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傷害調(diào)查報(bào)告
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，報(bào)告與我們的生活緊密相連，我們?cè)趯憟?bào)告的時(shí)候要注意邏輯的合理性。為了讓您不再為寫報(bào)告頭疼，下面是小編整理的傷害調(diào)查報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
傷害調(diào)查報(bào)告1
一、事故發(fā)生時(shí)間：
xx年x月x日上午8點(diǎn)20分左右
二、事故發(fā)生地點(diǎn)：
東北礦段410水平北頭掘進(jìn)面
三、事故類別：
重傷
四、傷害人及傷害情況：
傷害人： ，男、1983年8月4日出生，恒華公司出渣工。傷害部位：急性一氧化碳中毒。
五、事故經(jīng)過：
xx年x月x日上午早班，出渣工、兩人于7點(diǎn)20分到達(dá)413水平風(fēng)機(jī)開關(guān)處，對(duì)410水平北頭掘進(jìn)通風(fēng)作業(yè)后，于8點(diǎn)20分左右再進(jìn)入410水平北頭掘進(jìn)面，同時(shí)對(duì)前班卸下的一節(jié)風(fēng)筒布進(jìn)行對(duì)接和噴水，和發(fā)現(xiàn)空氣不好中毒后，兩人跑至410水平北頭架棚處，無法走動(dòng)，躺在巷道內(nèi)，繼續(xù)往外跑，此時(shí)管理人員準(zhǔn)備進(jìn)入工作面時(shí)發(fā)現(xiàn)，將其二人搶救至410水平掘進(jìn)口處，后送大田民生醫(yī)院救治，醫(yī)生診斷為：一氧化碳中毒、前列腺輕度增生;
六、事故原因及責(zé)任分析：
造成該起事故由于410水平北頭掘進(jìn)面彎道過多，形成四方形、且距離較遠(yuǎn)，通風(fēng)效果差，空氣不流暢，死角過多，導(dǎo)致事故發(fā)生。
七、防范和整改建議：
公司應(yīng)改進(jìn)作業(yè)面通風(fēng)布局，410水平北頭掘進(jìn)面彎道過多，改為直道巷道，安裝通風(fēng)局扇。
x有限公司
xx年x月x7日
傷害調(diào)查報(bào)告2
一、事故相關(guān)單位基本情況
(一)保潔項(xiàng)目發(fā)包單位概況
1、單位概況:
湖南吉利汽車部件有限公司(以下簡(jiǎn)稱湖南吉利公司)成立于20xx年4月，位于湖南省湘潭九華經(jīng)開區(qū)，法定代表人兼總經(jīng)理劉向陽，注冊(cè)資本8850萬美元;經(jīng)營(yíng)范圍：汽車關(guān)鍵零部件的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售等。公司下設(shè)總經(jīng)理辦公室、財(cái)務(wù)中心、生產(chǎn)物流部、技術(shù)部、安技環(huán)保辦等部門及焊裝廠、涂裝廠等4個(gè)分廠，其中安技環(huán)保辦主任劉咸雄，涂裝廠廠長(zhǎng)周軍。
涂裝廠設(shè)有技質(zhì)科、生產(chǎn)科和噴涂班、精飾班、打磨班等7個(gè)班組，生產(chǎn)科科長(zhǎng)王偉負(fù)責(zé)本廠生產(chǎn)組織、安全環(huán)保等工作，生產(chǎn)科專職安全員鄧燁負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)管班組安全管理、現(xiàn)場(chǎng)安全檢查等工作。
2、保潔項(xiàng)目合同簽訂情況：經(jīng)調(diào)查，20xx年4月28日和5月5日，湖南吉利公司(甲方)與湖北端華環(huán)境科技有限公司(乙方，以下簡(jiǎn)稱湖北端華公司)分別簽訂《涂裝車間20xx年度常規(guī)保潔項(xiàng)目承攬合同》及《安全管理協(xié)議》，將涂裝車間常規(guī)保潔服務(wù)項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱保潔項(xiàng)目)發(fā)包給乙方承攬，合同總金額為195萬元，合同周期為12個(gè)月;《安全管理協(xié)議》約定了甲乙雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，甲方職責(zé)第1條:負(fù)責(zé)對(duì)乙方作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)、消防等工作的統(tǒng)一監(jiān)管與協(xié)調(diào)，第3條:甲方有權(quán)對(duì)乙方作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行不定期的安全監(jiān)查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的不安全因素要求乙方進(jìn)行限期整改等。
(二)保潔項(xiàng)目承攬單位基本情況
1、單位概況：湖北端華公司成立于20xx年1月，位于十堰市紅衛(wèi)街辦王灣社區(qū)，系有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊(cè)資本1500萬元;法定代表人王文明，總經(jīng)理張榮新。公司經(jīng)營(yíng)范圍：涂裝設(shè)備、輸送設(shè)備、環(huán)保設(shè)備等設(shè)計(jì)、制造、安裝、銷售，清潔服務(wù)等。公司下設(shè)市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部、人力資源部等6個(gè)部門及項(xiàng)目部，現(xiàn)有員工150余人。
2、安全生產(chǎn)管理情況
經(jīng)調(diào)查，湖北端華公司編制了《安全事故處理、獎(jiǎng)懲制度》、《項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理手冊(cè)》和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(001-010)》，規(guī)范安全管理;公司與項(xiàng)目部簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確各項(xiàng)目部經(jīng)理為項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;但該公司沒有設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，沒有對(duì)公司總經(jīng)理、項(xiàng)目部行政助理、領(lǐng)班及副領(lǐng)班等崗位建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度�！俄�(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理手冊(cè)》第條(涂裝車間一般安全制度)：生產(chǎn)進(jìn)行時(shí)，在車間內(nèi)須沿人行通道行走，禁止進(jìn)入移行機(jī)和升降機(jī)區(qū)域;第條(涂裝車間區(qū)域、設(shè)備和人身安全制度)規(guī)定：?jiǎn)T工在非生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)入設(shè)備運(yùn)行區(qū)(特別是流水線區(qū)域)工作之前，必須由領(lǐng)班級(jí)以上管理人員負(fù)責(zé)安全鎖定等;《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》規(guī)定：在升降機(jī)、移行機(jī)、輥床工位清理作業(yè)時(shí)，作業(yè)前確認(rèn)升降機(jī)、移行機(jī)是否在運(yùn)行，嚴(yán)禁在運(yùn)行時(shí)進(jìn)行清理等。
