署姓名及日期，并加蓋公章。附被委托人身份證復(fù)印件。
藥店承諾書3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)及各經(jīng)營企業(yè)同仁：
藥品安全是人民群眾最現(xiàn)實(shí)、最關(guān)心、最直接的利益問題。提高企業(yè)精神文明建設(shè)，倡導(dǎo)文明、守法、誠信的企業(yè)經(jīng)營意識與理念，切實(shí)維護(hù)人民群眾用藥安全有效、爭創(chuàng)蕭山區(qū)“百家放心藥店”是我們每一個(gè)藥品經(jīng)營企業(yè)的社會(huì)責(zé)任與義務(wù)。食品藥品的`質(zhì)量安全，事關(guān)社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民身心健康。
近年來，在政府及藥品監(jiān)督管理部門關(guān)懷與幫助下，我司在經(jīng)營與管理上取得了很大的改觀，從業(yè)人員的素質(zhì)得到了提高�，F(xiàn)為樹立藥品經(jīng)營企業(yè)誠實(shí)守信、公平交易、服務(wù)群眾、奉獻(xiàn)社會(huì)的良好形象。以“百家放心藥店”為執(zhí)行準(zhǔn)則，保證我們提供的藥品讓人民群眾安全、放心，我杭州蕭山同春堂醫(yī)藥零售有限責(zé)任公司及我司43家藥品連鎖門店對各位領(lǐng)導(dǎo)，各位企業(yè)同仁及全區(qū)人民做出如下鄭重承諾：
一、認(rèn)真學(xué)習(xí)，全面貫徹《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》及《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，嚴(yán)于律己。從合法渠道購進(jìn)藥品，做到票賬貨相符，決不經(jīng)營假劣藥品。
二、牢固樹立藥品質(zhì)量第一，對人民健康負(fù)責(zé)的質(zhì)量意識，嚴(yán)格按照《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》要求從事藥品經(jīng)營活動(dòng)，為廣大群眾提供放心合格的藥品。
三、自覺維護(hù)藥品市場經(jīng)營秩序，樹立公平競爭、誠實(shí)守信的市場營銷理念，科學(xué)地、實(shí)事求是地向消費(fèi)者介紹藥品特性和安全用藥
知識，堅(jiān)決反對不正當(dāng)?shù)母偁幮袨椤?/p>
四、藥品從業(yè)人員要自覺遵守職業(yè)道德，愛崗敬業(yè)，爭創(chuàng)一流服務(wù)，營造良好購藥環(huán)境，以誠心、愛心為消費(fèi)者服務(wù)，樹企業(yè)形象，創(chuàng)“放心藥店”。
五、嚴(yán)格遵照國家《廣告法》和《藥品管理法》的規(guī)定開展藥品宣傳，不做虛假廣告，不以任何形式誤導(dǎo)和欺騙消費(fèi)者。嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策、明碼標(biāo)價(jià)、童叟無欺。
六、對藥品經(jīng)營活動(dòng)中的非法行為要勇于舉報(bào)，對發(fā)現(xiàn)的藥品、醫(yī)療器械不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告，維護(hù)良好的藥品流通秩序，保證人民群眾的用藥安全、放心。
我們要以打造藥品誠信、安全、讓人民群眾放心為己任，積極參與到"放心藥店"活動(dòng)中來，以誠信立企業(yè)，以誠信促發(fā)展，更多的創(chuàng)造價(jià)值，更多的回報(bào)社會(huì)。讓我們攜起手來，從我做起，從現(xiàn)在做起，同時(shí)也希望與全區(qū)其他藥品經(jīng)營企業(yè)，攜手加強(qiáng)企業(yè)文明誠信倡導(dǎo)力度，為構(gòu)建和諧誠信蕭山做出新的貢獻(xiàn)！。
杭州蕭山同春堂醫(yī)藥零售有限責(zé)任公司
20xx.04.26
藥店承諾書4
本單位承諾在簽約成為省本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)后，在省本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議存續(xù)期間，按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求傳送實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算影像信息，如未能按要求向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算影像信息，愿意解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并承擔(dān)因此引起的其他一切責(zé)任和后果。
申請單位法人 王文斌（簽章）20xx年12月2日
申請單位 福州市臺江區(qū)康樂大藥房閩侯第一分店
�。ê炚拢�20xx年12月2日
藥店承諾書5