3、湘潭保潔項(xiàng)目安全管理情況
經(jīng)調(diào)查，簽訂保潔項(xiàng)目承攬合同后，湖北端華公司成立了吉利汽車湘潭項(xiàng)目部，設(shè)有項(xiàng)目經(jīng)理劉超良、行政助理傅艷飛等3名項(xiàng)目管理人員和3個(gè)保潔班組(白班20人、中班6人和晚班15人)，其中白、中班領(lǐng)班譚菊，中班副領(lǐng)班王良付;20xx年5月1日，項(xiàng)目部對(duì)新員工進(jìn)行了一天的上崗前教育培訓(xùn)(上午3課時(shí)的課堂教育，下午2課時(shí)的保潔現(xiàn)場(chǎng)崗位培訓(xùn))，然后每周再進(jìn)行1課時(shí)集中教育培訓(xùn)，白班、晚班每天上班前由領(lǐng)班組織約10分鐘的安全講話(中班與白班一起)，但項(xiàng)目部沒有余文湘(9月份新進(jìn)員工)簽字的`上崗前教育培訓(xùn)記錄，余文湘沒有按照要求參加教育培訓(xùn)考核;項(xiàng)目部10-12月份的安全話題記錄中沒有關(guān)于升降機(jī)安全保潔的內(nèi)容，項(xiàng)目部也沒有落實(shí)《項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理手冊(cè)》第條(即生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定)的要求，沒有對(duì)中班作業(yè)的安全檢查和查處違章等記錄。
二、事故班組工作崗位情況
經(jīng)調(diào)查，湖北端華公司湘潭保潔班組中班每天工作時(shí)間一般為22:00-次日6:00，主要工作是擦拭、清掃涂裝車間室內(nèi)地面，更換設(shè)備過濾袋及清洗槽體等，班組成員工作區(qū)域固定，副領(lǐng)班王良付負(fù)責(zé)更換涂裝車間前處理過濾袋、鏟膠等保潔工作和班組管理工作，余文湘負(fù)責(zé)涂裝車間打磨線、割灰線和每周日對(duì)車間旋轉(zhuǎn)機(jī)、平移機(jī)和升降機(jī)不工作時(shí)的保潔工作。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援過程
20xx年12月13日22時(shí)左右，湖北端華公司湘潭保潔班組中班副領(lǐng)班王良付和李利群、余文湘等5人開始進(jìn)入涂裝車間上班，王良付巡查了本班組所有工位后，便去自己的工位做事;14日0時(shí)35分左右，余文湘在6號(hào)升降機(jī)防護(hù)網(wǎng)4、5米外的打磨班區(qū)域清掃衛(wèi)生;0時(shí)50分左右，涂裝廠pvc細(xì)密封補(bǔ)膠泡員工賈智發(fā)現(xiàn)6號(hào)升降機(jī)上沒有小車車身下來，便去查看，發(fā)現(xiàn)保潔員余文湘呈彎腰狀被擠壓在升降機(jī)配重塊和底部橫梁之間，旁邊地上有一把掃帚，升降機(jī)卡住不動(dòng)了;賈智馬上通知生產(chǎn)線停升降機(jī)，這時(shí)涂裝自由崗龔偉也查看到事故情況，馬上用對(duì)講機(jī)通知廠機(jī)修員、安全員等人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，升起配重塊，將保潔員救出，龔偉同時(shí)撥打120電話，并告訴保潔副領(lǐng)班王良付出事故了，安全員鄧燁打電話向公司安環(huán)辦主任劉咸雄等報(bào)告了事故情況;涂裝廠生產(chǎn)科科長(zhǎng)王偉等人聽到呼喊，馬上從辦公室趕到6號(hào)升降機(jī)區(qū)域;1時(shí)5分左右，湖北端華公司湘潭項(xiàng)目經(jīng)理劉超良、涂裝廠廠長(zhǎng)周軍和公司安環(huán)辦主任劉咸雄等先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，1時(shí)15分左右，湘潭市中心醫(yī)院120救護(hù)車趕到，1時(shí)55分左右，急救醫(yī)生確認(rèn)余文湘搶救無效死亡。
湖南吉利公司向九華經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局報(bào)告事故情況，湘潭市安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，立即派人于9時(shí)50分左右趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查。
(二)善后處理情況
12月14日，湖北端華公司對(duì)死者的事故賠償金103余萬元已賠付到位，事故善后處理工作結(jié)束。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于湖南吉利公司涂裝車間打磨班工作區(qū)域內(nèi)6號(hào)升降機(jī)處，升降機(jī)上升時(shí)長(zhǎng)約18秒，下降時(shí)長(zhǎng)約20秒，輥床輸送時(shí)長(zhǎng)約15秒;升降機(jī)配重下降到最低位置時(shí)，其底部低于升降機(jī)底部橫梁約50mm;配重塊重約600kg(略重于噴涂前車身重量)。該升降機(jī)四周地面上設(shè)有防護(hù)圍欄，東面的防護(hù)欄上懸掛有禁止靠近、當(dāng)心落物兩塊安全警示標(biāo)志，南面的防護(hù)圍欄上沒有安全警示標(biāo)志。
五、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
違章作業(yè)。余文湘違反本公司《項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理手冊(cè)》第條(涂裝車間一般安全制度)和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》的規(guī)定，在涂裝車間升降機(jī)運(yùn)行時(shí)，進(jìn)入升降機(jī)區(qū)域，進(jìn)行保潔，不慎被擠壓在升降機(jī)配重塊和機(jī)架底部橫梁之間，當(dāng)場(chǎng)死亡。
(二)間接原因
1、安全管理不到位。
一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，湖北端華公司湘潭項(xiàng)目部中班無安全管理人員巡查，沒人及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)班作業(yè)人員違章進(jìn)入升降機(jī)區(qū)域作業(yè)的行為;
二是湖北端華公司沒有設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，督促其湘潭項(xiàng)目部安全檢查和查處違章作業(yè)行為等不到位;
三是湖南吉利公司及其涂裝廠對(duì)升降機(jī)區(qū)域安全警示標(biāo)志設(shè)置數(shù)量不足，對(duì)湖北端華公司保潔作業(yè)安全監(jiān)管不到位。
2、安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。
一是湖北端華公司主要負(fù)責(zé)人沒有對(duì)公司總經(jīng)理、項(xiàng)目部行政助理、領(lǐng)班及副領(lǐng)班等崗位建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度;
二是湖北端華公司湘潭項(xiàng)目部管理人員沒有落實(shí)生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定等要求，該項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)保潔項(xiàng)目安全管理職責(zé)落實(shí)不到位。
3、安全教育培訓(xùn)不到位。湖北端華公司督促其湘潭項(xiàng)目部對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員缺乏必要的安全知識(shí)，自我保護(hù)能力不夠。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)建議不予追究責(zé)任的人員
余文湘，女，湖北端華公司湘潭項(xiàng)目部中班保潔員，事故當(dāng)天，違反本公司《項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理手冊(cè)》第條和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》規(guī)定，在涂裝車間升降機(jī)運(yùn)行時(shí)，進(jìn)入升降機(jī)區(qū)域進(jìn)行保潔，不慎被擠壓在升降機(jī)配重塊和機(jī)架底部橫梁之間，當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
(二)建議追究責(zé)任的人員
1、王良付，男，湖北端華公司湘潭項(xiàng)目部中班副領(lǐng)班，負(fù)責(zé)中班工作安排和現(xiàn)場(chǎng)管理。事故當(dāng)天，王良付對(duì)本班人員現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
2、譚菊，女，湖北端華公司湘潭項(xiàng)目部白、中班領(lǐng)班，負(fù)責(zé)班組全面工作。譚菊對(duì)班組人員安全教育不到位，沒有落實(shí)涂裝生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定等要求，查處違章作業(yè)行為不到位，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
3、傅艷飛，女，湖北端華公司湘潭項(xiàng)目部行政助理，負(fù)責(zé)招聘、物料采購(gòu)和員工安全培訓(xùn)等工作。傅艷飛沒有組織、落實(shí)好項(xiàng)目部員工安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
4、劉超良，男，湖北端華公司湘潭項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面工作。劉超良沒有抓好項(xiàng)目部人員安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)中班沒有安排安全管理人員巡查，查處違章作業(yè)行為不到位，安全職責(zé)履行不到位，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
(三)相關(guān)行政處罰建議
1、湖北端華公司對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，查處違章作業(yè)行為不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十二條的有關(guān)規(guī)定，是事故發(fā)生的責(zé)任單位，建議由湘潭市安監(jiān)局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2、張榮新，男，湖北端華公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。張榮新沒有對(duì)總經(jīng)理、湘潭項(xiàng)目部行政助理、領(lǐng)班及副領(lǐng)班等崗位建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有組織編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(二)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湘潭市安監(jiān)局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款。
湖北端華公司在收到湘潭市人民政府批復(fù)后，一個(gè)月內(nèi)將事故責(zé)任追究的落實(shí)情況書面報(bào)告湘潭市人民政府辦公室，并抄送湘潭市安委辦。
七、事故防范措施建議
1、強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理。湖北端華公司要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故;要按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)安全檢查和隱患排查工作，及時(shí)查處違章作業(yè)行為等，確保生產(chǎn)安全。
2、強(qiáng)化落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。湖北端華公司要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促公司及項(xiàng)目部各部門、各崗位層層落實(shí)安全責(zé)任;公司主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行安全生產(chǎn)職責(zé)，編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度，嚴(yán)格安全管理工作。
3、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。湖北端華公司要強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，開展針對(duì)性的安全教育，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)和辨識(shí)職業(yè)危害能力，不斷提高從業(yè)人員的自主保安能力。
4、強(qiáng)化落實(shí)外包項(xiàng)目的監(jiān)管責(zé)任。湖南吉利公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)發(fā)包方的安全責(zé)任，按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)生產(chǎn)區(qū)域的安全警示標(biāo)志管理;進(jìn)一步加大對(duì)外包單位的安全監(jiān)管力度，督促外包單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保外包項(xiàng)目生產(chǎn)安全。
傷害調(diào)查報(bào)告3