為進(jìn)一步規(guī)范藥品經(jīng)營企業(yè)行為，增強(qiáng)企業(yè)的守法意識、質(zhì)量意識、責(zé)任意識、誠信意識和自律意識，確保企業(yè)所經(jīng)營產(chǎn)品的質(zhì)量安全，本企業(yè)承諾履行以下法定義務(wù)和責(zé)任：
一、堅(jiān)持公眾利益至上的.原則，商業(yè)利益服從于公眾利益，決不以降低藥械質(zhì)量甚至售假非法獲利，堅(jiān)決摒棄一切損害公眾健康的不良行為。
二、切實(shí)恪守“企業(yè)是第一責(zé)任人”責(zé)任，嚴(yán)格遵守《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，認(rèn)真履行藥械安全職責(zé)。
三、弘揚(yáng)誠信理念，堅(jiān)守誠信原則，創(chuàng)建誠信企業(yè)，營造誠信環(huán)境，堅(jiān)持誠信興業(yè)。
四、主動(dòng)接受并積極配合食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，自覺接受社會(huì)各界和廣大消費(fèi)者的監(jiān)督，不弄虛作假、規(guī)避監(jiān)管。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，把好藥品購進(jìn)關(guān)、驗(yàn)收關(guān)、儲存關(guān)、養(yǎng)護(hù)關(guān)、銷售關(guān)。不降低GSP認(rèn)證時(shí)已達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)；不超經(jīng)營范圍、超經(jīng)營方式經(jīng)營；不以任何形式出租或轉(zhuǎn)讓柜臺；不從非法渠道購進(jìn)藥品、醫(yī)療器械和其他產(chǎn)品；不發(fā)布虛假藥械廣告和不為發(fā)布虛假廣告提供便利條件；不將非藥品以藥品名義向消費(fèi)者介紹和推薦，不誤導(dǎo)和欺騙消費(fèi)者；不經(jīng)營假劣藥械，不經(jīng)營仿藥產(chǎn)品。
六、嚴(yán)格執(zhí)行處方藥與非處方藥的分類管理規(guī)定。不經(jīng)營國家明令禁止銷售的9大類藥品；不違規(guī)銷售處方藥，嚴(yán)格執(zhí)行必須憑處方銷售11大類藥品的規(guī)定，認(rèn)真做好有關(guān)處方藥銷售登記工作。
七、企業(yè)與所聘用的質(zhì)量負(fù)責(zé)人、駐店藥師建立合法的勞動(dòng)關(guān)系。營業(yè)時(shí)間
內(nèi)保證駐店藥師在崗履職。
八、如發(fā)生違法違規(guī)行為，依法承擔(dān)法律責(zé)任及由此造成的一切后果。 責(zé)任人（法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)簽字）： 年 月 日
說明：此承諾一式兩份，藥監(jiān)和企業(yè)各執(zhí)一份。
有無違反《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的聲明
�。ǚㄈ似髽I(yè)填寫）
有無違反《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的聲明（非法人樣式）
藥店承諾書6
致 xxx藥店領(lǐng)導(dǎo)：
我在近三年的工作中，無違法、違規(guī)的`不良記錄，未因申請個(gè)人事情而違規(guī)或違約解除合同，沒有騙取中標(biāo)。在我工作期間沒有藥店處于被責(zé)令停業(yè)、或財(cái)產(chǎn)被接管或凍結(jié)、或被暫停參加投標(biāo)活動(dòng)的處罰階段。
特此承諾。
承諾人（簽名）：
日期： 年 月
藥店承諾書7
值此新的《食品安全法》即將實(shí)施之際，我們所有參加20xx年中國石龍食品藥品安全與法治研討會(huì)的食品藥品企業(yè)著重承諾：
一、誠信經(jīng)營。
每一位食品藥品從業(yè)人員都要牢記“誠信為本、操守為重”的做人處世原則，堅(jiān)持“人無信不立，商無信不通，國無信不穩(wěn)”的經(jīng)營理念，在食品藥品生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中誠實(shí)守信、腳踏實(shí)地，決不做以假充真、以次充好、虛假宣傳、誘騙消費(fèi)等違背誠信、喪失道德的事情。
二、守法經(jīng)營。
每一家食品藥品企業(yè)都要遵守《食品安全法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)，在其允許的范圍內(nèi)開展生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，決不做違法違規(guī)的行為;我們要嚴(yán)格按照國家頒布的'食品安全標(biāo)準(zhǔn)、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的食品藥品質(zhì)量管理規(guī)范來生產(chǎn)經(jīng)營食品藥品，嚴(yán)格保證質(zhì)量與安全。
三、承擔(dān)主體責(zé)任。