20xx年8月21日，航城街道深圳機(jī)場(chǎng)碼頭貨運(yùn)區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，機(jī)場(chǎng)公安分局、市交通運(yùn)輸局寶安管理局、寶安市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員參與，組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委派人參加，展開事故調(diào)查處理工作�，F(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況
(一)事故發(fā)生單位概況
深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱龍海物流公司)，該公司成立于20xx年12月11日，法代表人:林錦濤，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300326702248J，公司類型:有限責(zé)任公司，住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號(hào)A棟201室，公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭倉(cāng)儲(chǔ)、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況
深圳市機(jī)場(chǎng)港務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司)，該公司成立于1991年12月23日，法代表人:王威，公司總經(jīng)理:曾慶藝，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403001922041467，公司類型:有限責(zé)任公司，住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機(jī)場(chǎng)南路機(jī)場(chǎng)碼頭候船樓三層，公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭管理等(客運(yùn)、貨運(yùn)、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況
1.20xx年6月20日，機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司通過招投標(biāo)方式引進(jìn)龍海物流公司，由龍海物流公司包干深圳機(jī)場(chǎng)碼頭建材、木材類堆場(chǎng)堆存業(yè)務(wù)，雙方簽有《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》，協(xié)議包干使用范圍包括:堆場(chǎng)20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個(gè)、臨時(shí)兩層辦公場(chǎng)地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機(jī)一臺(tái)及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車兩臺(tái)。
2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為MQ型港口門座式起重機(jī)，20xx年1月5日制造，設(shè)備編號(hào):47104403002010000471，設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運(yùn)行速度25m/min，設(shè)備登記單位為深圳市機(jī)場(chǎng)(集團(tuán))有限公司，該設(shè)備使用地點(diǎn)為深圳市機(jī)場(chǎng)碼頭，目前按照《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年8月21日8時(shí)許，龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機(jī)司機(jī))來到深圳機(jī)場(chǎng)碼頭貨運(yùn)區(qū)1號(hào)碼頭泊位進(jìn)行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè)，他們當(dāng)天工作內(nèi)容是要將貨船內(nèi)的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負(fù)責(zé)駕駛門座式起重機(jī)，韋海勇負(fù)責(zé)信號(hào)指揮，林炳軍、賀蘇堂在船艙內(nèi)負(fù)責(zé)掛吊鉤(將起重機(jī)吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi))。8時(shí)40分許，船艙內(nèi)的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi)后，韋海勇向陳軍打手勢(shì)示意可以起吊，陳軍將鋼卷(以下簡(jiǎn)稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分后，因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷，導(dǎo)致涉事鋼卷發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂，將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間，導(dǎo)致其胸部受傷。
經(jīng)查:
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm，重量21070kg。
2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院提供的《門座式起重機(jī)定期檢驗(yàn)報(bào)告》、《寶安機(jī)場(chǎng)碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機(jī)檢驗(yàn)結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機(jī)未見損壞。
3.事發(fā)時(shí)涉事工人的工作區(qū)域位于起重機(jī)吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時(shí)賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角，發(fā)生事故時(shí)賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米)，背后與右側(cè)緊貼艙壁，左側(cè)緊鄰另一鋼卷，當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動(dòng)撞向賀蘇堂時(shí)，因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證(項(xiàng)目代號(hào)Q3)，不具備涉事吊裝作業(yè)信號(hào)指揮知識(shí)及技能。
6.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍(具備門座式起重機(jī)司機(jī)證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動(dòng)狀況，但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷，不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程-第1部分:總則》(GB6067.1-20xx)第17.1條“起重機(jī)械安全操作一般要求如下:d)司機(jī)應(yīng)對(duì)自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無論何時(shí)，當(dāng)懷疑有不安全情況時(shí)，司機(jī)在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對(duì)事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理;事發(fā)時(shí)死者是第二天上班，公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全，沒有培訓(xùn)記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，其員工龍雄仔未認(rèn)真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，陳軍立即將涉事卷鋼吊開，賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張?jiān)祈w趕到后立即報(bào)了120和110，約過了20分鐘，120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救，后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒<法病>字[20xx]08003號(hào))證明賀蘇堂的死亡原因?yàn)?符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴(yán)重變形，心肺挫傷導(dǎo)致死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂，男，49歲，山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣117萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄，在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米)，導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動(dòng)的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷，因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷，導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動(dòng)，擺動(dòng)的'鋼卷撞向賀蘇堂，將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間，導(dǎo)致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗，明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷，導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因
1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。
2.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，公司員工未認(rèn)真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、公司及其負(fù)責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見。
(一)事故責(zé)任單位
1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司員工未認(rèn)真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
(二)事故責(zé)任人
1.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗，明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷，導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
3.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷，導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
4.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄，在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置，導(dǎo)致被擺動(dòng)的鋼卷撞傷死亡，其行為違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免予追究其責(zé)任。
6.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司員工龍雄仔對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未認(rèn)真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
六、防范和整改措施
(一)龍海物流公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，防止類似事故再次發(fā)生，并做到如下要求:
1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，并及時(shí)進(jìn)行演練。
2.召開事故警示教育會(huì)，加強(qiáng)對(duì)員工安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能，嚴(yán)格督促員工認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。
4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，嚴(yán)格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求:
1.加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理，嚴(yán)格審查承包人資質(zhì)，不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。
2.加強(qiáng)對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)施工單位管理，督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
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