我們堅(jiān)守質(zhì)量是生產(chǎn)經(jīng)營出來的理念，積極承擔(dān)食品藥品安全主體責(zé)任。我們要將主體責(zé)任意識貫輸給企業(yè)每一位員工，將主體責(zé)任要求貫穿到生產(chǎn)經(jīng)營鏈條上的每一個(gè)環(huán)節(jié)，確保食品藥品安全主體責(zé)任得到有效落實(shí)。
承諾人：xxx
xxxx年xx月xx日
藥店承諾書8
××市食品藥品監(jiān)督管理局：
本人現(xiàn)已知悉國家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于基本藥物進(jìn)行全品種電子監(jiān)管工作的通知》（國食藥監(jiān)辦[20xx]194號）的`有關(guān)要求：
一、凡生產(chǎn)基本藥物品種的中標(biāo)企業(yè)，應(yīng)在20xx年3月31日前加入藥品電子監(jiān)管網(wǎng)，基本藥物品種出廠前，生產(chǎn)企業(yè)必須按規(guī)定在上市產(chǎn)品上加�。ㄙN）統(tǒng)一標(biāo)識的藥品電子監(jiān)管碼，并通過監(jiān)管網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和報(bào)送。
二、20xx年4月1日起，對列入基本藥物目錄的品種，未入網(wǎng)及未使用藥品監(jiān)管碼統(tǒng)一標(biāo)識的，一律不得參與基本藥物招標(biāo)采購。
本人鄭重承諾暫不生產(chǎn)基本藥物（或不參加基本藥物集中招標(biāo)采購）。生產(chǎn)前（或參加集中招標(biāo)采購前）將完成處方工藝核查及基本藥物電子監(jiān)管等相關(guān)的一切工作，保證基本藥物的生產(chǎn)質(zhì)量和通過藥品電子監(jiān)管網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和報(bào)送工作。自愿接受各級藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督檢查。
承諾人（企業(yè)法人代表簽名）：
（公章）
年 月 日
此承諾書一式三份。抄送省局一份，市（地）局和承諾企業(yè)各執(zhí)一份。
藥店承諾書9
本單位承諾所提交的省本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店簽約申請相關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)一切責(zé)任、后果。
申請單位法人王文斌（簽章）20xx年12月2日
申請單位福州市臺江區(qū)康樂大藥房閩侯第一分店
�。ê炚拢�
20xx年12月2日
藥店承諾書10
藥品安全關(guān)系到公眾身體健康，關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定。為了全面構(gòu)建誠信體系，確保公眾用藥安全，樹立藥品經(jīng)營企業(yè)良好形象，特承諾如下：
一、落實(shí)質(zhì)量責(zé)任。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》等一系列國家有關(guān)藥品法律、法規(guī)，切實(shí)履行藥品安全第一責(zé)任人義務(wù)，進(jìn)一步建立和完善藥品質(zhì)量安全保證體系，以對公眾健康負(fù)責(zé)的態(tài)度，加強(qiáng)日常質(zhì)量管理，確保藥品安全。
二、嚴(yán)格行為自律。絕不銷售不合格藥用膠囊及其他藥用輔料；對所銷售的'藥品及藥用空心膠囊必須經(jīng)藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格后方可銷售。
三、強(qiáng)化安全管理。進(jìn)一步建立健全藥品安全保障機(jī)制，全面落實(shí)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范，努力提高規(guī)范化經(jīng)營水平，加大藥品不良反應(yīng)檢測報(bào)告力度，消除藥品安全隱患，杜絕藥品安全事故。
四、堅(jiān)持誠信守法。以誠信為根本，牢固樹立誠信意識，重合同、守信用，不做虛假宣傳，藥械廣告合理、合法、合規(guī)。增強(qiáng)法制觀念，自覺依法經(jīng)營，取信于社會(huì)。
五、自覺接受監(jiān)管。積極配合食品藥品監(jiān)管部門依法實(shí)施的藥品安全日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測的應(yīng)急處置等工作，自覺接受新聞媒體、社會(huì)各界的監(jiān)督。努力提高服務(wù)水平，為武寧醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。
六、廣泛開展宣傳。積極參與藥品安全科普知識的宣傳和大講堂
活動(dòng)，努力提高全員質(zhì)量安全意識，認(rèn)真貫徹“銷售合格產(chǎn)品光榮，銷售偽劣產(chǎn)品可恥”的理念，提供科學(xué)消費(fèi)信息，倡導(dǎo)合理用藥健康生活行為，維護(hù)藥品經(jīng)營者和消費(fèi)者的合法權(quán)益。
承諾企業(yè)（蓋章）：
承諾人（簽字）：
年 月 日
藥店承諾書11
疾病威脅著人類的生命，藥品關(guān)系著人民的健康。最近齊齊哈爾第二制藥有限公司假藥致人死亡的嚴(yán)重事件，給從事藥品生產(chǎn)、售出的各單位敲響了警鐘。xxxxxxxx作為黑河地區(qū)第一家通過GSP認(rèn)證的藥品批發(fā)企業(yè)，連日來組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)了《藥品管理法》《藥品經(jīng)營管理規(guī)范》《反不正當(dāng)競爭法》等相關(guān)法律、法規(guī)，決心做到守法經(jīng)營、誠信為民。在此，xxxxx與各分店共同做出承諾：
作為藥品經(jīng)營的.從業(yè)人員，我們要在保障消費(fèi)者用藥安全、保障藥品市場供應(yīng)等方面做到：
一、嚴(yán)格遵守國家相關(guān)藥品管理政策和法規(guī)，依法經(jīng)營，確保藥品市場的穩(wěn)定發(fā)展；
二、積極推進(jìn)藥品分類管理，認(rèn)真執(zhí)行處方藥與非處方藥分類管理的規(guī)定，更新觀念，做好對消費(fèi)者的宣傳工作，使企業(yè)經(jīng)營穩(wěn)步開展；
三、做好藥品采購供應(yīng)工作，積極組織貨源，豐富藥品品種，穩(wěn)定藥品價(jià)格，滿足市場供應(yīng)；
四、嚴(yán)格控制進(jìn)貨渠道，防止假、劣藥品進(jìn)入醫(yī)院和藥店，確保藥品質(zhì)量；
五、恪守職業(yè)道德，堅(jiān)持誠信為本，加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范經(jīng)營行為，提高服務(wù)水平；
六、開展社區(qū)自我藥療和安全用藥健康講座，普及百姓合理用藥知識，指導(dǎo)顧客正確用藥。
七、營造公平、公正、公開的市場競爭環(huán)境，堅(jiān)決反對和抵制各種形式的商業(yè)賄賂行為。
承諾人（簽字）：
年 月 日
藥店承諾書12
為營造統(tǒng)一開放、公平競爭、規(guī)范有序的市場環(huán)境，保障人體用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益，樹立藥店誠信守法經(jīng)營形象。本藥店作出以下誠信承諾：
一、 承諾嚴(yán)格依照國家有關(guān)法律、法規(guī)依法經(jīng)營，保證經(jīng)營合法、安全、有效的藥品，堅(jiān)持誠信經(jīng)營，不經(jīng)營假劣藥等法律法規(guī)和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定的違法違規(guī)行為，不誤導(dǎo)群眾，自覺接受食藥監(jiān)局、新聞輿論和社會(huì)公眾的監(jiān)督。
二、承諾藥店嚴(yán)禁銷售的藥品和必須憑處方銷售的處方藥沒處方一律不銷售。銷售處方藥時(shí)，將處方留存?zhèn)洳�，原處方不能留存的，以電子照片、�?fù)印等形式留存，同時(shí)留存患者的.聯(lián)系電話。
三、承諾對應(yīng)當(dāng)?shù)怯涗N售（俗稱“雙軌制”處方藥）的處方藥進(jìn)行登記銷售。藥店銷售人員在充分了解顧客既往用藥情況的基礎(chǔ)上，做好詳細(xì)記錄后方可銷售。
四、承諾未經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師（含電子遠(yuǎn)程審方）審核不得銷售處方藥。執(zhí)業(yè)藥師不在崗或遠(yuǎn)程審方設(shè)備損壞時(shí)，掛牌告知，并停止銷售處方藥和甲類非處方藥。
五、承諾下列兩種情形限量銷售處方藥并做好登記：一是對需要長期使用固定藥物控制和治療的慢性疾病用藥，患者可憑病歷本中的用藥醫(yī)囑量購買，并留存病歷首頁、病情診治和醫(yī)囑用藥頁復(fù)印件。該類處方藥不含國家有特別規(guī)定無處方嚴(yán)禁銷售的醫(yī)療用毒性藥品、第二類精X藥品、含特殊藥品的復(fù)方制劑等；二是對急癥、急救、緊急處理用藥，只限量銷售2次劑量的處方藥。以上情形銷售處方藥須經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核，并填寫 “處方藥銷售登記表”，完整登記銷售處方藥的具體品種名稱、批號、數(shù)量、時(shí)間以及患者姓名、身份證號碼、電話號碼等信息。
以上承諾本藥店如有違反，自愿接受各級食品藥品監(jiān)督管理局最嚴(yán)厲的處罰:第一次違法違規(guī)銷售處方藥，接受警告、責(zé)令改正并頂格處罰1000元罰款；第二次違法違規(guī)銷售處方藥接受停業(yè)3至7天整頓，并頂格處罰20000元罰款；第三次違法違規(guī)銷售處方藥，按情節(jié)嚴(yán)重論處，吊銷本店《藥品經(jīng)營許可證》。
承諾企業(yè)（蓋章）：
負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）：
20xx年 月 日
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